Диагностика стабильной стенокардии напряжения

41

Стабильная стенокардия напряжения обусловлена сужением коронарных артерий, поэтому порог возникновения боли у больных не изменяется в течение продолжительного времени. Боль возникает при одном и том же объеме выполненной работы или другой нагрузки.

Стенокардия – это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Стабильная стенокардия напряжения (ССН) обусловлена сужением коронарных артерий (КА), поэтому порог возникновения боли у больных не изменяется в течение достаточно продолжительного времени. Боль возникает при одном и том же, характерном для данного больного, объеме выполненной работы или величине какой-либо другой нагрузки, вызывающей боль.

ССН относится к числу наиболее распространенных клинических форм ишемической болезни сердца (ИБС) и имеет большое социальное значение.

ИБС – это заболевание миокарда, обусловленное острым или хроническим несоответствием потребности миокарда в кислороде и коронарного кровоснабжения сердечной мышцы, которое выражается в развитии в миокарде участков ишемии, ишемического повреждения, некрозов и рубцовых полей.

В России более 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют ССН. В общей структуре смертности на долю ИБС приходится 56,5%. Смертность больных ССН составляет 2% в год, у 3–4% больных ежегодно возникает инфаркт миокарда (ИМ). Больные ССН умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем лица без этого заболевания.

В этой связи очень важна роль фельдшера в оказании своевременной доврачебной медицинской помощи, от его организованной работы во многом зависит прогноз больных ССН.

Этиология и патогенез

К факторам, повышающим потребность миокарда в кислороде, относятся: увеличение ЧСС, повышение сократимости сердечной мышцы, повышение постнагрузки и систолического давления в левом желудочке сердца (ЛЖ) при повышении уровня АД, увеличение массы миокарда ЛЖ. ССН провоцируется физической нагрузкой и другими факторами, повышающими потребность миокарда в кислороде: эмоциональным напряжением, стрессом, повышением АД, увеличением венозного притока к сердцу, сердечной недостаточностью, тахикардией любого генеза.

В основе болевого синдрома при ССН лежит возникновение преходящей кратковременной ишемии миокарда, вызванной абсолютным или относительным уменьшением коронарного кровообращения и (или) увеличением потребности миокарда в кислороде. Между степенью ишемии миокарда и интенсивностью боли нет прямой зависимости. На ее восприятие существенное влияние оказывают состояние рецепторного аппарата, индивидуальный порог болевой чувствительности и уровень эндогенных опиоидов в момент возникновения ишемии.

Классификация ССН

Классификация ССН Канадской ассоциации кардиологов (1976) представлена в табл. 1.

Таблица 1

Классификация ССН

Функциональный класс

Условия возникновения ССН

I

Приступы стенокардии возникают редко, только при необычных для данного пациента физических и психоэмоциональных нагрузках. Обычная физическая активность не ограничена

II

Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту более 500 м, подъеме по лестнице на 2–3 пролета этажей. Вероятность приступа увеличивается в холодную и ветреную погоду, при эмоциональном возбуждении, после еды и в первые часы после пробуждения. Обычная физическая активность ограничена незначительно

III

Боли появляются при медленной ходьбе по ровному месту в пределах 100–300 м, подъеме на один этаж. Обычная физическая активность значительно ограничена

IV

Приступы возникают при малейшей физической нагрузке. Больной не способен обслуживать себя в пределах квартиры. Характерны приступы стенокардии в покое, обычно в ночное время в положении больного лежа в постели

Клинические проявления

По данным Фремингемского исследования, примерно у 40% мужчин и у 56% женщин ИБС дебютирует ССН. В этих случаях стенокардия чаще начинается постепенно, ее интенсивность медленно нарастает.

Жалобы. Болевой синдром. Боль при стенокардии носит приступообразный характер, появляясь на фоне относительно благополучного состояния больного, что заставляет пациента сразу обратить на нее внимание, нередко вызывая выраженное беспокойство и страх. В типичных случаях боль локализуется за грудиной, обычно в области верхней и средней ее трети. Реже боль возникает в области верхушки сердца, слева от грудины во II–V межреберьях, под левой лопаткой или даже в левой руке, ключице или в левой половине нижней челюсти. Характер болевых ощущений обычно жгучий, сжимающий, давящий. Иногда больные описывают стенокардию как «чувство дискомфорта в грудной клетке». Боль нередко иррадиирует в левую руку, плечо, лопатку, ключицу, реже в нижнюю челюсть слева, в эпигастральную область (особенно при ишемии заднедиафрагмальной стенки ЛЖ) и еще реже – в правую часть грудины и правую руку (атипичная локализация боли).

Особенно часто отчетливая иррадиация боли наблюдается при тяжелых приступах стенокардии. У большинства пациентов (около 70%) боль возникает во время выполнения физической нагрузки (быстрая ходьба, бег, подъем по лестнице). В этих случаях повышаются ЧСС, сократимость миокарда, а также увеличивается объем циркулирующей крови (увеличение преднагрузки), что в условиях стенозирующего атеросклероза КА создает предпосылки для возникновения коронарной недостаточности.

ССН может провоцироваться любыми другими факторами, повышающими потребность миокарда в кислороде. Многие больные отмечают быстрое возникновение приступа при выходе на улицу в холодную ветреную погоду. В этих случаях воздействие холода также способствует рефлекторному спазму артерий, возрастанию постнагрузки. Приступы ССН могут провоцироваться также обильным приемом пищи, который сопровождается увеличением объема циркулирующей крови, вязкости крови.

В тяжелых случаях боль в сердце может возникать при переходе из вертикального в горизонтальное положение. В этих случаях увеличивается приток крови к сердцу, возрастает преднагрузка, что вызывает усиление работы сердца. При ССН продолжительность болевого приступа обычно не превышает 1–5 мин. Боль быстро проходит при прекращении действия провоцирующих факторов, повышающих потребность миокарда в кислороде.

Наиболее доказательным признаком является быстрый антиангинальный эффект нитроглицерина, который купирует боль в течение 1–2 мин. Сублингвальный прием одной таблетки или дозы спрея нитроглицерина сопровождается быстрой и значительной дилатацией периферических вен (кожи, скелетных мышц, органов брюшной полости и других сосудистых областей), депонированием крови и уменьшением ее притока к сердцу (уменьшение преднагрузки), что снижает работу сердца и потребность миокарда в кислороде. Важно отличать приступы стенокардии, обусловленные ИБС, от заболеваний, сопровождающихся болями в грудной клетке (табл. 2).

Таблица 2

Заболевания, сопровождающиеся болью в грудной клетке

Заболевание

Анамнез

Физикальные данные

Лабораторно-инструментальные данные

ССН

Факторы риска ИБС

Часто в норме. Во время приступа может появиться пресистолический III тон «галопа» и мягкий систолический шум на верхушке

ЭКГ в покое в норме. Во время приступа – «свежие» изменения на ЭКГ. Признаки преходящей ишемии миокарда во время нагрузочных тестов

Расслаивающая аневризма аорты

Артериальная гипертензия, факторы риска ИБС, заболевания соединительной ткани

Асимметрия или отсутствие пульса на руках. Шум аортальной регургитации при проксимальном расслоении аорты

Рентгенография грудной клетки (расширение аорты). Эхокардиография, аортография

Пищеводный рефлюкс, спазм пищевода

Преклонный возраст, курение и ожирение

Ожирение, часто норма

Эндоскопия, исследование моторики, рентгенография с барием

Разрыв пищевода

Рвота

Подкожная эмфизема

Рентгенография грудной клетки (воздух в средостении)

Панкреатит

Алкоголизм, болезни желчного пузыря

Пальпаторно определяется напряжение в левом подреберье, в эпигастрии

Повышенная активность амилазы, липазы. Лейкоцитоз

Язвенная болезнь

Возможно курение

Дискомфорт и боли в эпигастрии

Эндоскопия

Заболевания грудной стенки

Остеохондроз грудного отдела позвоночника, хронические боли в спине и шее

Болезненность при глубокой пальпации позвоночника, межреберьев или изменении положения тела

Рентгенография грудного отдела позвоночника

Перикардит

Часто «простудное» заболевание, молодой возраст

Шум трения перикарда, иногда лихорадка

Увеличение СОЭ, лейкоцитоз, CR-протеин

Herpes zoster

Преклонный возраст, иммунодефицит (может развиться в молодом возрасте)

Боль может предшествовать появлению типичной сыпи на 48–72 ч

Мазок по Цангу из элементов сыпи, четырехкратное возрастание титра антител (в острой стадии по сравнению со стадией выздоровления)

Для некоронарогенных кардиалгий наиболее характерны следующие признаки: продолжительность боли в области сердца обычно превышает 15–20 мин, иногда боль может длиться часами; боль обычно локализуется в области верхушки сердца или слева от грудины во II–V межреберье и редко иррадиирует в левую руку и лопатку; боли чаще не приступообразные, тупые давящие; отсутствует закономерная связь между возникновением боли и выполнением пациентом физической нагрузки; нитроглицерин не купирует боль и нередко только ухудшает общее состояние больного. Учет этих данных во многих случаях помогает провести дифференциальный диагноз между ССН и некоронарогенными заболеваниями сердца.

Анамнез заболевания. Наибольшее значение имеют указания на наличие у пациента факторов риска ИБС (гиперлипидемия, артериальная гипертензия, курение, ожирение, сахарный диабет), перенесенного в прошлом ИМ, признаков хронической сердечной недостаточности, а также отягощенной наследственности, которые во многом определяют тяжесть течения заболевания, его прогрессирование, число осложнений и летальность. У женщин важно оценить время наступления менопаузы и признаки климактерических расстройств.

Исследование сердечно-сосудистой системы. При осмотре, пальпации и перкуссии сердца у многих больных ИБС, особенно при сопутствующей артериальной гипертензии (АГ), выявляется смещение верхушечного толчка и левой границы сердца влево, обусловленное умеренным расширением полости ЛЖ. Аускультация сердца в межприступный период в большинстве случаев обнаруживает небольшое ослабление или приглушенность I тона, что объясняется уменьшением скорости сокращения ЛЖ.

Наличие акцента II тона во II межреберье справа от грудины часто выявляется у больных атеросклерозом грудной аорты даже на фоне нормального уровня АД. В этих случаях акцент II тона свидетельствует об уплотнении стенок аорты и створок аортального клапана, закономерно наблюдающемся при атеросклерозе. При исследовании периферических артерий может обнаруживаться их извитость и уплотнение. Уровень АД нередко повышен, хотя в других случаях давление может быть и не изменено.

Исследование во время приступа стенокардии. Во время приступа стенокардии больные неподвижны. Если боль возникла во время ходьбы, больные останавливаются на несколько минут. Если болевой приступ развился ночью, больные садятся в постели. Такое положение способствует некоторому уменьшению венозного притока крови к сердцу и снижению потребности миокарда в кислороде. Нередко во время приступа ангинозной боли отмечается испуганное или страдальческое выражение лица, бледность кожных покровов. АД иногда повышается, но может оставаться нормальным.

В тяжелых случаях наблюдается тахикардия или, наоборот, замедление пульса. При аускультации сердца нередко выявляется значительное приглушение тонов, что отражает кратковременное снижение сократимости миокарда и замедление сокращения ЛЖ, вызванное формированием в сердечной мышце очага ишемии. После купирования приступа громкость I тона довольно быстро восстанавливается до исходного уровня. При тяжелом приступе стенокардии может выслушиваться патологический IV тон сердца (пресистолический галоп). На верхушке иногда можно выслушать патологический III тон сердца (протодиастолический ритм галопа).

Лабораторная и инструментальная диагностика

Любому пациенту, предъявляющему жалобы на периодически возникающую боль в области сердца, особенно лицам пожилого и старшего возраста, нужно проводить современные лабораторные и инструментальные тесты для того, чтобы подтвердить диагноз.

Основные цели такого диагностического поиска:

  • доказать наличие или отсутствие у больного признаков коронарного атеросклероза и оценить его распространенность и преимущественную локализацию;
  • оценить величину коронарного резерва, определить терпимость пациента к выполняемой физической нагрузке;
  • проанализировать преобладающие механизмы возникновения коронарной недостаточности;
  • выявить и количественно оценить имеющиеся факторы риска ИБС.

Во время приступа стенокардии можно выявить ЭКГ-признаки преходящей ишемии миокарда, к которым относятся изменения полярности, амплитуды и формы зубца Т, а также положения сегмента RS–Т, которые во многом зависят от локализации ишемизированного участка по отношению к полюсам регистрируемого отведения. Обычно регистрируют снижение сегмента RS–Т ниже изоэлектрической линии, что указывает на возникновение ишемии субэндокардиальных отделов сердечной мышцы.

Одновременно появляется сглаженность, двухфазность или инверсия зубцов Т. Если такие изменения фиксируются в грудных отведениях, это свидетельствует об ишемии передней стенки ЛЖ, а в отведениях II, III и аVF – об ишемии заднедиафрагмальной области. В последнем случае в грудных отведениях могут выявляться высокие остроконечные и равносторонние зубцы Т, которые также указывают на ишемию задней стенки ЛЖ.

Указанные изменения, как и сам приступ стенокардии, непродолжительны. Уже через 4–10 мин после купирования боли обычно происходит полное восстановление ЭКГ. Именно поэтому на практике очень редко удается зафиксировать эти изменения, хотя их связь с типичным болевым приступом и является более достоверным подтверждением диагноза.

Для ЭКГ-диагностики используют функциональные нагрузочные тесты. Чаще других применяют пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Пробы с дозированной физической нагрузкой применяются для выявления скрытой коронарной недостаточности и для установления индивидуальной толерантности больных к физической нагрузке.

Велоэргометрия является наиболее доступной нагрузочной пробой. Используемый для этой цели велоэргометр позволяет дозировать физическую нагрузку и оценивать величину выполненной внешней работы в ваттах (Вт) или килограммометрах (кГм). Для проведения пробы необходимы многоканальный электрокардиограф, сфигмоманометр для измерения уровня АД, фонендоскоп. Велоэргометрическую пробу проводят обычно в первой половине дня после легкого завтрака или через 2–3 ч после еды.

За сутки до проведения исследования пациент не должен принимать лекарственных препаратов, оказывающих влияние на результаты пробы с физической нагрузкой: нитратов пролонгированного действия, блокаторов β-адренорецепторов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, сердечных гликозидов, мочегонных средств, противоаритмических препаратов. ЭКГ регистрируют в 12 общепринятых отведениях. Для удобства проведения исследования электроды от верхних конечностей помещают на грудную клетку в подключичных областях или ниже углов лопаток, а электроды от нижних конечностей – в области поясницы или у нижнего края реберных дуг.

Применяются различные схемы проведения велоэргометрической пробы. Чаще всего нагрузку повышают ступенеобразно каждые 3 мин, начиная с мощности 25 или 50 Вт (150–300 кГм/мин). Такое ступенеобразное повышение величины нагрузки на 25 Вт можно осуществлять как непрерывно в течение 15–18 мин (у относительно хорошо тренированных лиц с заведомо высокой толерантностью к физической нагрузке), так и с трехминутными перерывами для отдыха после каждой ступени нагрузки (у менее тренированных лиц или больных с заболеваниями сердца и сниженной толерантностью к физической нагрузке). Наиболее физиологичной считается непрерывная ступенеобразно возрастающая нагрузка.

Во время велоэргометрической пробы постоянно контролируют ЭКГ на экране монитора, уровень АД и состояние больного. Запись ЭКГ и измерение АД проводят до начала исследования, в конце каждой минуты пробы, а также на 30-й секунде, 1, 2, 3, 5, 7 и 10-й минутах отдыха.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль