Диагностика и лечение особых форм ишемической болезни сердца

98

Согласно классификации ишемической болезни сердца (ИБС) к особым ее формам относятся: спонтанная (вариантная, вазоспастическая) стенокардия Принцметала, кардиальный синдром Х, безболевая ишемия миокарда (БИМ). Развитие этих форм ухудшает прогноз у больных ИБС.

В случае регистрации тяжелых, длительных или впервые возникших и повторяющихся приступов стенокардии Принцметала у 20–25% больных в течение 3 мес развивается инфаркт миокарда (ИМ) или наступает внезапная сердечная смерть. Также установлено, что у 30% больных ИБС с БИМ развилась типичная стенокардия, ИМ или наступила внезапная сердечная смерть. Известно, что наличие БИМ повышает риск внезапной смерти в 5–6 раз, аритмий – в 2 раза, развитие ИМ и хронической сердечной недостаточности (ХСН) – в 1,5 раза по сравнению с риском у больных стабильной стенокардией напряжения (СН). Летальность среди этой категории больных достигает 3–9% в год.

В этой связи представляется очень важной своевременная диагностика особых форм ИБС.

Спонтанная (вариантная) стенокардия Принцметала

Спонтанная (вазоспастическая) стенокардия Принцметала – это особая форма стенокардии покоя, которая возникает внезапно, без действия провоцирующих факторов, характеризуется выраженным спазмом коронарных артерий (КА), тяжелым болевым ангинозным приступом и значительным преходящим подъемом сегмента RS-Т на ЭКГ.

Патогенез

В основе вариантной стенокардии лежит выраженный спазм КА, ведущий к кратковременному сужению просвета артерий. Прекращение или резкое уменьшение коронарного кровообращения приводит к глубокой ишемии миокарда, снижению локальной сократимости левого желудочка сердца, значительной электрической нестабильности миокарда, проявляющейся нарушением ритма и проводимости. Морфологические изменения венечных сосудов весьма вариабельны. В одних случаях имеется более или менее выраженный фиксированный стеноз проксимальной КА, обусловленный атеросклеротической бляшкой, суживающей просвет артерии. В других случаях атеросклеротическое сужение крупных КА может быть минимальным или даже отсутствовать. Спазм КА происходит на уровне мелких венечных сосудов, морфологические изменения которых не выявляются.

Клинические проявления

Клинические проявления спонтанной стенокардии Принцметала имеют некоторые особенности, отличающие ее от типичной СН. Интенсивные болевые приступы возникают в покое, чаще ночью во время сна, или в ранние утренние часы (4–6 ч). Болевым приступам обычно не предшествуют явные провоцирующие факторы, в т. ч. те, которые сопровождаются повышением потребности миокарда в кислороде, увеличением ЧСС, подъемом АД. Боли локализуются за грудиной, иррадиируют в левую руку, плечо, лопатку. Продолжительность боли может быть различной (от 5–10 до 20–30 мин). Нередко на фоне болевого приступа возникает брадикардия. Вместе с тем на высоте приступа или в конце его может появиться тахикардия.

Боли могут сопровождаться одышкой, слабостью, потливостью, головокружением, что указывает на снижение сократимости ЛЖ сердца и выраженные вегетативные расстройства. Прием нитроглицерина не всегда купирует боль и облегчает состояние больного. Хороший эффект получают от применения блокаторов медленных кальциевых каналов группы нифедипина. Частыми проявлениями вариантной стенокардии являются нарушения ритма и проводимости. Они возникают во время болевого приступа и обусловлены выраженной электрической нестабильностью миокарда и замедлением проводимости. Во время приступа вариантной стенокардии могут развиться преходящие внутрижелудочковые и атриовентрикулярные блокады, частая желудочковая экстрасистолия высоких градаций, пароксизмальная тахикардия, иногда фибрилляция желудочков. Внезапное формирование атриовентрикулярной блокады II или III степени, остановка синусового узла могут сопровождаться синкопальными состояниями.

Описаны два клинических варианта течения ИБС у больных со стенокардией Принцметала. Примерно у 50% больных с фиксированным стенозом КА ночные приступы спонтанной стенокардии сочетаются с типичной СН, которая обусловлена фиксированным сужением КА. В этих случаях приступы СН возникают в дневные часы, на фоне физической нагрузки, стресса, подъема уровня АД. Вместе с тем приступы вариантной стенокардии, обусловленные спазмом КА, чаще развиваются ночью или ранним утром. Толерантность к физической нагрузке у таких больных может быть существенно снижена из-за сужения КА.

Особое внимание следует обращать на больных, страдающих СН, у которых впервые развиваются приступы спонтанной стенокардии. Это указывает на обострение ИБС, вызванное формированием осложненной атеросклеротической бляшки (нестабильная стенокардия). У молодых людей отсутствует значимое сужение КА атеросклеротической бляшкой, поэтому спонтанная вазоспастическая стенокардия является единственным клиническим проявлением ИБС. Характерна сравнительно хорошая переносимость физических нагрузок.

Диагностика

Физикальные данные у больных вазоспастической стенокардией могут быть разнообразными. Нередко они напоминают таковые при стабильной СН. Типичным ЭКГ-признаком спонтанной стенокардии является подъем сегмента RS-Т выше изолинии, свидетельствующий о наличии выраженной трансмуральной ишемии миокарда, обусловленной преходящей динамической окклюзией КА. В редких случаях наблюдается ишемическая депрессия сегмента RS-Т ниже изолинии, что указывает на возникновение субэндокардиальной ишемии, обусловленной неполным перекрытием крупной КА или спазмом более мелких интрамуральных венечных сосудов (мелких артерий и артериол) при развитии коллатералей. После купирования приступа вазоспастической стенокардии сегмент RS-Т возвращается к изоэлектрической линии.

Важное значение в диагностике вазоспастической стенокардии имеет холтеровское ЭКГ-мониторирование. На ЭКГ во время приступов стенокардии наблюдается внезапный подъем сегмента RS-T выше изолинии (трансмуральная ишемия). Эти изменения сегмента RS-T, как и приступы стенокардии, развиваются в покое, чаще ночью, и не сопровождаются увеличением ЧСС более чем на 5 уд/мин. Это принципиально отличает вазоспастическую стенокардию от приступов СН, обусловленных повышением потребности миокарда в кислороде. Приступ вазоспастической стенокардии и ЭКГ-признаки ишемии миокарда могут исчезнуть, несмотря на увеличение ЧСС, обусловленное рефлекторной реакцией на боль, пробуждение и/или прием нитроглицерина (феномен «прохождения через боль»). Непрерывная запись ЭКГ позволяет выявить еще один важный отличительный признак: смещение сегмента RS-T в начале приступа происходит очень быстро, скачкообразно и также быстро исчезает после окончания спастической реакции.

У значительного числа больных пробы с дозированной физической нагрузкой оказываются отрицательными. Это связано с отсутствием гемодинамически значимого сужения просвета КА, а также с тем, что физическая нагрузка и увеличение ЧСС редко вызывают приступ вариантной стенокардии, сопровождающейся выраженным спазмом КА. Только у больных на высоте нагрузки удается вызвать приступ вазоспастической стенокардии и/или подъем сегмента RS-Т. Характерным является постоянное изменение толерантности к физической нагрузке, быстрое уменьшение степени коронарного резерва. Такие изменения обусловлены меняющимся тонусом КА и выраженностью сужения просвета сосудов.

Пробу с эргометрином считают наиболее адекватной для выявления вазоспастических реакций у больных ИБС, у которых во время коронароангиографии не обнаруживается стеноз КА. Проба с эргометрином опасна развитием тяжелых осложнений (ИМ, внезапная смерть, желудочковые аритмии), поэтому она используется для диагностики в специализированных медицинских учреждениях.

Лечение

Основой медикаментозной терапии являются блокаторы медленных кальциевых каналов. Эффективными могут оказаться любые препараты группы верапамила, нифедипина или дилтиазема, их сочетание. Предпочтительно использовать антагонисты кальция пролонгированного действия. Приступы ночной стенокардии покоя обычно купируются приемом нитроглицерина. В этих случаях нитроглицерин выступает как артериолярный вазодилататор, устраняющий спазм КА.

Для профилактики приступов вазоспастической стенокардии Принцметала используют нитраты пролонгированного действия. В большинстве случаев необходимо предусмотреть прием нитратов в вечернее время, а не утром и днем, как при стабильной СН. Возможна комбинация ретардных форм нитратов с одним или двумя блокаторами медленных кальциевых каналов (нитраты и нифедипин и верапамил; нитраты и нифедипин и дилтиазем).

В некоторых случаях рационально использование блокаторов β-адренорецепторов. Однако, в отличие от больных стабильной СН, у пациентов с вазоспастической стенокардией употребление β-адреноблокаторов может резко ухудшить состояние. Для профилактики острого коронарного синдрома у данной категории больных целесообразно использовать курантил, обладающий не только мощным антитромбоцитарным эффектом, но и выраженными вазодилатационными свойствами. Препарат принимают в дозе 225 мг/сут.

Кардиохирургическое лечение больных стенокардией Принцметала, как правило, неэффективно. Склонные к спазму КА очень чувствительны к различным механическим манипуляциям. Поэтому у таких лиц оперативное хирургическое лечение может вызвать развитие ИМ и тяжелых желудочковых аритмий.

Прогноз у таких больных определяется двумя основными факторами: выраженностью сужения КА, наличием или отсутствием осложненной атеросклеротической бляшки в КА. При стабильном характере вариантной стенокардии редкие и легко купирующиеся болевые приступы под влиянием лечения прекращаются на многие годы. Прогноз определяется также степенью коронарной обструкции и числом пораженных КА. Известно, что 7-летняя выживаемость больных составляет 97%.

Безболевая ишемия миокарда

БИМ – это особая форма ИБС, характеризующаяся кратковременными эпизодами преходящей ишемии миокарда, которые обнаруживаются инструментальными методами исследования и не сопровождаются приступами (эквивалентами) стенокардии. По данным некоторых авторов, БИМ обнаруживается примерно у 66% больных стабильной и нестабильной стенокардией, а также у 30% больных постинфарктным кардиосклерозом. У одного и того же больного часто отмечается сочетание приступов стенокардии и БИМ.

Лишь небольшая часть эпизодов преходящей ишемии сопровождаются приступами стенокардии (20–25% от общего числа эпизодов ишемии). У некоторых пациентов, страдающих ИБС, в течение длительного времени БИМ может протекать бессимптомно, приступы стенокардии отсутствуют. Иногда эпизоды безболевой ишемии миокарда являются единственным проявлением ИБС. Проведенные исследования показывают, что БИМ относится к числу довольно распространенных проявлений скрытой коронарной недостаточности.

Патогенез

Механизмы развития недостаточности коронарного кровообращения во время доказанных эпизодов БИМ аналогичны стабильной и вазоспастической стенокардии: повышение потребности миокарда в кислороде при увеличении ЧСС, подъеме уровня АД и физической нагрузке; динамический стеноз (спазм) КА; повышение агрегации тромбоцитов с образованием нестойких микроагрегатов и пристеночных тромбов (нестабильная стенокардия). Причины отсутствия болевого синдрома во время преходящей ишемии миокарда окончательно не изучены.

Клинические проявления

Клинические проявления БИМ мало отличаются от симптомов, выявляемых у больных стабильной СН. Болевой синдром носит приступообразный характер, проявляется на фоне относительно благополучного состояния больного. Приступы заставляют пациента обратить внимание на БИМ, нередко вызывая выраженное беспокойство и страх. Чаще боль локализуется за грудиной, обычно в области верхней и средней ее трети. Реже боль появляется в области верхушки сердца. Характер болевых ощущений обычно жгучий, сжимающий, давящий. Иррадиация болей в левую руку, плечо, лопатку, ключицу, в нижнюю челюсть слева встречается редко.

Многие больные с БИМ отмечают быстрое возникновение приступа при выходе на улицу в холодную ветреную погоду. В данном случае воздействие холода способствует рефлекторному спазму артерий, возрастанию постнагрузки. В тяжелых случаях боль в сердце может возникать при переходе из вертикального в горизонтальное положение. В этих случаях увеличивается приток крови к сердцу, возрастает преднагрузка, что вызывает усиление работы сердца. Продолжительность болевого приступа не превышает нескольких минут. Боль быстро проходит после прекращения воздействия провоцирующих факторов, повышающих потребность миокарда в кислороде.

Наиболее доказательным признаком является быстрый антиангинальный эффект нитроглицерина, который купирует боль в течение нескольких минут. Сублингвальный прием одной таблетки или дозы спрея нитроглицерина сопровождается быстрой и значительной дилатацией периферических вен (кожи, скелетных мышц, органов брюшной полости и других сосудистых областей), депонированием крови и уменьшением ее притока к сердцу (снижение преднагрузки), снижающим работу сердца и потребность миокарда в кислороде.

Увеличение частоты эпизодов БИМ и их суммарной продолжительности ассоциируется с более высоким функциональным классом стенокардии, частым многососудистым поражением коронарного русла, нарушениями ритма сердца, наличием некоторых факторов риска атеросклероза (артериальная гипертония, сахарный диабет, табакокурение).

Диагностика

У пациентов с БИМ при клиническом обследовании несколько чаще выявляются симптомы ХСН, дилатации и гипертрофии левого желудочка сердца, повышение уровня АД, различные нарушения ритма и проводимости, признаки гиперлипидемии (повышение содержания общего холестерина, триглицеридов) и нарушений углеводного обмена, сахарный диабет II типа, рентгенологические признаки расширения и уплотнения стенки аорты, признаки диастолической и систолической дисфункции левого желудочка, а также увеличения массы его миокарда.

Современными инструментальными методами диагностики, позволяющими доказать наличие у больных ИБС эпизодов БИМ, являются: суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру), функциональные нагрузочные тесты (тредмил, велоэргометрия, добутаминовый тест), стресс-эхокардиография. Диагностическая значимость этих методов в выявлении БИМ разная.

Суточное мониторирование ЭКГ позволяет оценить изменения электрической активности миокарда в повседневной жизни на протяжении длительного времени. Критерием БИМ считается горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента RS-Т ниже изоэлектрической линии более чем на 1 мм на протяжении 80 мс от точки соединения (J), которое не сопровождается появлением болевого приступа.

В этих случаях можно говорить о наличии преходящей субэндокардиальной БИМ, вызванной физической нагрузкой, стрессом, обильным приемом пищи, табакокурением и другими факторами, повышающими потребность миокарда в кислороде. Подъем сегмента RS-Т выше изолинии оценивается как результат глубокой БИМ, часто возникающей при закупорке просвета проксимальной КА, обусловленной ее спазмом. По данным некоторых авторов, большая часть эпизодов БИМ возникает в 6–9 ч утра, в 10% случаев – в ночное время. Чувствительность выявления БИМ с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ достигает 75%, специфичность – 85%.

Повторные исследования с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ особенно целесообразны при подборе дозы блокаторов β-адренорецепторов, влияющих на ЧСС и проводимость сердца. Это обусловлено тем, что индивидуальную реакцию на данные препараты трудно предсказать и не всегда легко выявить с помощью традиционного клинического и электрокардиографического методов исследования. Для диагностике БИМ применяют функциональные нагрузочные пробы. Используют те же критерии ишемии миокарда, что и при холтеровском мониторировании (депрессия или подъем сегмента RS-Т на 1 мм и больше на протяжении 80 мс от точки соединения – J). Чувствительность метода – 62%, специфичность – 80%.

С помощью стресс-эхокардиографии у большинства больных ИБС с БИМ на высоте функционального нагрузочного теста можно выявить локальные нарушения сократимости левого желудочка, возникающие во время нагрузочного теста. Уменьшение фракции выброса ЛЖ на высоте нагрузки является важным диагностическим признаком, указывающим на возникновение ишемии миокарда.

Велоэргометрия, тредмил-тест дают дополнительную информацию о толерантности к физической нагрузке, величине коронарного резерва, степени закупорки КА. Длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет оценить суммарную продолжительность ишемии миокарда, соотношение болевых и безболевых эпизодов ишемии. С помощью холтеровского мониторирования ЭКГ можно зарегистрировать эпизоды БИМ, возникающие в покое, обусловленные выраженным преходящим сужением КА (кратковременный подъем сегмента RS-Т выше изолинии).

Лечение

Весь комплекс немедикаментозного и медикаментозного лечения, включая применение антиагрегантов, антиангинальных средств, цитопротекторов, направлен на коррекцию факторов риска ИБС. На практике лечение больных с БИМ осуществить гораздо сложнее, поскольку отсутствует основной критерий эффекта – уменьшение приступов стенокардии. Это существенно повышает роль дополнительных методов диагностики (нагрузочных тестов, холтеровского мониторирования ЭКГ) при осуществлении контроля за эффектом проводимого лечения.

Кардиальный синдром Х

Кардиальный синдром Х (микроваскулярная стенокардия) – особая форма ИБС, которая встречается в 10–15% случаев и характеризуется отсутствием типичных атеросклеротических изменений крупных КА, функциональными и морфологическими расстройствами дистальных венечных артерий.

Патогенез

При кардиальном синдроме Х основные морфологические и функциональные изменения происходят на уровне преартериол, поэтому они не выявляются при коронароангиографии. Морфологические изменения преартериол характеризуются значительным сужением их просвета за счет гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных клеток, выраженного фиброза медии. В результате в коронарном русле повышается сосудистое сопротивление и нарушается кровоток. Преартериолы теряют способность расширяться в ответ на увеличение потребности миокарда в кислороде. Характерна значительная неравномерность описанных морфологических изменений в преартериолах различных участков сердечной мышцы. Возникновению описанной дисфункции микроциркуляторного сосудистого русла способствует повышение агрегации тромбоцитов, ухудшающиеся реологические свойства крови.

Клинические проявления

Микроваскулярная стенокардия чаще возникает у женщин в пременопаузальном периоде. Развивается атипичный болевой синдром, отличающийся от типичных приступов СН. Боль провоцируется эмоциональным напряжением, тогда как толерантность к физической нагрузке остается высокой. Боли развиваются в покое и продолжаются больше 20–30 мин. Нитроглицерин не всегда полностью купирует приступы микроваскулярной стенокардии. Нередко болевой синдром сочетается с признаками тревожно-мнительного состояния, эмоциональной лабильностью, раздражительностью.

Диагностика

На ЭКГ покоя могут определяться неспецифические изменения зубца Т, небольшая депрессия сегмента RS-T, не превышающая 0,5–1 мм. При регистрации суточной ЭКГ по Холтеру выявляются эпизоды болевой и безболевой ишемии миокарда в виде диагностически значимой депрессии сегмента RS-Т. По некоторым данным, тесты с физической нагрузкой положительны не более чем в 20% случаев. Толерантность к физической нагрузке существенно выше, чем у больных с СН. Тесты с предсердной стимуляцией положительны более чем у 2/3 больных микроваскулярной стенокардией.

Дипиридамоловая проба и проба с эргометрином в большинстве случаев бывают положительными. Положительные результаты дипиридамолового теста свидетельствуют о возникновении синдрома межкоронарного «обкрадывания», а пробы с эргометрином – о склонности коронарных сосудов к спастическим реакциям. В отличие от вазоспастической стенокардии Принцметала, при которой введение эргометрина вызывает спазм крупной КА и подъем сегмента RS-Т выше изолинии, при микроваскулярной стенокардии эргометрин вызывает снижение сегмента RS-Т ниже изолинии. Это говорит о возникновении субэндокардиальной ишемии миокарда.

Положительные результаты тестов с физической нагрузкой, дипиридамолом и эргометрином, а также нагрузочной сцинтиграфии миокарда позволяют достоверно подтвердить диагноз микроваскулярной стенокардии только тогда, когда при проведении коронароангиографии не обнаруживают типичных атеросклеротических изменений крупных КА.

Лечение

Лечение коронарного синдрома Х не отличается от терапии других форм ИБС стабильного течения. Должны быть предусмотрены коррекция факторов риска ИБС, применение антитромбоцитарных лекарственных средств, нитратов, β-адреноблокаторов, блокаторов медленных кальциевых каналов, цитопротекторов. При необходимости используют ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора и статины. Особое значение в лечении приобретает терапия антиагрегантами (аспирин, клопидогрель) и цитопротекторами (триметазидин). В ходе проведения лечения необходим суточный контроль уровня АД и коррекция нарушений углеводного, липидного обмена.

Прогноз больных с коронарным синдромом Х в целом весьма благоприятный. Семилетняя выживаемость составляет 96%. Заболевание редко приводит к инвалидизации.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Опрос

Где и как вы планируете встречать Новый год?

  • Дома 75.06%
  • В гостях 10.15%
  • В путешествии 1.55%
  • В ресторане 0.88%
  • На дежурстве 7.28%
  • 31-го определимся:) 5.08%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль