Методы коррекции избыточной массы тела и профилактическое консультирование при ИМТ

219

Только постепенное, длительное изменение характера питания, формирование более здоровых привычек, а не временное ограничение употребления определенных продуктов может привести к успешному снижению веса.

Содержание профилактического консультирования при избыточной массе тела и ожирении

Диетологическое консультирование занимает главное место в лечении ожирения. Только постепенное, длительное изменение характера питания, формирование более здоровых привычек, а не временное ограничение употребления определенных продуктов может привести к успешному снижению веса.

Основные 6 принципов диетического питания

1) Необходимое энергетическое равновесие рациона питания: уменьшение энергопоступления и/или увеличение энерготрат. Для снижения избыточной МТ/уменьшения ожирения необходимо потреблять пищу меньшей калорийности, чем до вступления в индивидуальную программу снижения избыточной МТ.

Уменьшать калорийность рациона рекомендуется за счет уменьшения содержания углеводов (особенно рафинированных – сахар, мука и изделия с их содержанием) и жиров (преимущественно животного происхождения) при достаточном поступлении белков, как животного, так и растительного происхождения, витаминов, микроэлементов и пищевых волокон (последних до 30–40 г/сут.).

2) Сбалансированность (полноценность) по нутриентному составу (белки, жиры, углеводы, витамины, макро- и микроэлементы). Для нормальной жизнедеятельности организма основные пищевые вещества должны содержаться в рационе в соответствующих пропорциях: белок – 15–25% от общей калорийности (75–95 г), жир – до 20–30% от общей калорийности (60–80 г), углеводы – 45–60% от общей калорийности с ограничением и даже полным исключением простых сахаров (0–5%).

Белки. Из продуктов, богатых белками, предпочтительны: нежирные сорта мяса, рыбы и сыра; белое мясо птицы; нежирные молочные продукты; бобовые, грибы. Для полноценного белкового питания достаточно 2-х порций (по 100–120 г в готовом виде) мяса, рыбы или птицы и 1 порции молочного блюда (100 г творога или 150–200 мл молочного напитка пониженной жирности без сахара) в день. Суточную потребность в растительных белках обеспечат 100 г зернового хлеба и 100–200 г крахмалистого блюда (бобовые, картофель, каша или макаронные изделия).

Жиры. Жир является наиболее калорийным компонентом пищи, который способствует перееданию, поскольку придает пище приятный вкус и вызывает слабое чувство насыщения. При чрезмерном употреблении жирной пищи организм перегружается калориями. Следует уменьшать долю жиров животного происхождения, исключить из рациона жирные сорта свинины, баранины, птицы (гуси, утки) мясопродуктов (колбасы, паштеты), жирные молочные продукты (сливки, сметана и пр.). Жирность куриного мяса можно уменьшить почти в 2 раза, сняв с нее кожу перед приготовлением. Уменьшить потребление жиров животного происхождения можно потреблением обезжиренных и низкожирных сортов молочных продуктов (молоко, кефир, йогурт, творог, сыр). Избыток жиров растительного происхождения влияет на энергоценность пищи. Они входят в состав майонеза, чипсов, семечек, орехов, изделий из шоколада, многих кондитерских изделий и продуктов, приготовленных во фритюре. Потребление этих продуктов следует ограничить или исключить.

Углеводы. Основу питания должны составлять трудноусвояемые углеводы (крупы, овощи, бобовые, фрукты, ягоды, хлеб грубого помола и др.). Не рекомендуются (или исключаются) продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы: сахар, варенье, кондитерские изделия, сладкие напитки и др. Из источников углеводов предпочтение следует отдавать растительным продуктам – цельнозерновым, овощам, фруктам и ягодам, которые содержат в достаточном количестве пищевые волокна.

3) Ограничение/исключение потребления алкоголя, особенно при наличии ССЗ (АГ, ИБС, цереброваскулярные заболевания).

4) Соблюдение водно-солевого режима. Рекомендуется ограничение поваренной соли до 5 г/сутки (1 чайная ложка без верха).

5) Технология приготовления пищи. Рекомендуется скорректировать технологию приготовления блюд для ограничения поступления жиров (предпочтение надо отдавать отвариванию, припусканию, тушению в собственном соку, обжариванию в специальной посуде без добавления жиров, сахара, соли, приготовлению на пару, в духовке, в фольге или пергаменте, на гриле, без дополнительного использования жиров). Не следует злоупотреблять растительными маслами, майонезом при приготовлении салатов (калорийность растительного масла несколько выше, чем сливочного).

6) Режим питания. Рекомендуется 3 основных приема пищи (завтрак, обед и ужин) и 1–2 перекуса в день. Ужин рекомендуется не позднее, чем за 3–4 ч до сна. Оптимальный интервал между ужином и завтраком – 10 ч.

Физическая активность

Простым, доступным и эффективным видом физической нагрузки является ходьба 30–40 мин в день, 4–5 раза в нед. и главное – регулярно. Полезны занятия плаванием, танцами, подвижными играми и др.

При наличии (или подозрении на наличие) заболеваний сердца, СД, АГ, опорно-двигательного аппарата (суставы, позвоночник и др.) или других заболеваний пациент должен быть обследован для определения индивидуального уровня физических нагрузок, зоны безопасного пульса (тестирование на фоне нагрузок – тредмил, велоэргометрия и др.). Данные обследования проводят специалисты функциональной диагностики.

У лиц в возрасте 40 лет и старше (оптимально и с 35-летнего возраста) даже при отсутствии клинических признаков заболевания любые рекомендации по повышению интенсивности ФА требуют обязательного обследования.

Методы лечения ожирения (краткий обзор и рекомендации)

Эксперты ВОЗ (1997, 2003) определили перечень временных, абсолютных и возможных, относительных противопоказаний для проведения лечения ожирения.

Временные (абсолютные) противопоказания для проведения лечения ожирения: беременность; лактация; некомпенсированные психические заболевания; некомпенсированные соматические заболевания. В случае, если психические и соматические заболевания эффективно компенсируются, можно вернуться к лечению ожирения после проведения повторного соответствующего обследования.

Возможные (относительные) противопоказания: желчнокаменная болезнь; панкреатит; остеопороз. Вопрос относительных противопоказаний может быть решен индивидуально, исходя из соотношения пользы/вред для пациента. Можно лечить в случае хронических панкреатитов, остеопороза и желчнокаменной болезни, но при соответствующих коррекциях в диете.

Так, при остеопорозе рекомендуется увеличить назначение низкожировых молочных продуктов, содержащих кальций, и рекомендовать рыбий жир (жирную рыбу), содержащий витамин Д, регулирующий кальциево-фосфорный обмен.

При желчнокаменной болезни рекомендуется избегать желчегонных продуктов (растительное масло) и растительных травяных сборов. Питание должно быть частым и дробным для предотвращения застоев в желчном пузыре, способствующих выпадению конкрементов.

При остром панкреатите назначается 3-х дневный голод, а при хроническом – больше низкожировых высокобелковых животных продуктов – мяса, рыбы, творога. В данном случае патогенетически совпадают принципы лечебного питания при ожирении и хроническом панкреатите – в виде назначения повышенного потребления полноценного животного белка, высокобелковых диет. Бульоны, острые, копченые, консервированные и жареные блюда, как и при других желудочно-кишечных заболеваниях, исключаются.

Прибавку массы тела могут усиливать психогенные нарушения: нервная булимия: депрессия; повторяющиеся эпизоды резкого переедания; синдром ночной еды; сезонные аффективные расстройства. Эти состояния могут быть для больного трудно преодолимыми препятствиями к соблюдению режима лечения. Для выявления каждого из названных выше нарушений существуют специальные методы диагностики с использованием вопросников. Однако они достаточно трудоемки для применения в повседневной клинической практике. Если же выясняется, что пациент имеет выраженные нарушения пищевого поведения (приступы компульсивного приема пищи в короткие отрезки времени, отсутствие чувства насыщаемости, приемы больших количеств пищи без чувства голода, в состоянии эмоционального дискомфорта, нарушение сна с ночными приемами пищи в сочетании с утренней анорексией и т. д.), то рекомендуется перенаправить его на консультацию к психоневрологу или психотерапевту.

При подозрении на вторичное, эндокринное ожирение (синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоз и др.) необходима консультация эндокринолога; при высоких степенях ожирения и сопутствующих отягощающих заболеваниях – консультация хирурга.

Целью лечения ожирения является умеренное снижение массы тела с обязательным уменьшением риска развития сопутствующих ожирению заболеваний, стабилизация массы тела, адекватный контроль сопутствующих ожирению нарушений, улучшение качества и продолжительности жизни больных.

Во всех случаях необходимо добиваться снижения массы тела на 5–10–15% от исходных величин (в зависимости от ИМТ) на протяжении 3–6 мес., а в дальнейшем добиваться стабилизации МТ поддерживающей терапией. Повторные курсы лечения можно проводить через полгода, 1 раз в 1–2 года с постепенным поэтапным или плавным медленным снижением МТ, пролонгированно, пожизненно.

При потере в весе 5% после первого курса результат считается удовлетворительным, 5–10% – хорошим, более 10% – отличным.

Диетотерапия ожирения (ключевые рекомендации)

Основной метод лечения ожирения – диетический, а основной принцип диетотерапии – редукция калорийности. Необходим строгий контроль соотношения между энергетической ценностью пищи и энергозатратами. Постоянное превышение суточной калорийности пищи над энергозатратами на 200 ккал в день увеличивает количество резервного жира приблизительно на 20–25 г в день, что за год составит 3,6–7,2 лишних кг. Зная это, можно прогнозировать и рассчитать потери массы тела: например, если при суточных энергозатратах в 2200 ккал человек получает ежесуточно 1800 ккал, то дефицит энергии составляет 400 ккал. При расщеплении 1 г жировой ткани расходуется 8 ккал, соответственно легко подсчитать, что для сохранения суточного энергетического баланса организма и покрытия дефицита необходимо расщепление 50 г жировой ткани (400 : 8). Следовательно, при таких соотношениях потеря массы тела за 1 нед. может составить 350 г (50 × 7), за 1 мес. – 1,5 кг, а за год – почти 18 кг.

Принципы построения рациона при ожирении:

– Резкое ограничение потребления легкоусвояемых углеводов, сахара (варенья, джема, меда) до 10–15 г в сутки и менее (3 кусочка или чайных ложечек) и других продуктов с высоким гликемическим индексом. Кондитерские изделия, содержащие также высококалорийный жир, и сладкие газированные напитки рекомендуется полностью исключить.

– Ограничение крахмалсодержащих продуктов: хлеба, изделий и блюд из круп, картофеля. Допускается до 3–4-х кусочков черного или 2–3-х кусочков белого хлеба в день (белый хлеб имеет более высокий гликемический индекс и более калорийный, чем черный, отрубной). Макаронные изделия из муки в/с лучше исключить, предпочтительнее изделия из твердых сортов пшеницы.

– Достаточное (до 250–300 гр в сумме) потребление белковых продуктов: мяса, рыбы, птицы, яиц, молочных продуктов. При выборе белковых продуктов отдается предпочтение продуктам наименьшей жирности. Рекомендуется срезать видимый жир, снять кожицу с курицы, убрать пенку с молока и т. д. Яйца при повышенном уровне холестерина целесообразно ограничить до 2–3 желтков в неделю.

– Потребление большого количества овощей (кроме картофеля) и фруктов (до 1 кг в сумме). Эти продукты и блюда, приготовленные из них, низкокалорийны, и за счет большого объема создают чувство сытости. Предпочтение нужно отдавать кислым сортам фруктов и лиственным овощам (цитрусовые, ягоды, яблоки, капуста, салат, шпинат и т. д.).

– Ограничение потребления жира, главным образом, животного происхождения. Бутерброды готовить без сливочного масла. В каши не рекомендуется добавлять сливочное масло, готовить лучше на снятом молоке. Не жарить.

– Ограничение потребления поваренной соли в целях нормализации водно-солевого обмена, ограничить потребление солений, маринадов и т. д.

– Ограничение потребления острых закусок, соусов, пряностей, возбуждающих аппетит.

– Частый прием пищи – до 5–6 раз в день, в небольших количествах. Готовить пищу на пару или отваривать.

Не рекомендуется начинать лечение с очень строгих диет и разгрузок. Оптимально начать с ограничения калорийности до 1500–1800 ккал, с последующим снижением до 1500 – для мужчин, до 1200–1000 ккал – для женщин. Важно ориентироваться на исходную массу тела. Чем выше ИМТ, тем больше должна быть редукция, но с условием сохранения описанных выше принципов. Снижение калорийности для лиц с ИМТ 25–35 кг/м2 должно быть в среднем на 300–500 ккал, у лиц с ИМТ более 35 кг/м2 – на 500–1000 ккал. Разгрузочные дни (табл. 5) обычно содержат разбалансированные диеты, поэтому они могут быть использованы только 1–2 раза в неделю. Предварительно необходимо обследовать пациента. Так как если в одном случае разгрузка может помочь больному: например, молочная и калиевая при сердечной недостаточности, мясная – при хроническом панкреатите, фруктовая – при заболеваниях почек, овощная – при запорах, то в других случаях она может навредить: например, молочная разгрузка при колитах, мясная – при почечных заболеваниях.

Диеты для разгрузочных дней (табл. 1) подбираются с учетом сопутствующей патологии. При сердечной недостаточности лучше назначать арбузные, яблочные дни, почечной патологии – рисово-компотные, язвенной болезни – молочные, панкреатите – творожные, рыбные, мясные, колите – кефирные. Разгрузки назначаются лечащим врачом на фоне вышеописанных диет, диетотерапии.

Таблица 1

Рекомендуемые разгрузочные дни

Творожный

500 г 0–9% творога с двумя стаканами кефира на 5 приемов

Кефирный

1,5 литра кефира на 5 приемов в течение дня

Арбузный

1,5 кг арбуза без корки на 5 приемов в день

Яблочный

1,5 кг яблок (других ягод или фруктов) в 5 приемов

Калиевый

500 г кураги и чернослива (размоченной) на 5 приемов

Рисово-компотный

1,2 кг свежих или 250 г сушеных фруктов, 50 г риса на 5 приемов

Молочный

6 стаканов 1–2,5% молока теплого на весь день

Рыбный

400 г отварной рыбы в течение дня на 4 приема с капустным листом

Мясной

400 г отварного нежирного мяса (говядина, телятина, курица) с салатным листом в 4 приема

Салатный

1,5 кг свежих овощей в виде салата с добавлением зелени и растительного масла (1 ст. л.)

Популярные "модные" диеты чаще всего строятся на принципах ограничения питания с редукцией калорийности до 1000–1500 ккал, но не всегда учитывают принципы рационального питания и вопросы профилактики НИЗ. Ниже приведены примеры однодневного меню наиболее популярных среди населения диет, о которых часто спрашивают пациенты. Их можно рекомендовать только практически здоровым лицам с избыточной МТ/ожирением без сопутствующей патологии и не более чем на 2–6 нед.

Низкокалорийная диета на 1200–1500 ккал: завтрак – 100 г отварного мяса, капуста, салат; обед – 100 г отварной рыбы, морковь, яблоко; ужин – 50 г нежирного сыра + 1 яйцо, на ночь – фрукты.

Низкокалорийная диета на 1000–1200 ккал: завтрак – 100 г сыра, 1 чашка кофе, 5 г сахара; обед – 100 г отварной телятины, 1 чашка кофе, кусочек черного хлеба; ужин – 200 г творога, 1 чашка чая, 5 г сахара.

Обе приведенные диеты составлены с учетом основных рекомендаций диетологии. Они достаточно снабжают организм необходимыми пищевыми веществами, такими как белок и жир, сокращение калорийности идет в основном за счет углеводов. В этих диетах предусмотрено потребление животных продуктов до 250–300 г (мясо, рыба, творог, яйца), они содержат в среднем до 20% животного белка и, таким образом, снабжают организм достаточным количеством полноценного белка, содержащего весь набор необходимых аминокислот. Однако данные низкокалорийные белковые диеты категорически запрещены больным с почечной патологией, при мочекислом диатезе. Лица пожилого возраста, больные с атеросклерозом при соблюдении подобных диет должны тщательно следить за жировым компонентом рациона. Рекомендуется отдавать предпочтение низкожировым, обезжиренным сортам мясо-молочных продуктов. Для снижения атерогенности диет нужно избегать субпродуктов – печени, почек и мозгов, а также яичных желтков. Предпочтение следует отдавать рыбным продуктам.

Вышеописанные низкокалорийные диеты можно модифицировать в зависимости от вкусовых предпочтений, веса и состояния здоровья пациента. Диеты достаточно сбалансированны, принципиальной разницы между ними нет. Диета на 1200–1500 ккал может применяться более длительное время, причем у практически здоровых пожилых женщин – практически постоянно. Перевод на диету проводится после обследования.

Диета Аткинса построена на строгом ограничении углеводов, что способствует развитию обезвоживания организма, с чем и связана быстрая потеря в весе. Аналогична ей и так называемая Кремлевская диета. При этих диетах снижается выделение инсулина, что уменьшает перевод углеводов в жиры и отложение последних в жировых депо. В данных диетах нарушен один из основных принципов здорового питания – принцип сбалансированности: недостаток углеводов может вызвать сдвиг кислотно-щелочного равновесия в организме, кетоз, ацидоз, повышается риск остеопороза ("вымывание кальция из костей") и мочекаменной болезни. В Кремлевской диете повышена атерогенность: доля жира в суточной калорийности в два раза (до 60–64%) выше значений, рекомендуемых ВОЗ (ВОЗ, 2003), почти в 4 раза повышено содержание пищевого холестирина.

Раздельное питание чаще всего несбалансированно, и его нельзя использовать длительное время. Такого питания в природе не существует, в любом продукте (мясе, молоке и др.) в основном имеются и белки, и жиры, и углеводы. Смешанное питание является наиболее сбалансированным. Так, например, нехватку аминокислоты лизина в гречневой крупе восполняет молоко, где его с избытком. Таким образом, гречневая каша на молоке является сбалансированным блюдом.

Метод лечения избыточной МТ и ожирения голоданием непригоден, т. к. голодание более 3 дней может не только нарушить обменные процессы в организме, но и привести к неблагоприятным психологическим последствиям, возбуждая центры аппетита и голода. При выходе из голода существуют проблемы с контролем веса, который, как правило, набирается еще больше, чем был до соблюдения диеты. Голодание опасно развитием осложнений (аритмии, нарушение психики, гиповитаминозы с явлениями полиневрита, поражениями кожи и волос).

Потеря избыточной МТ – процесс длительный, контроль массы тела – пожизненный. Важно формировать у пациентов новый, более здоровый образ жизни и питания. При этом нельзя впадать и в другую крайность – считать, что можно назначать диеты постоянно. Истина, как обычно, находится посередине: низкокалорийные диеты в 1000–1200 ккал можно позволить не более 1–2 мес. не чаще 2–4 раз в год. Все остальное время в питании при избыточной массе важно учитывать основные принципы построения рациона и энерготраты пациента с учетом сопутствующей патологии.

При сопутствующей АГ и ХСН в рационе должно быть увеличено количество продуктов, содержащих соли калия (печеный картофель, кабачки, тыква, курага, чернослив) и магния (каши, орехи). Необходимо еще большее ограничение поваренной соли. При сердечной недостаточности желательно шире использовать разгрузочные (особенно молочные, калиевые) дни.

При сопутствующей ГХС необходимо большее внимание уделять оптимальному соотношению (1 : 1) животных и растительных жиров и ограничению субпродуктов как основных поставщиков экзогенного холестерина.

Рацион, рекомендуемый лицам с избыточной МТ, благодаря ограничению простых углеводов, способствует нормализации углеводного обмена и снижению уровня триглицеридов, что согласуется с рекомендациями по питанию тучных лиц с нарушенной толерантностью к углеводам, СД и гипертриглицеридемией.

При сопутствующих дискинезиях желчного пузыря и толстого кишечника рекомендуется увеличение квоты пищевых волокон (фруктов, овощей, хлеба грубого помола) до 30 и более в день.

При сочетании избыточной МТ с мочекислым диатезом, подагрой, остеохондрозом целесообразно ограничение экзогенно вводимых пуринов за счет исключения потребления мясных и рыбных бульонов и некоторого ограничения потребления мяса (до 2–3 раз в неделю). Рекомендуется на ночь стакан сока или минеральной воды для снижения концентрации утренней порции мочи. Показано потребление цитрусовых фруктов, которые благодаря содержанию цитратов ощелачивают мочу и препятствуют выпадению в ней солей уратов и оксалатов в осадок. При оксалурии лучше исключить щавель, шпинат, ревень, а также шоколад и кофе.

Наличие воспалительных изменений в желудочно-кишечном тракте тучного человека (гастриты, энтериты, колиты) требует изменения в технологии приготовления пищи. Продукты потребляются те же, в том же количестве, но только в отварном, запеченном, протертом виде.

Повышение физической активности

Повышение физической активности в комплексе с низкокалорийной диетой способствует большему снижению избыточного веса, чем использование только диеты или только физических тренировок. Особенно важна ФА для предупреждения увеличения веса после окончания применения низкокалорийной диеты. Регулярные физические упражнения способствуют увеличению скорости метаболизма, снижению избыточной МТ и абдоминального ожирения за счет жировой массы. Физическая активность способствует снижению общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, увеличению отношения холестерина липопротеидов высокой плотности к холестерину липопротеидов низкой плотности.

Наиболее эффективным средством является увеличение повседневной физической активности, тем более что тучные люди более склонны к малоподвижному образу жизни. Сразу изменить образ жизни трудно, нередко и противопоказано, т. к. повышение ФА, особенно при бесконтрольном режиме, сводится к нерегулярным занятиям на модных тренажерах с неоправданно большими нагрузками, что может навредить не только суставам и связкам, но и сердцу и сосудам.

Необходимо составить поэтапную индивидуальную схему двигательной активности, расширяя ее по мере снижения МТ. В большинстве случаев у лиц с ожирением такие рекомендации даются специалистами по лечебной физкультуре.

Медикаментозная коррекция ожирения

Применение лекарственных средств показано при:

– неэффективности диетотерапии и других методов немедикаментозного вмешательства;

– осложненных формах ожирения (лечение сопутствующей патологии);

– ИМТ более 30 кг/м2 и более в любом случае и ИМТ 27 кг/м2 и выше при наличии абдоминального ожирения или факторов риска и сопутствующих заболеваний. Можно сразу назначать лекарственную терапию на фоне диеты;

– вторичном ожирении, когда имеется патология со стороны эндокринной системы (лечение основной патологии).

Все препараты, назначаемые больным ожирением, используются строго по показаниям и противопоказаниям.

Противопоказаниями для лекарственного лечения являются: детский возраст; беременность; наличие в анамнезе серьезных побочных эффектов при применении препаратов аналогичного типа; одновременное применение препаратов сходного механизма действия.

Лекарственные средства, применяемые при ожирении, делятся на следующие группы:

– непосредственно используемые при ожирении;

– гормональные, улучшающие обмен веществ;

– витамины, аминокислоты и минералы, помогающие сбалансировать редуцированный рацион;

– симптоматические препараты: гипотензивные, мочегонные, слабительные, гепатотропные, противодиабетические, гиполипемические и др.

По механизму действия препараты первой группы для лечения ожирения можно условно разделить на 2 подгруппы:

– центрального действия, снижающие аппетит: аноректики, воздействующие на адренергические серотонинергические структуры (например, флуоксетин – антидепрессант, назначается в дозе 20 мг утром 1 раз в сутки в течение 2 нед., при большем сроке необходима консультация психотерапевта);

– уменьшающие всасывание пищи, средства желудочно-кишечного воздействия (орлистат – ингибитор панкреатической липазы, снижает всасывание жиров на 30%, назначается в дозе 120 мг 3 раза в день во время еды; лечение орлистатом можно продолжать до 6 мес. под контролем).

Возможны повторные курсы. С точки зрения доказательной медицины нет сведений об эффективном и безопасном долгосрочном их применении.

Хирургическое методы коррекции при ожирении

Инвазивные консервативные (плазмоферез, гемосорбция и др.) и хирургические (гастропластика, формирование «малого» желудка, резекция кишки и др.) методы чаще всего применяются по строго определенным жизненным показаниям, когда имеется ожирение II–III степеней с ИМТ тела более 35 и сопутствующими факторами риска и/или заболеваниями, не корригируемыми консервативно и/или протекающими с типичными осложнениями (вторичные эндокринные нарушения, грыжа позвоночного столба, тяжелый коксоартроз и др.).

Более щадящие операции липосакции, липорезекции с пластикой брюшной стенки и др. имеют больше косметическое значение и могут проводиться в отсутствие общеизвестных общехирургических противопоказаний по желанию пациента.

Дневник питания

Дневник питания заполняется пациентом ежедневно на протяжении недели (раз в месяц или квартал). Рекомендуется обучить пациента по возможности проводить подсчет калорийности самому. Дневник позволяет проанализировать пищевой рацион, количество реально съеденной пищи, периодичность питания и ситуации, провоцирующие лишние приемы пищи. Также ведение дневника питания способствует формированию осознанного отношения пациента к своему питанию, позволяет выявить нарушения в питании, которые привели к увеличению веса, и выделить преодолимые нарушения, спланировать индивидуальный пищевой рацион.

При рекомендациях о ведении дневника питания пациенту нужно дать ясные указания, не требовать больше информации, чем необходимо, объяснить необходимость заполнения дневника сразу после приема пищи, а не по памяти. При анализе дневника питания следует использовать записи для анализа и советов, но не для нравственной оценки действий пациента, не проявлять недоверия.

Пример заполнения "дневника питания"

Продукты (перечисляется вся  пища, съеденная за сутки)

Калорийность 100 гр продукта, ккал (оценивается по таблице)

Количество, в гр

Калорийность съеденного продукта (блюда), ккал

Йогурт 5%

125 ккал

200 г

250 ккал

Хлеб

190 ккал

1 кусок – 25 гр

45 ккал

Масло растительное

760 ккал

1 ст. л. – 15 гр

114 ккал

Итого за сутки (сумма ккал)

Метод группового профилактического (диетологического) консультирования по коррекции избыточной массы тела/ожирения (школы здоровья для пациентов с избыточной массой тела и ожирением)

Общая часть

Школы здоровья для пациентов и лиц с ФР – организационная форма обучения (группового консультирования) целевых групп населения по проблемам укрепления и сохранения здоровья.

Основная цель обучения пациентов в Школе:

– повышение информированности пациентов об алиментарно-зависимых ФР основных НИЗ,

– формирование активного отношения пациента к своему здоровью, повышение мотивации к снижению избыточной МТ,

– повышение приверженности к диетотерапии и выполнению рекомендаций врача по питанию,

– формирование у пациентов умений и навыков по самоконтролю за количеством и качеством питания,

– формирование у пациентов практических навыков по составлению диетических меню и контролируемых разгрузочных диет.

Рекомендации для медицинских работников

Желательно, чтобы врач или средний медицинский работник прошли обучение по организации школ здоровья для пациентов, овладели основами профилактического консультирования.

Для более эффективной работы желательно пользоваться пособиями по проведению занятий.

Рекомендуется перед проведением занятия с пациентами ознакомиться с материалом и провести необходимую подготовку к занятию. 

Занятия проводятся в группах пациентов по 5–10 чел. в структурированной форме. Продолжительность занятия – 60–75 мин (допускается до 120 мин), ведется при активном участии пациентов. Необходимо ответить на все вопросы пациентов, чтобы повысить их знания. Рекомендуется не менее 2-х занятий с небольшими перерывами (не более 1 нед.).

Рекомендуемая структура построения группового консультирования:

– вводная часть – 5–7 мин,

– информационная часть (лекционная форма) с использованием демонстрационных материалов общей продолжительностью не более 45 мин за занятие и с чередованием с активными формами. Информационный материал не обязательно должен быть весь представлен пациентам во время занятий. Но рекомендуется иметь его постоянно на столе во время занятия и при изложении материала стремиться максимально выполнить поставленную в занятии цель;

– активные формы обучения (дискуссия, вопросы – ответы, заполнение вопросников, измерение АД, роста, веса и пр.) – по 10–15 мин с максимально активным вовлечением пациентов. Активная часть занятий направлена на развитие у пациентов умений и навыков, которые необходимы в повседневной жизни, чтобы наиболее эффективно контролировать состояние своего здоровья и повысить активность участия пациента в сохранении своего здоровья;

– закрепление усвоенного материала – повторение основных положений и рекомендаций в форме обратной связи с участием пациентов. Закрепление усвоенного материала достигается частым повторением уже пройденного материала в целях ориентации пациента на длительное, а лучше пожизненное следование рекомендациям врачей по оптимизации питания и коррекции алиментарно-зависимых факторов риска;

– заключительная часть занятия – оценка пациентами важности полученных знаний и составление планов на последующие тактики по контролю МТ и состояния здоровья (дневник питания, самоконтроль и пр.). Проводится для ответов на дополнительные вопросы и задания на дом.

Содержание занятий (примерный перечень)

Тема занятия 1: Здоровое питание, общие принципы

Цель занятия:

– информирование об основных принципах здорового питания, принципах питания для профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, связанных с атеросклерозом;

– ознакомление пациентов с понятиями здорового образа жизни и поведенческих факторов риска;

– обучение пациентов методике расчета энергетической сбалансированности пищевого рациона;

– обучение пациентов самоанализу собственных факторов риска, связанных с привычками и характером повседневного питания, и рациональному составлению индивидуального плана оздоровления.

Активная часть: подсчет суточных энергозатрат и энергетической ценности рациона. Пациентам объясняется формула расчета с помощью таблиц, которые приведены ниже, дается пример и проводится совместная работа по расчету, можно на нескольких примерах:

Шаг 1. Для расчета энергозатрат необходимо зарегистрировать все виды деятельности в течение суток и умножить каждый вид деятельности на соответствующий показатель энергозатрат (табл. 1). Далее – все энергозатраты суммировать и ввести поправку – для женщин «минус 10%», для возраста после 30 лет – «по 10% минус на каждое десятилетие».

Таблица 1

Энергозатраты для человека среднего возраста весом около 60 кг и виды деятельности

Тип деятельности

Расход энергии (ккал/час)

Сон

50

Отдых лежа без сна

65

Чтение вслух

90

Делопроизводство

100

Работа в лаборатории сидя

110

Домашняя работа (мытье посуды, глажение белья, уборка)

120–240

Работа в лаборатории стоя

160–170

Спокойная ходьба

190

Быстрая ходьба

300

Бег «трусцой»

360

Ходьба на лыжах

420

Гребля

150–360

Плавание

180–400

Езда на велосипеде

210–540

Катание на коньках

180–600

Пример расчета: женщина 56 лет, учитель


Сон: 8 ч × 50 ккал = 400 ккал

Работа в кабинете: 8 ч × 110 ккал = 880 ккал

Домашние дела: 4 ч × 100 ккал = 400 ккал

Отдых (телевизор, чтение книг): 2 ч × 65 ккал = 130 ккал

Медленная ходьба (дорога на работу, магазины): 2 ч ×190 ккал = 380 ккал

В сумме – 2190 ккал, для женщины – «минус 10%» т. е. 2000 ккал. Еще «минус 20%» на возраст, т. е. 2000 – 400 = 1600 ккал.

Таким образом, энергозатраты равны 1600 ккал.

Шаг 2. Чтобы рассчитать энергетическую ценность рациона, нужно записать или вспомнить съеденную за сутки пищу, ее количество и использовать нижеприведенную табл. 2.

Таблица 2

Калорийность основных продуктов питания (ккал на 100 г)

Молоко 3%, кефир

59

Готовая рыба (сиг, навага, треска, щука, ледяная)

70–106

Сметана 30%

294

Говядина готовая

267

Сливки 20%

206

Свинина готовая

560

Творог жирный

226

Куры готовые

160

Творог 9%

156

Хлеб ржаной

190

Сырки творожные

315–340

Хлеб пшеничный

203

Творог нежирный

86

Булки, сдоба

250–300

Брынза

260

Сахар

374

Плавленые сыры

270–340

Карамель

350–400

Сыр твердый

350–400

Шоколад

540

Мороженое

226

Мармелад, пастила, зефир

290–310

Масло сливочное

748

Халва

510

Маргарины

744

Пирожное

350–750

Масло растительное

898

Варенье, джемы

240–280

Майонез

627

Колбаса вареная, сосиски

260

Овощи

10–40

Колбаса полукопченая

370–450

Картофель

83

Колбаса сырокопченая

500

Фрукты

40–50

Яйца куриные (2 шт.)

157

Компоты, фруктовые соки

50–100

Сельдь

234

Консервы рыбные в масле

220–280

Консервы рыбные в томате

130–180

Тема занятия 2: Что нужно знать для контроля МТ

Цель занятия:

– информирование о целевых показателях МТ, о влиянии на здоровье избыточной МТ/ожирения;

– обсуждение с пациентами факторов, влияющих на формирование алиментарно-зависимых заболеваний, в т. ч. избыточной МТ;

– обучение пациентов принципам антиатерогенного питания, питания при избыточной МТ, диетотерапии при избыточной МТ, питания при сопутствующих заболеваниях;

– обучение пациентов способам ограничения потребления жирной пищи, богатой холестерином, углеводами;

– обучение формированию сниженной калорийности рациона при сохранении сбалансированности питания;

– основные требования к оптимизации физической активности для контроля избыточной МТ: ограничения, влияние на здоровье (положительное и опасное), ознакомление с понятиями самоконтроля, зоной безопасного пульса;

– обучение пациентов ведению «дневника питания», анализ поведенческих факторов, способствующих развитию избыточной МТ, самоконтроль.

На занятии желательно использовать раздаточный материал: памятки, буклеты, таблицы и пр.

Ключевая информация, которая должна быть детально объяснена и повторена с пациентами – принципы построения рациона питания при ожирении.

Советы пациенту по построению рациона при избыточной массе тела:

– ешьте чуть-чуть меньше, чем тратится (по калорийности);

– рассчитайте свои энергозатраты;

– взвешивайте продукты;

– смотрите на этикетки продуктов;

– знайте калорийность продуктов;

– не ограничивайте себя в жизненно важных белковых продуктах;

– ешьте больше овощей и фруктов;

– ограничивайте углеводы и особенно сахар;

– соблюдайте режим питания (есть не менее 3 раз в день).

Активная часть занятия 2: обучение составлению суточного меню.

Необходимо объяснить пациентам правильность построения суточного меню с использованием знаний, полученных на занятии. Рекомендуйте и научите пользоваться справочными таблицами.

Заключительная часть занятия. Важно не только предоставить пациентам информацию и объяснить некоторые их самостоятельные действия по покупке более здоровых продуктов и их приготовлению, но и дать им возможность выяснить все интересующие их вопросы. В этой связи важно каждое занятие завершать обсуждением с активным участием самих пациентов. Желательно, чтобы пациенты поделились своим опытом (как положительным, так и негативным) в прежних попытках (если такие были) контролировать вес тела с помощью питания. Нужно провести анализ ошибок, рассказать о возможности и необходимости последующих посещений врача, в т. ч. и врача кабинета/отделения медицинской профилактики, центра здоровья для контроля и получения при необходимости дополнительной помощи как врачебной, так и психологической.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль