Оказание медицинской помощи взрослому населению по снижению избыточной массы тела

92

Ожирение представляет собой обменно-алиментарное хроническое заболевание, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении. При лечении ожирения после окончания курса терапии возможно развитие рецидива.

Актуальность вопроса

В РФ так же, как в большинстве экономически развитых стран мира отмечается рост распространенности избыточной массы тела (МТ) и ожирения. Так, по данным обследования национальной выборки взрослого населения России распространенность избыточной МТ и ожирения варьирует от 45 до 56% у мужчин и от 56 до 62% у женщин. В многочисленных проспективных эпидемиологических исследованиях выявлена связь избыточной МТ и ожирения с риском развития целого ряда неинфекционных заболеваний (НИЗ) и смертностью от них, в первую очередь, сердечно-сосудистыз заболеваний (ССЗ), некоторых злокачественных новообразований, сахарного диабета (СД), нарушений обмена веществ и др.

Результаты рандомизированных клинических исследований убедительно показали, что снижение избыточного веса является эффективным методом контроля и снижения таких факторов риска (ФР) и суммарного риска ССЗ, обусловленных атеросклерозом, как артериальная гипертония (АГ), дислипидемия, нарушенная толерантность к углеводам. Снижение МТ у пациентов с избыточной МТ и ожирением является первостепенной и патогенетически обоснованной мерой как первичной, так и вторичной профилактики целого ряда НИЗ.

Снижение калорийности пищевого рациона и создание энергетического дефицита – основной принцип диетологического вмешательства при ожирении. Однако использование диет с очень низкой калорийностью не приводит к формированию навыков рационального питания. Отмечается плохая переносимость таких диет и частые побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, желчнокаменная болезнь, нарушения белкового обмена, электролитного баланса, случаи фибрилляции желудочков и т.д. Эти обстоятельства существенно ограничивают применение низкокалорийных диет на практике. Более того, применение диет с умеренным ограничением калорийности (1000–1200 ккал/день) вызывает более физиологичное постепенное снижение избыточного веса, что через 3–12 мес. позволяет достичь достаточной степени снижения МТ (в среднем на 8%).

Дефицит энергии при составлении низкокалорийных диет может достигаться за счет снижения доли в рационе как жиров, так и углеводов. Считается доказанным, что применение низкокалорийных диет с ограничением жира и углеводов способствует не только снижению избыточной МТ, но и снижению АД, улучшению липидного профиля.

Создаваемые структуры медицинской профилактики (центры здоровья, кабинеты/отделения медицинской профилактики, центры медицинской профилактики) являются ключевым звеном организации специализированного профилактического консультирования (индивидуального и группового – Школы здоровья) по оказанию целенаправленной помощи по снижению избыточной МТ/ожирения и по динамическому контролю за эффективностью консультирования, выбора последующей тактики, поддерживающей помощи.

Важным фактором успеха профилактических программ является также готовность больных к изменениям образа жизни. В целом ряде исследований неоднократно подчеркивался недостаточный уровень знаний населения по вопросам здоровья. Поэтому есть необходимость не только лечения, но и обучения больных с избыточной МТ/ожирением.

Классификация и оценка массы тела

Избыточная МТ/ожирение обменно-алиментарной формы – наиболее частая (первичная) форма нарушений жирового обмена. Она обусловлена дисбалансом энерготрат и энергопоступления (т. е. превышение количества поступления энергии с пищей над энергетическими тратами человека).

Ожирение представляет собой обменно-алиментарное хроническое заболевание, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, являющееся независимым ФР НИЗ, в частности ССЗ, и формирующее «каскад» вторичных ФР НИЗ. Следует обращать внимание на то, что при лечении ожирения после окончания курса терапии возможно развитие рецидива.

В настоящее время наиболее широко распространенным показателем для оценки степени ожирения является индекс массы тела (индекс Кетле, ИМТ), который рекомендован ВОЗ для практической работы.

ИМТ = МТ (кг) / рост (м2). Единица измерения – кг/м2.

Нормальная МТ соответствует ИМТ 18,5–24,9 кг/м2. При величине индекса МТ 25,0 кг/м2 масса тела оценивается как избыточная, а 30,0 и более – как ожирение (табл. 1).

Таблица 1

Классификация величины массы тела (ВОЗ, 1997, 2003)

Классификация

ИМТ (кг/м2)

Риск сопутствующих заболеваний

Недостаточная МТ

< 18,5

Низкий для ССЗ (однако риск других НИЗ увеличивается)

Нормальная МТ

18,5–24,9

Обычный

Избыточная МТ

25,0–29,9

Повышенный

Ожирение I ст.

30,0–34,9

Высокий

Ожирение II ст.

35,0–39,9

Очень высокий

Ожирение III ст.

> 40,0

Чрезвычайно высокий

Расчет индекса Кетле дает наиболее точные величины. Для практических целей могут быть использованы специальные таблицы, построенные также на расчетах индекса Кетле, но по усредненным величинам (приложение 1). Определение ИМТ для установления избыточной МТ недостоверно для детей, лиц старше 65 лет, спортсменов, беременных женщин.

Различают 2 типа ожирения – по мужскому и женскому типу или андроидное (тип «яблоко») и гиноидное (тип «груша»). Ожирение по мужскому типу характеризуется особым отложением жировой ткани в пределах верхней части туловища, живота – верхний тип. Оно связано с сильным развитием мускулатуры и может касаться как мужчин, так и женщин. Данный тип ожирения с накоплением «висцерального» жира чаще приводит к уже известным метаболическим нарушениям (например, дислипидемии, гипергликемии) и развитию осложнений.

При ожирении по женскому типу жир откладывается в пределах нижних частей туловища (бедро, голень) – нижний тип. Связано со слабым развитием мышц. К типичным осложнениям данного типа ожирения относятся дегенеративные изменения в области опорно-двигательного аппарата.

При практически неизменных величинах ИМТ и общем содержании жира в организме абдоминальное (брюшное) количество жира при этих двух типах может существенно различаться. Существуют различные дорогостоящие методы определения абдоминального жира в организме, вплоть до КТ. Простым методом выявления пациентов с абдоминальным типом накопления жира является определение величины окружности талии. Риск ССЗ и СД возрастает уже при окружности талии 80 см у женщин и 94 см – у мужчин, а при 88 см и выше у женщин и 102 см и выше у мужчин – риск этих заболеваний уже высокий (табл. 2).

Таблица 2

Окружность талии и риск развития осложнений ожирения (ВОЗ, 2003, 2009)

Риск НИЗ (АГ, СД, ИБС, мозгового инсульта и др.)

Повышенный

Высокий

Мужчины

>= 94 см

>= 102 см

Женщины

>= 80 см

>= 88 см

При абдоминальном типе ожирения толщина кожных складок нередко даже бывает в норме (не более 1–2 см), что объясняется преимущественным накоплением «висцерального», а не подкожного жира. Именно по этой причине при абдоминальном типе ожирения нужно быть настороженным в отношении наличия метаболического синдрома.

Ориентация при оценке избыточной МТ только на росто-весовые показатели не всегда дает реальное представление о количестве жировой ткани, в частности, этот показатель может дать неточное представление при атрофии скелетной мускулатуры (в связи с возрастом или гиподинамией), при нарушениях водно-электролитного баланса, остеопорозе и т. п. Особенно трудно выявить небольшой избыток жировой ткани (избыточную массу тела). В то же время именно в этой стадии профилактическое вмешательство оказывается наиболее эффективным. В последнее время для оценки состава тела рекомендованы специальные методы более точного определения доли жирового компонента в общей массе тела (КТ, абсорбционная денситометрия, подводное взвешивание, метод биоимпедансометрии и др.), однако в практике их использование ограничено.

Вместе с тем в программах обследования пациентов, например, в центрах здоровья используется для этих целей простой метод биоимпедансометрии. Величина жировой массы тела в норме не должна превышать у мужчин 15–16%, у женщин – 25%.

Задачи первичного приема пациентов с избыточной МТ

Первичный прием ориентирован на определение показаний для проведения коррекции избыточной МТ и выбор тактики, включает выяснение типа ожирения, интенсивности и длительности, сопутствующих патологических состояний.

Первичное обследование должно включать оценку модели профилактического поведения: отношение пациента к выявленной избыточной МТ (ожирению), желание снизить МТ и готовность следовать врачебным назначениям и советам. Опыт научных исследований показывает, что прогнозируемый успех в снижении избыточной МТ чаще наблюдается у пациентов с активным отношением к своему здоровью, имеющих желание к оздоровлению, но испытывающих потребность в медицинской помощи, т. к. они понимают, что самостоятельно справиться с проблемой им будет непросто (модель осознанной потребности в медицинской помощи).

Оценка желания пациента к снижению избыточной МТ устанавливается простым опросным методом. Если у пациента нет такого желания, то ему на первом этапе необходимо провести, по крайней мере, краткое консультирование, в котором важно дать информацию о необходимости контроля массы тела и поддержания ее на оптимальном уровне.

На основании обследования уже на первичном приеме исключаются лица с абсолютными и относительными противопоказаниями. С этими пациентами (или их родственниками) проводится беседа и вручается санитарно-просветительный материал в виде памяток, листовок, брошюр, справочных материалов и др. Лица с нормальной МТ получают также краткий совет по здоровому питанию и контролю массы тела. Пациентам, выражающим желание снизить избыточную МТ, но имеющим ряд противопоказаний, может быть предложена по возможности индивидуальная тактика.

Лица, практически здоровые, но с избыточной массой тела (ИМТ в пределах 25,0–29,9), не имеющие дополнительно других ФР (курение, дислипидемии, нарушенная толерантность к углеводам и др.), приглашаются для группового консультирования (школы здоровья) или им рекомендуется повторный визит, содержание консультирования на повторном визите аналогично теме занятия в Школе здоровья при избыточной МТ.

Лица с ИМТ >= 30,0 с диагнозом ожирение и лица с избыточной МТ (ИМТ 25,0–29,9), имеющие сопутствующие ФР, назначаются на повторные визиты, с ними проводится повторное поддерживающее консультирование и контроль массы тела.

Возможно назначение дополнительного (строго по показаниям) на фоне диетотерапии медикаментозного и/или хирургического лечения. При необходимости назначаются консультации других специалистов: эндокринолога, психотерапевта, рефлексотерапевта, врача ЛФК, хирурга и др. Всем пациентам рекомендуется самоконтроль МТ.

Принцип 3«Д»

Основные компоненты оказания медицинской помощи по снижению избыточной массы тела: Диагностика – Дифференцированное вмешательство – Динамическое наблюдение (3«Д»).

Диагностика – общетерапевтическое обследование, измерение антропометрических показателей (рост, масса тела, окружность талии), расчет ИМТ, оценка МТ, типа ожирения, обязательный комплекс: измерение АД, ЭКГ-исследование, экспресс-анализ уровня глюкозы крови, общего холестерина и триглицеридов. Изучается семейный и личный анамнез (приложение 2), диетанамнез: вопросники заполняет сам пациент, и/или медицинская сестра, и/или врач (приложение 3).

При выявленных нарушениях в показателях обязательного комплекса пациентам с избыточной МТ/ожирением необходимо провести строго по показаниям более углубленное клинико-лабораторное, инструментальное обследование (биохимия крови, включая липидный спектр, ГТТ, печеночные пробы, электролитные показатели и др., а также мониторирование артериального давления, ЭХО-КГ, допплерографию сосудов и др.). При необходимости назначают консультации специалистов. Важно оценить риск заболеваний и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, т. к. при консультировании и выборе тактики, в частности, с увеличением физических нагрузок, необходимо исключить возможные ограничения и противопоказания.

Дифференцированное вмешательство – это профилактическое консультирование пациентов с избыточной МТ/ожирением, включающее информирование, формирование мотивации к оздоровлению поведенческих ФР НИЗ и активного отношения к коррекции избыточной МТ, обучение навыкам самоконтроля пищевого поведения (количество и качество питания), умению составлять рационы суточного питания (диеты), формирование приверженности к выполнению врачебных назначений, включая рекомендации по питанию, оптимизации физической активности.

Динамическое наблюдение – проведение контроля и повторного консультирования (повторных посещений) с коррекцией рекомендаций при необходимости и включения комплексов дополнительных лечебно-профилактических мер (немедикаментозного и медикаментозного вмешательства). Динамический контроль на фоне немедикаментозных рекомендаций и самоконтроля МТ осуществляется 1 раз в 6 мес., на протяжении не менее 2-х лет. При назначении лекарственной терапии режим контрольных посещений врача определяется индивидуально и в зависимости от характера лечения и индивидуального состояния, но не реже чем 1 раз в 1–3 мес. Желательно ведение дневника питания (приложение 6А).

Методы коррекции избыточной массы тела и лечения ожирения

Методы коррекции избыточной массы тела и лечения ожирения могут быть классифицированы на:

– немедикаментозные (преимущественно рекомендации диетологические и по оптимизации физической активности при отсутствии противопоказаний) (приложение 4);

– медикаментозные (проводятся в сочетании с немедикаментозными методами) (приложение 5);

– хирургические (проводятся по специальным показаниям в условиях хирургического стационара).

Цель коррекции избыточной массы тела – снижение индекса Кетле до 25 кг/м2, окружности талии для мужчин менее 94 см, для женщин – менее 80 см и дальнейшая стабилизация МТ с помощью поддерживающей терапии (консультирование).

Промежуточная цель при ожирении, особенно при значительной степени – индекс Кетле ниже 30 кг/м2, окружность талии для мужчин менее 102 см, для женщин – менее 88 см.

Целевое снижение массы тела при ожирении определяется индивидуально, но желательно стремиться (при отсутствии противопоказаний) к общецелевому уровню. Важен учет суммарного сердечно-сосудистого риска.

Важно всем пациентам объяснять, что контроль избыточной МТ и нормализация пищевого поведения – это не «курсы лечения», а новый образ жизни, повседневное более здоровое пищевое поведение. Только при таком отношении пациента к своему здоровью, своему образу жизни можно ожидать стойкого эффекта в контроле избыточной МТ.

Классификация МТ (величина индекса Кетле) и риск сердечно-сосудистых заболеваний

Масса тела (кг)

Рост (см)

140

145

150

155

160

165

170

175

180

185

190

195

 200

125

63,8

59,5

55,6

52,0

48,8

45,9

43,3

40,8

38,6

36,5

34,6

32,9

 31,3

120

61,2

57,1

53,3

49,9

46,9

44,1

41,5

39,2

37,0

35,1

33,2

31,6

 30,0

115

58,7

54,7

51,1

47,9

44,9

42,2

39,8

37,6

35,5

33,6

31,9

30,2

 28,8

110

56,1

52,3

48,9

45,8

43,0

40,4

38,1

35,9

34,0

32,1

30,5

28,9

 27,5

105

53,6

49,9

46,7

43,7

41,0

38,6

36,3

34,3

32,4

30,7

29,1

27,6

 26,3

100

51,0

47,6

44,4

41,6

39,1

36,7

34,6

32,7

30,9

29,2

27,7

26,3

 25,0

95

48,5

45,2

42,2

39,5

37,1

34,9

32,9

31,0

29,3

27,8

26,3

25,0

 23,8

90

45,9

42,8

40,0

37,5

35,2

33,1

31,1

29,4

27,8

26,3

24,9

23,7

 22,5

85

43,4

40,4

37,8

35,4

33,2

31,2

29,4

27,8

26,2

24,8

23,5

22,4

 21,3

80

40,8

38,0

35,6

33,3

31,3

29,4

27,7

26,1

24,7

23,4

22,2

21,0

 20,0

75

38,3

35,7

33,3

31,2

29,3

27,5

26,0

24,5

23,1

21,9

20,8

19,7

 18,8

70

35,7

33,3

31,1

29,1

27,3

25,7

24,2

22,9

21,6

20,5

19,4

18,4

 17,5

65

33,2

30,9

28,9

27,1

25,4

23,9

22,5

21,2

20,1

19,0

18,0

17,1

 16,3

60

30,6

28,5

26,7

25,0

23,4

22,0

20,8

19,6

18,5

17,5

16,6

15,8

 15,0

55

28,1

26,2

24,4

22,9

21,5

20,2

19,0

18,0

17,0

16,1

15,2

14,5

 13,8

50

25,5

23,8

22,2

20,8

19,5

18,4

17,3

16,3

15,4

14,6

13,9

13,1

 12,5

45

23,0

21,4

20,0

18,7

17,6

16,5

15,6

14,7

13,9

13,1

12,5

11,8

 11,3

40

20,4

19,0

17,8

16,6

15,6

14,7

13,8

13,1

12,3

11,7

11,1

10,5

 10,0

ИМТ

Масса тела

Риск ССЗ

< 18,5

Дефицит массы тела

Низкий риск

18,5–24,9

Нормальная масса тела

Среднепопуляционный

25,0–29,9

Избыточная масса тела

Повышенный

30,0–34,9

Ожирение 1 ст.

Высокий

35,0–39,9

Ожирение 2 ст.

Очень высокий

>= 40

Ожирение 3 ст.

Чрезвычайно высокий

Алгоритм обследования при выявленной избыточной МТ/ожирении

Обследование необходимо начинать с антропометрического исследования, оценки результатов и общетерапевтического обследования, затем приступать к более тщательному сбору анамнеза (диетанамнеза) и определения готовности больного к восприятию рекомендаций. После этого можно приступать поэтапно к лабораторным и функциональным исследованиям по показаниям:


Антропометрическое исследование: измерение роста, веса;

Определение индекса массы тела, измерение окружности талии

Диетанамнез

Анамнез, опрос о готовности снизить изб. МТ

Общетерапевтическое обследование

АД

ЭКГ

Холестерин

ТГ

Глюкоза в сыворотке крови натощак

Определяются нарушения пищевого поведения, выявляются сопутствующие ФР, наличие НИЗ (или подозрение на их наличие):

– при отсутствии у пациента готовности к снижению избыточной МТ – совет и рекомендация контроля МТ;

– при наличии готовности – включение в программу снижения избыточной массы тела

При выявленных нарушениях и отклонениях показано углубленное обследование и консультации специалистов

Индивидуальный подход к назначению диеты

Дневник питания

Назначения с учетом сопут. заболеваний

Консультации специалистов

ЭКГ, ВЭМ, СМАД, УЗИ, рентген, КТ, МРТ и др.

Липидный спектр ГТГ, гормоны по показаниям и др.

Дополнительное обследование пациента с избыточной МТ необходимо для уточнения сопутствующих заболеваний и ФР, а также для выяснения противопоказаний к лечению и выбора тактики. На первом этапе обследование помимо антропометрии включает измерение АД, снятие ЭКГ-покоя, определение уровней холестерина, триглицеридов, глюкозы в сыворотке крови натощак.

Рекомендации по назначению углубленного обследования:

– при уровне общего ХС 5 и более ммоль/л – определить весь спектр липидов: ХСЛПН, ХСЛВП, ХС ЛОНП, ТГ;

– при уровне АД – 140/90 мм рт. ст. и выше – повторные измерения АД, по показаниям суточное мониторирование;

– при высоком уровне глюкозы крови – ГТТ (0–120 мин), по показаниям – определение уровня инсулина;

– консультации специалистов (эндокринолог, кардиолог, невролог и др.) по показаниям.

По показаниям могут быть назначены другие дополнительные методы обследования:

– исследование гормонов: тиреотропного гормона (ТТГ), гормонов щитовидной железы Т3 и Т4, фолликулостимулирующего (ФСГ), АКТГ, пролактина, кортизола и др.;

– определение активности ряда ферментов: аминотрансферазы, гамма-глютамил трансферазы, щелочной фосфатазы и др.;

– УЗИ внутренних органов;

– рентген черепа, денситометрия, КТ и МРТ и др.

Рекомендации по сбору диетанамнеза

Во время консультации оценка характера питания может иметь множество важных функций, т. к. дает консультанту и пациенту наглядное представление о пищевых привычках, соблюдаемой диете, позволяет оценить базовую (исходную) ситуацию, на основании которой разрабатываются тактики и максимально индивидуальный план дальнейших действий. Диетанамнез помогает установить реальные приоритеты пациента в коррекции питания и определить характер вмешательства. Кроме того, опрос врача по проблемам питания способствует формированию чувства сотрудничества и взаимопонимания между врачом и пациентом.

Для практических целей могут быть рекомендованы унифицированные вопросники, применимые в т. ч. и для самостоятельного заполнения:

1. Сколько раз в день Вы принимаете пищу?

3–4 раза

0

2–3 раза

1

Один раз

2

5 раз и более

3

2. За сколько часов до сна принимаете пищу?

Не ужинаю

0

Более чем 2 ч

1

2 ч и менее

2

3. Сколько кусков (чайных ложек) сахара Вы обычно потребляете за день с чаем или кофе?

0

0

6–9 кусков

2

1–5 кусков

1

10 кусков и более

3

4. Как часто Вы пьете компоты и сладкие газированные  напитки (фанту, пепси-колу и др.)?

Никогда

0

4-6 раз в неделю

3

1 раз в неделю и реже

1

Несколько раз в день

4

2-3 раза в неделю

2

5. Добавляете ли Вы соль в уже приготовленную пищу?

Нет, никогда

0

Да, иногда

1

Да, обычно

2

6. На каком жире у Вас дома обычно жарят пищу?

Не жарю

0

Животный жир (говяжий, бараний)

4

Растительное масло

1

Маргарин

2

На всех жирах

5

Сливочное масло

3

7. Как часто Вы едите овощи и фрукты?

Несколько раз в день

0

1 раз в неделю

3

4–6 раз в неделю

1

Никогда

4

2–3 раза в неделю

2

8. Чем вы дома преимущественно заправляете салаты?

Ничем

0

Майонез

3

Растительное масло

1

Всем

4

Сметана

2

9. Сколько яиц Вы обычно съедаете в неделю, включая яйца, используемые для приготовления пищи?

До 3

0

3–4

1

5 и более

2

Нарушения рационального питания (оценка результата по сумме баллов в перечисленных вопросах):

0–5 – нарушения отсутствуют (отлично);

6–10 – незначительные нарушения (хорошо);

11–13 – умеренные, отдельные нарушения (удовлетворительно);

14 баллов и более – выраженные нарушения (плохо).

При сумме баллов более 10 желательна консультация врача-диетолога.

Для оценки привычек питания могут применяться также вопросники для заполнения медицинским работником (интервьюером). Для оценки результатов опроса в правом столбце указаны оптимальные (рекомендуемые) показатели:

Вопрос

Ответ

Оптимально (рекомендуется)

1. Сколько раз в день Вы принимаете пищу?

3–4

2. За сколько часов до сна Вы принимаете пищу?

За 2 ч и более

3. Сколько кусков (чайных   ложек) сахара, варенья, джема и др. Вы обычно потребляете за день с чаем или кофе?

6 и менее

4. Как часто Вы пьете компоты и сладкие газированные напитки (фанту, пепси-колу и др.)?

Не употребляет

5. Добавляете ли Вы соль в  уже  приготовленную в общепите пищу?

Нет

6. На каком жире у Вас дома обычно жарят пищу?

Не жарят

7. Как часто Вы едите овощи?

Ежедневно и чаще

8. Как часто Вы едите фрукты?

Ежедневно и чаще

9. Чем вы дома преимущественно заправляете салаты?

Растительным маслом

10. Сколько яиц Вы обычно съедаете в неделю, включая яйца, используемые для приготовления пищи?

3 и менее



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль