Шоковые состояния: ожоговый, септический, травматический шок

191

В статье рассматриваются ожоговый,  септический, травматический шок, их диагностика, неотложная помощь при шоковых состояниях.

Ожоговый шок

Ожоговый шок (ОШ) – разновидность травматического шока при обширных и/или глубоких ожогах кожи и слизистых оболочек.

Причины развития ОШ: боль, потеря плазмы через ожоговую рану, повреждение тканей, генерализованный паралич сосудистого русла в области ожога и близлежащих тканях. При большой площади и глубине ожоговой раны ОШ сочетается с дегидратационным.

Пусковым моментом развития шока является боль, т. к. болевые ощущения при ожоговой травме неизмеримо сильнее, чем при других травмах.

Ожоги нередко сочетаются с отравлениями токсичными компонентами, выделяющимися при горении, например, изоляционных материалов и пластиковых стеновых панелей: цианидом водорода, аммиаком, хлористоводородной кислотой, фосгеном, окисью углерода. Указанные поражения называются многофакторными. ОШ при таких поражениях возникает чаще и протекает тяжелее (глубокое угнетение сознания, выраженное снижение АД, нарушения коронарного кровообращения).

В связи с этим при работе с обожженными фельдшер СМП должен по простейшим признакам установить, хотя бы приблизительно, следующее:

  • глубину (степень) ожога;
  • общую площадь поражения, желательно и площадь глубоких ожогов;
  • вероятность развития ОШ;
  • отсутствие или наличие ожога дыхательных путей;
  • вероятность многофакторного поражения.

Длительность эректильной фазы ОШ составляет до 2 ч, клиника торпидной фазы разворачивается постепенно за 6–8 ч, достигает максимума через 12–18 ч и может продолжаться до 2–3 сут после травмы. Поэтому на догоспитальном этапе важно выделить группы пострадавших, у которых вероятность развития ОШ наиболее высока. Для этого необходимо и достаточно определить площадь и глубину поражения.

Развитие ОШ вероятно при:

  • поверхностных ожогах (1–3А степени) > 15% у взрослых;
  • глубоких ожогах (3Б–4 степени) > 10% у взрослых;
  • поверхностных ожогах (1–3А степени) > 10% у детей и стариков;
  • глубоких ожогах (3Б–4 степени) > 3% у детей и стариков;
  • ожогах любой степени и площади в сочетании с ожогом верхних дыхательных путей (ВДП);
  • ожогах любой степени и площади, если они сочетаются с ожогами головы или промежности;
  • многофакторных поражениях (ожог + травма; ожог + отравление угарным газом).

NB! В случае развития или вероятности развития ОШ состояние больного всегда должно быть расценено как тяжелое.

Всем пострадавшим с указанными поражениями уже на догоспитальном этапе должна быть начата инфузионная терапия, которая уменьшает тяжесть наступающего ОШ и его последствий. Эта тактика принята во всем мире, отказ от нее является грубой ошибкой!

Заподозрить ожог ВДП можно на основании: ожога носа, губ, языка; ожога полости рта, задней стенки глотки; появления одышки, затруднения дыхания. Ожог ВДП подтверждает отоларинголог после ларингоскопии. Осложнения со стороны дыхательных путей – частая причина смерти обожженных больных.

Классификация и клиника

ОШ шок имеет 3 степени тяжести:

  • 1 степень (легкий шок). Обычно развивается при поверхностных ожогах 15–20% от площади тела. Больные возбуждены, стонут, характерен выраженный тремор, АД не снижено, ЧСС 90–100 в минуту, диурез – в норме.
  • 2 степень (тяжелый шок). Развивается при поверхностных ожогах 20–60% или глубоких ожогах 10–20% площади тела. Быстро развивается заторможенность и адинамия. CАД ≥ 80 мм рт. ст., ЧСС 110 в минуту, диурез снижен. У пострадавших развиваются озноб, жажда, рвота, вздутие живота (вследствие нарушения функции ЖКТ).
  • 3 степень (крайне тяжелый шок). Развивается при поверхностных ожогах более 60% и глубоких ожогах более 20% площади тела. В течение 1–3 ч после ожога сознание становится спутанным, развивается сопор. CАД < 80 мм рт. ст. ЧСС > 120 в минуту. Кожные покровы бледные. Дыхание частое, поверхностное. Часто бывают рвота, иногда «кофейной гущей», вздутие живота (за счет ишемии кишечника и пареза ЖКТ). Быстро развивается анурия.

В настоящее время в литературе обычно не выделяют степеней тяжести ОШ, а отмечают только две фазы: эректильную и торпидную. Это связано с тем, что комплекс реакций организма при ожогах площадью более 15–20% и при субтотальных ожогах одинаков. Поэтому попытки деления ОШ на легкий, тяжелый и крайне тяжелый в зависимости от площади ожога, особенно на этапе СМП, нецелесообразны. Однако трехстепенная классификация ОШ является общепринятой, поэтому приводится в данной статье.

АД при ОШ, в отличие от других видов шока, снижается не в первые часы после травмы. Поэтому на этапе СМП значительного снижения АД практически не регистрируется. Исключение составляет только ОШ на фоне тотальных и субтотальных ожогов.

Неотложная помощь

1. Восстановление проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции легких, что особенно важно при термоингаляционной травме.

Частой причиной развития дыхательной недостаточности у обожженных является ожоговый отек гортани. Для его купирования проводят ингаляцию 1 мл 0,1% р-ра адреналина в 5 мл 0,9% р-ра NaCl через небулайзер. При бронхорее проводят ингаляцию 2–3 мл атровента (или беродуала) в 0,9% р-ре NaCl через небулайзер. При невозможности проведения или отсутствии эффекта от небулайзерной терапии и нарастании дыхательной недостаточности немедленно выполняют интубацию трахеи. Своевременно интубировать трахею (до развития выраженного отека гортани) гораздо лучше, чем, потеряв время, позднее проводить срочную трахеостомию.

2. Охлаждение и обработка ожоговой раны, остановка кровотечения (при его наличии), наложение асептической повязки.

3. Полноценное обезболивание.

Кроме в/в введения морфина и применения закиси азота в целях купирования боли при ОШ эффективно в/в введение кетамина (калипсол) в субнаркотической дозе из расчета 0,5 мг/кг; для больного весом 80 кг ≈ 1 мл 5% р-ра, что вызывает выраженную аналгезию без угнетения сознания.

4. Инфузионная терапия.

В настоящее время существует насколько способов расчета необходимого объема растворов при ОШ с учетом различных параметров (вес больного, поверхность тела, площадь ожога, температура тела, гипервентиляция, почасовая потеря воды и т. д.).

Первыми, кто составил формулу расчета инфузии для обожженных пострадавших, были Коуп и Мур (1947). Они определили, какое количество жидкости требуется на площадь ожоговой поверхности и дали убедительные подтверждения тому, сколько жидкостей нужно перелить больному в первые 48 ч.

В 1952 г. Эванс, используя данные Коупа и Мура, а также данные состава жидкости ожоговых волдырей, разработал свою формулу, позволяющую рассчитать объем инфузионной терапии в 1-е сутки после травмы для взрослых обожженных.

NB! Нужно помнить, что дети – это не маленькие взрослые, поэтому для их лечения проводятся другие методы расчета инфузионной терапии.

Формула Эванса была признана во всем мире. Она удобна для этапа СМП и применяется для ориентировочных расчетов объема инфузионной терапии при площади ожога до 50%:

Суточный объем инфузии = 2 × площадь ожога (%) × масса тела (кг) + 2000 мл 5% р-ра глюкозы.

NB! Эванс рассчитывал суточный объем инфузии, исходя из 50% ожоговой поверхности, чтобы больные не были «перегружены» жидкостью, даваемой на ожог, поэтому при применении этой формулы важно точно и аккуратно оценить площадь ожоговой поверхности.

Пример: больной массой 80 кг, площадь ожога 50%. Суточный объем инфузии = 2 × 50% × 80 кг + 2000 мл = 10 000 мл.

В первые 8 ч после ожога должно быть введено не менее половины суточного объема. Если инфузионная терапия начинается через 3 ч после травмы, то половина суточного объема жидкости должна быть введена за оставшиеся 5 ч.

При ожогах площадью более 50% суточный объем инфузии не должен превышать 1/10 массы тела больного. У лиц старческого возраста, а также при сопутствующих ожогах дыхательных путей суточный объем инфузии должен быть сокращен на 1/3.

В первые 8 ч после ожога применяют только полиионные растворы. Идеального препарата нет, но лучшими являются модификации р-ра Рингера (лактасол и квинтасоль). При их отсутствии на этапе СМП возможно применение любого солевого раствора (в т. ч. 0,9% р-ра NaCl).

Через 8 ч начинают введение коллоидов (растворы гидроксиэтилкрахмала, а при их отсутствии – реополиглюкин и др.). Соотношение солевых растворов и коллоидов 4 : 1.

NB! Первопричиной стойких нарушений микроциркуляции является то, что инфузия, необходимая для восполнения массивной плазмопотери, почти никогда не проводится в адекватном объеме на догоспитальном этапе. Проведение инфузионной терапии после 4 ч с момента получения травмы требует значительно большего количества солевых растворов (к ОШ присоединяется дегидратационный шок), чем при проведении инфузионной терапии в ближайшее время после получения ожогового поражения.

5. Коррекция нарушений метаболизма:

  • витамин С 5% 20 мл в/в; витамин В1 5% 5 мл в/в; витамин В6 5% 5 мл в/в; витамин В12 200 мкг в/в;
  • гепарин 5000 ЕД в/в.

Применение ГКС при ОШ является спорным, оно может быть оправдано при ОШ, сочетающемся с ожогом ВДП, или при поздно начатой инфузионной терапии, когда расчетным количеством растворов не удается стабилизировать АД. Однако ГКС лишь незначительно уменьшают отек дыхательных путей, но, повышая восприимчивость пострадавшего к инфекции, существенно увеличивают летальность.

Госпитализация. Все больные с ОШ или угрозой его развития подлежат госпитализации на носилках в стационар.

Септический шок

Септический шок (СШ) – это классический перераспределительный шок (который также может иметь признаки гиповолемического и кардиогенного), вызванный генерализованным инфекционным процессом.

СШ (от греч. sepsis – гниение) впервые описал выдающийся французский врач Р. Лаэннек в 1831 г. при перитоните.

СШ занимает 3-е место по частоте возникновения (после геморрагического и кардиогенного) и 1-е место по частоте летальных исходов. Можно отметить, что 75% случаев СШ связаны с акушерско-гинекологической патологией.

При отсутствии безотлагательной помощи при СШ наступает смерть. Самостоятельного выздоровления при СШ не описано.

NB! Своевременное распознавание и лечение СШ по-прежнему остаются глобальными задачами медицины. Так, в 1909 г. уровень летальности при данном состоянии составлял 41%, а в 1985 г. – 40%. В настоящее время в мире ежегодно регистрируется около 18 млн случаев сепсиса, 30% из них заканчиваются летально. Таким образом, существенного прогресса в решении этой важной проблемы не произошло.

Одна из основных причин такой печальной картины – трудность быстрой и однозначной диагностики. «Золотым стандартом» в диагностике сепсиса считают исследование гемокультуры, однако его результат появляется, как правило, через несколько дней. Более того, из-за применения антибиотика, предшествовавшего взятию крови, гемокультуры часто дают ложноотрицательный результат.

Механизм развития

Под влиянием бактериальных токсинов («токсический удар») происходит резкое снижение сосудистого тонуса и перераспределение крови в сосудистом русле, развивается синдром «протекания капилляров» (выход плазмы крови из сосудистого русла в окружающие ткани), а в финальной стадии СШ развивается ДВС-синдром.

Нужно помнить, что механизм поражающего действия у каждого вида бактерий индивидуален. Известно, что течение чумы в 40–70% случаев осложняется СШ, что связано с наличием у этого возбудителя более чем 20 мощных факторов агрессии, а при сальмонеллезах СШ возникает лишь в 3–6% случаев, поскольку у сальмонелл значительно меньше агрессивных факторов и их шокогенные свойства слабее.

Клиническая картина

Выделяют 3 фазы СШ:

  • теплая нормотония;
  • теплая гипотония;
  • холодная гипотония.

Стадийность развития СШ достаточно условна. Стадии нередко не имеют четких временных границ, их длительность зависит от конкретной клинической ситуации.

1 фаза (фаза теплой нормотонии, гипердинамическая фаза). В эту стадию установить диагноз СШ очень трудно, т. к. его клинические проявления не очевидны, поэтому нередко их не замечают. Чтобы не пропустить данную стадию, необходимо помнить 3 принципа: настороженность, опережающая диагностика, опережающее лечение.

Клинически 1 фазу шока можно заподозрить на основании следующих признаков: внезапный озноб и резкое повышение температуры тела > 38 °С («бурный взрыв лихорадки»), заторможенность либо эйфория, тошнота или рвота без тошноты, тахипноэ (более 25 вдохов в минуту) – немотивированная одышка, кожные покровы теплые (за счет дилатации периферических сосудов под влиянием бактериальных токсинов), АД ≥ 90/60 мм рт. ст. у нормотоников.

2 фаза (фаза теплой гипотонии, «теплый шок», гиподинамическая фаза). Температура тела в эту фазу повышена, но отмечается последующее критическое снижение. CАД 90–70 мм рт. ст. Для 2 фазы свойственны теплые кожные покровы на фоне снижения АД (для других видов шока данный признак не характерен). Это связано с тем, что при СШ происходит не просто сброс крови по шунтам вследствие централизации кровообращения, а значительное расширение шунтов.

Во 2 фазу шока развивается полиорганная недостаточность: угнетение сознания, одышка, рвота, бурная перистальтика кишечника, диарея («токсический понос»), снижение диуреза, может выявляться желтушность кожи, больные могут жаловаться на мышечные боли, в анализе крови отмечаются анемия и лейкоцитоз, начинается ДВС-синдром (петехеальная сыпь на коже, гематурия, мелена, рвота «кофейной гущей»).

Продолжительность фазы теплой гипотонии – от 30 мин до 16 ч.

3 фаза (холодной гипотонии, «холодный шок», необратимый шок, финальная фаза). Для этой фазы характерна выраженная полиорганная недостаточность: угнетение сознания до комы, кожные покровы холодные и бледные (за счет генерализованного сосудистого спазма), цианотичные, «мраморные», влажные, развернутый ДВС-синдром, АД резко снижено, выраженная тахикардия, тахипноэ, температура тела снижена, острая почечно-печеночная недостаточность.

На фоне прогрессирующего снижения АД и полиорганной недостаточности больной умирает через 6–60 ч от начала СШ.

NB! СШ развивается только на фоне септического состояния, т. е. тяжелого генерализованного воспалительного процесса! Диагноз СШ основывается на следующих признаках: наличие сепсиса, снижение АД, не поддающееся коррекции инфузионной терапией, и/или наличие геморрагического синдрома.

На фоне нетяжелых инфекций (очаговая пневмония, ангина и т. п.) возможны снижение АД и сосудистый коллапс. В таких случаях артериальная гипотония или сосудистый коллапс не должны расцениваться как проявление СШ! Причиной артериальной гипотонии и сосудистого коллапса может быть потеря жидкости: 3 мл/кг на каждый градус выше 37 °С, 10 мл/кг на каждые 10 дыхательных движений в минуту выше 25, усиленное потоотделение 1000–3000 мл/сут. При недостаточном поступлении жидкости в организм больного такие потери неизбежно приведут к снижению ОЦК и, как следствие, к снижению АД. Восполнение ОЦК инфузией кристаллоидных растворов приведет к стойкому восстановлению АД.

Поэтому о СШ можно говорить только в том случае, если снижение АД не удается восстановить инфузией в объеме не менее 1000 мл и для стабилизации АД требуется введение вазопрессоров!

Неотложная помощь

Лечение СШ – чрезвычайно сложная проблема даже для специализированных стационаров. Объем помощи зависит от стадии, на которой начинается терапия. Важное значение имеет срок оказания экстренной помощи, т. к. необратимые изменения в органах и тканях при СШ могут развиться чрезвычайно быстро – от 6 до 12 ч с момента начала шока.

Для облегчения запоминания последовательности лечебных мероприятий можно пользоваться формулой:

VIP – PhS,

где V (volume) – объем, инфузионная терапия;

I (inhalation) – ингаляция кислорода (всем, всегда!);

P (press) – поддержание АД (вазопрессоры, ГКС);

Ph (pharmacology) – фармакология, антибактериальная терапия;

S (specific) – специфическое лечение (хирургическое удаление очага).

Первые 3 мероприятия начинают уже на догоспитальном этапе.

NB! Выживаемость больных СШ определяется в первую очередь объемом инфузионной терапии, компенсаторной работой миокарда и уровнем оксигенации тканей. Ранняя целенаправленная инфузионная терапия у этой категории пациентов снижает госпитальную летальность на 16%.

1. Инфузионная терапия должна начинаться немедленно при CАД ≤ 90 мм рт. ст. с введения следующих растворов: 6% или 10% р-р ГЭК 600 мл (при отсутствии растворов ГЭК вводят 600–700 мл реополиглюкина) + полиионные р-ры (оптимально: лактасол или квинтасоль) 300 мл. Таким образом, в течение первых 30 мин должно быть введено около 1000 мл жидкости, соотношение коллоидов (растворы ГЭК или реополиглюкин) и кристаллоидов должно составлять 2 : 1. Общий объем растворов зависит от тяжести шока и может находиться в пределах от 1–2 до 4–5 л/сут и более.

NB! Тактика инфузионной терапии, выбор препаратов при СШ до настоящего времени остается предметом дискуссий. Причины заключаются в том, что введение кристаллоидов и коллоидов одинаково эффективно, если удается стабилизировать показатели гемодинамики. Кроме того, показатель летальности при применении только коллоидов или только кристаллоидов одинаков.

Среди средств инфузионной терапии СШ следует отметить отечественный препарат Реамберин – сбалансированный полиионный раствор с добавлением янтарной кислоты. Он обладает дезинтоксикационным, антигипоксическим, антиоксидантным, гепато-, нефро- и кардиопротекторным действием. Этот препарат может быть использован для инфузионной терапии СШ в качестве кристаллоидного раствора.

2. Ингаляция теплого, увлажненного 40% кислорода.

3. Введение вазопрессоров (адреналина, норадреналина или дофамина) начинают, если после инфузии в объеме около 1000 мл CАД < 90 мм рт. ст. Однако при тяжелой гипотонии введение вазопрессоров нужно начинать, даже если болюсное введение жидкости еще не закончено и гиповолемия не устранена.

Обычно применяют норадреналин или дофамин. Цель введения вазопрессоров – достичь CАД 90 мм рт. ст. при ЧСС < 110 в минуту.

NB! При СШ может быть использован любой из вазопрессоров, однако норадреналин, используемый в умеренных дозах, повышающих среднее АД до 65 мм рт. ст., по сравнению с дофамином и адреналином приводит к более благоприятному гемодинамическому эффекту и возможному снижению летальности у пациентов с СШ.

4. Применение ГКС – вынужденная мера при неэффективности «агрессивной» инфузионной терапии и необходимости использования высоких доз вазопрессоров.

Мнение о применении ГКС при СШ неоднократно претерпевало радикальные изменения: от в/в введения в высоких дозах до полного отрицания.

В настоящее время считается оптимальным применение гидрокортизона в дозе 200–300 мг/сут в/в в 4 приема или в виде непрерывной инфузии (≈ 10 мг/ч). Необходимости введения более высоких доз нет (уровень эндогенных ГКС у больных СШ обычно нормальный или повышен).

NB! Применение для лечения СШ преднизолона и дексаметазона в настоящее время признано нецелесообразным. Исключение может составлять только тактика применения преднизолона при СШ на фоне менингококкцемии.

5. Прямые антикоагулянты (гепарин 5000 ЕД в/в) применяют в целях улучшения микроциркуляции и профилактики тромбозов и эмболий.

Лечебные мероприятия у больного СШ не прекращают, даже если необратимость СШ достаточно очевидна.

Госпитализация. Все больные с СШ или угрозой его развития после начала оказания экстренной помощи подлежат госпитализации на носилках в стационар. Фельдшеру СМП важно помнить, что оказание помощи на догоспитальном этапе не должно задерживать госпитализацию больного.

Травматический шок

Травматический шок (ТШ) – шок, развивающийся в ответ на тяжелую травму.

Факторы, приводящие к ТШ: боль, кровопотеря (на первом месте среди причин значительной кровопотери стоят переломы костей), повреждение жизненно важных органов (например, повреждение легких – острая дыхательная недостаточность), разрушение тканей, психоэмоциональный стресс. Ведущий фактор – боль, но только боль не может запустить механизмы развития шока, поэтому понятие «болевой шок» не является общепризнанным. В ряде случаев возможно развитие болевого коллапса, который ликвидируется после полного купирования боли.

Шокогенные зоны:

  • грудь;
  • живот;
  • таз (переломы задней колонны вертлужной впадины, переломы заднего отдела тазового кольца со смещением).

При множественной скелетной травме от ТШ умирает каждый десятый пострадавший, при сочетанной – каждый третий.

Понятия «травматический» и «геморрагический» шок – не синонимы: нарушения гемодинамики при ТШ развиваются быстрее, также быстрее истощаются механизмы компенсации (т. к. есть дополнительные повреждающие факторы).

О величине кровопотери у конкретного пострадавшего при травме фельдшер СМП нередко имеет лишь ориентировочное и часто ошибочное представление. При открытых травмах величина кровопотери часто переоценивается, при закрытых – наоборот. Помочь в оценке кровопотери на этапе СМП может таблица.

Ориентировочная величина кровопотери при переломах различной локализации

Локализация перелома

Величина кровопотери, мл

Бедро

500–1000

Голень (закрытый)

300–500

Голень (открытый)

До 1500

Лодыжки, стопа

До 250

Плечо

300–500

Позвоночник

500–2000

Таз (без шока)

500–1000

Таз (шок)

2500–3000

Множественные переломы

2500–4000

Классификация

В динамике ТШ выделяют эректильную и торпидную фазы.

Эректильная фаза развивается непосредственно после травмы, характеризуется возбуждением, тахикардией, увеличением CАД за счет мобилизации всех резервов организма с целью «убежать» от травматического воздействия. Указанная фаза шока проявляется только при умеренном и среднем темпе кровотечения до того момента, когда кровопотеря достигнет 700–800 мл, после чего начинается прогрессирующее снижение АД. Длительность эректильной фазы чаще всего составляет менее 30 мин (иногда дольше).

Торпидная фаза наступает вслед за эректильной и характеризуется заторможенностью, тахикардией, снижением АД с целью сохранить оставшийся метаболизм. Длительность торпидной фазы – от нескольких часов до 2 сут. В случае неблагоприятного течения шока развивается терминальное состояние.

Для догоспитального этапа удобна классификация ТШ по степени тяжести, основанная на уровне САД и частоте пульса:

  • 1 степень ТШ (легкий шок): CАД 90 мм рт. ст, ЧСС 90–100 в минуту;
  • 2 степень ТШ (шок средней тяжести): CАД 85–70 мм рт. ст., ЧСС 110–120 в минуту;
  • 3 степень ТШ (тяжелый шок): CАД < 70 мм рт. ст., ЧСС > 130 в минуту.

NB! Иногда выделяют 4 степень шока (крайне тяжелый шок или терминальное состояние): CАД < 50 мм рт. ст., пульс не определяется, шок на этой стадии часто необратим.

Степень тяжести шока со временем может изменяться, поэтому ее окончательное определение может быть только ретроспективным, с учетом минимального уровня CАД и максимальной частоты пульса.

При сочетании ТШ и ЧМТ характерна длительная эректильная фаза, показатели АД и ЧСС не являются опорными признаками, т. к. ЧМТ обычно сдерживает снижение АД и нарастание тахикардии. Однако при недостаточном обезболивании, иммобилизации и неосторожном перекладывании пострадавшего возможно катастрофическое снижение АД.

Неотложная помощь

Основные принципы оказания помощи: «Быстро, бережно, одновременно!».

1. Обеспечить проходимость ВДП, ингаляция 40% кислорода.

2. Остановить наружное кровотечение (при его наличии).

В условиях СМП возможна остановка только наружного кровотечения, поэтому наиболее тяжелой группой больных являются пострадавшие с полостными, чаще всего внутрибрюшными кровотечениями. У 80% погибших при тяжелой травме смерть наступает в течение первых 6 ч, главным образом от большой кровопотери. На практике, к сожалению, ранее 2 ч с момента травмы хирург не может наложить зажим на кровоточащий сосуд. За это время пострадавший теряет более 40% крови.

Единственным средством временной остановки внутрибрюшного кровотечения, кровотечений в толщу ягодичных мышц и мышц бедер является наложение надувного противошокового костюма (ПШК) «Каштан». ПШК накладывается за 3–5 мин, фиксирует места переломов нижних конечностей, обеспечивает их вытяжение с усилием до 10 кг. При надутом костюме из кровяных депо нижней половины тела и нижних конечностей в центральный кровоток в течение 3–4 мин поступает 1,5–2 л собственной, абсолютно совместимой теплой крови пострадавшего, чем «золотой час» (время относительной стабилизации, когда квалифицированная медицинская помощь еще эффективна) продлевается до 6 ч и более. Встроенные мягкие носилки дают возможность выноса пострадавших из тесных помещений (шахты, завалы). По рекомендациям VI Всеевропейского конгресса реаниматологов каждая бригада СМП должна владеть методами наложения ПШК.

AD NOTAM! Аналоги современных ПШК использовались на практике с 1903 г. Широкое распространение они получили у военных во время боевых действий во Вьетнаме, т. к. помогали сохранить жизнь многим раненым, которые ранее просто погибали на поле боя или во время транспортировки от прогрессирующей артериальной гипотензии на фоне продолжающегося кровотечения. В 1977 г. Комитет по травме Американской коллегии хирургов включил MAST (militaryanti-shoktrousers) в список необходимого оснащения, применяемого на догоспитальном этапе.

3. Обеспечить надежный венозный доступ.

4. Полноценное обезболивание.

По образному выражению знаменитого французского хирурга Г. Дюпюитрена, «боль, как и кровотечение, убивает человека». Методом аналгезии при ТШ является сочетание наркоза закиси азота (в соотношении с кислородом 1 : 1) и в/в введения фентанила по 1–2 мл 0,005% р-ра каждые 15–20 мин. Фентанил среди всех наркотических анальгетиков оказывает наименьшее угнетающее действие на кровообращение. При отсутствии фентанила возможно в/в введение 1–2 мл 1% морфина. В ряде случаев (например, при политравме) в/в вводят пропофол (диприван).

При ТШ в сочетании с тяжелой травмой грудной клетки в целях купирования боли оправдано применение кетопрофена (кетонал 5%, дексалгин 2,5%) 2 мл в/в или лорноксикама (ксефокам) 8–16 мг в/в.

5. Надежное шинирование мест переломов (при их наличии), расположение пострадавшего в зависимости от особенностей повреждения скелета.

6. Инфузионная терапия по тем же правилам, что и при геморрагическом шоке.

7. ГКС по тем же принципам, что и при геморрагическом шоке.

8. Профилактика и лечение фибринолиза: транексамовая кислота (транексам) в/в взрослым из расчета 10 мг/кг со скоростью 1 мл/мин.

Госпитализация. Все больные с ТШ или угрозой его развития подлежат госпитализации на носилках в стационар.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль