Кровотечения в послеродовом периоде

424

Одной из главных причин материнской смертности являются кровотечения, как во время беременности, так и в родах. Всемирная организация здравоохранения включает эту причину в так называемую «Большую пятерку» причин материнской смертности, в которую также входят «опасный аборт», сепсис, эклампсия, клинически узкий таз.

Кровотечения могут возникать на всех этапах беременности, в также в первом, втором родовом периоде, послеродовом периоде. Часто послеродовое кровотечение вызвано действиями врачебного персонала, так называемой «акушерской агрессией», что включает стимуляцию родовой деятельности, травматичного метода Кристеллера, амниотомии при незрелости шейки матки. Все это повышает частоту использования кесарева сечения, при котором риск возникновения кровотечений повышается в 4 раза.

Причины послеродовых кровотечений

  • Травматические кровотечения вследствие травмы матки и родовых путей.
  • Гипотонические кровопотери.
  • Коагулопатические кровопотери.

Каждой основной причине сопутствуют определенные факторы риска:

  • Нарушение сократительной функции матки вследствие ее перерастяжения, истощения миометрия, инфекционных показателей, анатомических особенностей матки, задержки частей последа и др. причин приводит ктаким последствиям: многоводие, быстрые и затяжные роды, лихорадки в родах, миоме матки, гипотонии матки и    др.
  • Травмы родовых путей, такие как разрывы матки и промежности, разрывы во время кесарева сечения, вывороты матки приводят к быстрым родам, неправильному положению плода, оперированию матки, высокому паритету и    др.
  • Нарушение коагуляции вследствие врожденных заболеваний крови, приобретенных заболеваний крови во время беременности, а также сопутствующее лечение антикоагулянтами и влияющими на тромбоциты препаратами приводит к наследственной коагулопатии, заболеваниям печени и гестозу, антенатальной гибели ребенка, тяжелым инфекциям и другим тяжелым последствиям.

Отметим, что выделение нескольких групп причин маточных кровотечений является условным, так как очень часто они носят комбинированный характер. Так, гипотоническое кровотечение ведет к нарушению гемостаза и др.

Таблица 1. Причины послеродовых кровотечений

Нарушение сократительной

функции матки

Перерастяжение

матки

  • Многоводие.
  • Многоплодие.
  • Крупный плод

«Истощение»

сократительной

способности

миометрия

  • Быстрые роды.
  • Затяжные роды.
  • Высокий паритет

(> 5 родов)

Инфекция
  • Хориоамнионит.
  • Лихорадка в родах.
  • Хроническая вирусно-бактериальная инфекция

Анатомические/

функциональные

особенности матки

  • Порок развития матки.
  • Миома матки.
  • Предлежание плаценты.
  • Оперированная матка

Задержка

частей последа

  • Дефект последа.
  • Гипотония матки.
  • Частичное плотное

прикрепление плаценты.

  • Частичное вращение плаценты

Задержка сгустков

крови в 

полости матки

  • Гипотония матки.
  • Гематометра

Травмы

родовых

путей

Разрывы шейки матки,

влагалища, промежности

  • Быстрые роды.
  • Оперативные

вагинальные роды.

  • Крупный плод

Травматический

разрыв матки

во время КС

  • Неправильное

положение плода.

  • Низкое расположение предлежащей части
Разрыв матки
  • Оперированная матка.
  • Несоответствие размеров плода и таза матери
Выворот матки
  • Высокий паритет.
  • Расположение плаценты в дне матки (тракция за пуповину)
Нарушение коагуляции

Врожденные

заболевания крови

(гемофилия, А, болезнь Виллебранда)

  • Наследственные коагулопатии.
  • Заболевания печени

Приобретенные

заболевания крови

при беременности:

идиопатическая

тромбоцитопения,

тромбоцитопения

при ДВС-синдроме

  • Гестоз.
  • HELLP-синдром.
  • Антенатальная гибель плода.
  • Тяжелая инфекция.
  • Эмболия околоплодными водами

Лечение

антикоагулянтами

и препаратами, влияющими на тромбоциты

Ятрогенная гипокоагуляция
 

Причины смертности при послеродовых кровотечениях

Анализ случаев, приведших к смерти женщин, при кровотечениях показал, что основными причинами смерти являются:

  • Неправильная оценка причин кровопотери.
  • Несвоевременной проведенный гемостаз.
  • Некачественная инфузионно-трансфузионная терапия.
  • Несоблюдение этапности мероприятий при остановке кровотечений.

Соответственно, существуют следующие рекомендации для борьбы с акушерскими кровотечениями:

  • Своевременное выявление причин нарушения гемостаза.
  • Слаженные мероприятия по остановке кровопотери.
  • Проведение активной инфузионно-трансфузионной терапии.

Массивная кровопотеря

Роженица теряет во время родовой деятельности определенное количество крови, в соответствии с этим выделяют три группы кровопотери:

  • Физиологическая кровопотеря, составляет 500 мл крови или 0.5% массы тела женщины.
  • Патологическая кровопотеря, составляет 700-1000 мл крови, или 1-1.5% от массы тела.
  • Массивная кровопотеря, составляет более 1000 мл, или более 1.5% от массы тела.

Массивные кровотечения являются причиной материнской смертности, так как они имеют различные этиологические причины и практически всегда сопровождаются шоком и нарушениями в системе гемокоагуляции.

Однако на практике часто тяжело провести различие между обычной и массивной кровопотерей, т.к. условные нормативы, представленные выше, не учитывают, как реагирует организм той или иной женщины на потерю крови.

Поэтому при оценке кровопотери  в акушерстве принято учитывать кроме показателей роста и веса также запасы железа и белка, плазмы и иных показателей крови.  Кроме того, учитывается и темп кровопотери.

Массивная кровопотеря всегда обусловлена комплексом причин или их комбинацией,но всегда в этом комплексе присутствует либо исходная, либо возникшая вследствие массовой кровопотери патология гемостаза.  В случае потери до 10-25% объема циркулируемой артериальной или венозной крови, наблюдаемы сдвиги в сторону гиперкоагуляции.

При потере более 30% объема циркулируемой крови уже развивается глубокая и опасная патология ДВС синдром, то есть нарушение свёртываемости крови.

Методы оценки величины кровопотери

Рекомендуется использовать следующие методы:

  • Визуальный метод определения.
  • Измерение с помощью мерной емкости с нанесенной градуировкой.
  • Гравиметрический метод (метод взвешивания).

При этом, при использовании визуальных методов определения величины кровопотери всегда следует прибавлять 30% от предполагаемой величины, при методе взвешивания - 20%.

Экстренно определить состояние гемостаза  рекомендовано с помощью теста по Е.П. Иванову. Объективные показатели можно получить при анализе данных тромбоэластограммы, числа тромбоцитов, АЧТВ, протромбированого индекса и др.

В истории родов объем кровопотери выражается в процентном соотношении к сумме тела женщины и по объему циркулирующей крови.

Комплекс действий по остановке кровотечений

Остановка кровотечений проводится с использованием инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) в два последовательных этапа. Для достижения успешного результата и предотвращения летального исхода необходимо строго соблюдать последовательность этих этапов.

Первый этап

На этом этапе проходит ряд мероприятий, направленных на:

  • Сокращение матки при ее гипотонии. Проводится ручное обследование полости матки, компрессия матки, вводятся препараты-утеротоники (окситоцин или энзапрост внутривенно, или энзапрост в шейку матки);

Промежуточным этапом является клеммирование маточных артерий, введение внутриматочного гемостатического баллона, а также сдавление брюшной аорты.

  • Происходит ушивание возникших травматических разрывов (разрывы влагалища, наружных половых органов, шейки матки)
  • Мероприятия, направленные на коррекцию гемостаза.

На втором этапе проводят лапаротомия (разрез брюшной стенки), при продолжающейся кровопотере свыше 1500 мл.

При возможности сначала осуществляют перевязку внутренних подвздошных артерий, а при отсутствии эффекта наносятся гемостатические компрессионные швы на матку.

При отсутствии возможности перевязки внутренних подвздошных артерий проводится ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосуды маточных и яичниковых артерий, затем накладывают гемостатические компрессионные швы.

При отсутствии эффекта проводят гистерэктомию, если есть необходимое оборудование и персонал, проводится ангиографическая эмболизация сосудов матки.

Проведение инфузионно-трансфузионной терапии

Инфузионно-трансфузионная терапия проводится на всех этапах остановки кровопотери.

Если есть нарушения гемостаза, в целях профилактики происходит переливание свежезамороженной плазмы на первом этапе кровопотери.

Таблица 4. Первоначальная ИТТ при акушерском кровотечении (масса тела — 60 кг, ОЦК — 4500 мл)

Кровопотеря

(мл)

До 1000 1000–1500 1500–2100 2100 и более

Кровопотеря

(% ОЦК)

До 15 15–25 25–35 35 и более

Кровопотеря

(% массы тела)

До 1,5 1,5–2,5 2,5–3,5 3,5 и более

Кристаллоиды

(мл)

× 3 к 

кровопотере

2000 2000 2000
Коллоиды 6% ГЭК1 130/0,4 или 4% МЖ (мл)2 500–1000 1000–1500 2000
Свежезамороженная плазма (мл/кг) 12–15 20–30 20–30
Эритроцитарная масса (мл) 250–500 и более
Hb < 60–70 г/л
При исходном нарушении гемостаза — терапия, направленная на устранение причины.
1 ГЭК — гидроксиэтилированный крахмал.
2 МЖ — модифицированный желатин.

Эффективность остановки послеродовых кровотечений

Эффективность терапии по остановке кровотечений зависит от слаженной и своевременной работы медицинского персонала, которые действуют в следующих направлениях:

  • Проводится постоянный контроль за состоянием пациентки, мобилизуетсясвободный медперсонал: акушер-гинеколог, имеющий опыт проведения соответствующих операций, анестезиолог-реаниматолог, сосудистый хирург, лаборант.
  • Оцениваются и контролируются жизненно важные показатели: артериальное давление, шоковый индекс, пульс, температура и частота дыхания.
  • Транспортировка пациентки в зависимости от тяжести состояния в большую или малую операционную.
  • Постановка катетера одной или двух периферических вен, введение препаратов-утеротоников.
  • Постановка катетера мочевого пузыря.
  • Проведение теста для определения показателей гемостаза, определение группы крови и резус-фактора.
  •  В соответствии с определенной группой крови и  резус-фактором  доставка необходимых препаратов крови.

Следует помнить, что слаженность, профессионализм и немедленное реагирование медицинского персонала является в данном случае главным фактором спасения жизни пациентки.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×