Фармакотерапия тиреотоксикоза

141

Клинические проявления тиреотоксикоза достаточно типичны. Под влиянием повышенной концентрации в крови гормонов щитовидной железы Т4 и Т3 на метаболизм тканей организма в них значительно повышается скорость протекания обменных процессов, повышается тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы. В результате происходит постепенное уменьшение массы тела, повышается нервная возбудимость, нарушается сон, появляется мышечная слабость. Наиболее значительные изменения происходят в функционировании сердечно-сосудистой системы. Возникает стойкая тахикардия в покое – число сердечных сокращений превышает 90 в одну минуту. Умеренно повышаются значения систолического артериального давления, а показатели диастолического напротив – снижаются. Формируется так называемый гиперкинетический тип центральной гемодинамики. Подобный режим функционирования со временем приводит к дистрофическим изменениям в сердечной мышце, нарушениям ритма сердечной деятельности. Наиболее типично появление сначала пароксизмальной, а в последующем – постоянной формы мерцательной аритмии.

Другие характерные клинические признаки диффузного токсического зоба прямо не связаны с повышением концентрации тиреоидных гормонов. Диффузное увеличение щитовидной железы, симметричное, а иногда ассиметричное пучеглазие – экзофтальм, являются следствием генерализованных аутоиммунных нарушений, в результате которых происходит не только стимуляция ТТГ-рецепторов щитовидной железы с увеличением продукции Т4 и Т3 и развитием тиреотоксикоза, но и активация роста железы, а также возникновение воспалительного набухания заглазничной (ретробульбарной) клетчатки и глазодвигательных мышц, что приводит к появлению экзофтальма.

Встречается более редкий вариант тиреотоксикоза в результате возникновения токсической аденомы щитовидной железы. Она представляет из себя гормонально активную опухоль, как правило доброкачественную, которая вырабатывает повышенное количество Т4 и, особенно, Т3, способствуя развитию типичных проявлений тиреотоксикоза. При этом не происходит возникновение экзофтальма и диффузного увеличения щитовидной железы, т. к. отсутствуют аутоиммунные нарушения.

Длительное существование тиреотоксикоза (гипертиреоза) неизбежно приводит к развитию необратимых патологических изменений сердечно-сосудистой системы, следствием которых является хроническая недостаточность кровообращения. В связи с этим своевременная диагностика и раннее начало терапии определяют успех лечебных мероприятий.

Фармакотерапия тиреотоксикоза

В настоящее время существуют три метода лечения тиреотоксикоза: консервативный, хирургический и радиологический с использованием радиоактивного йода. В большинстве случаев лечения заболевания удается добиться хороших результатов при правильном использовании лекарственных средств (ЛС). К хирургическому и радиологическому методам прибегают при невозможности по тем или иным причинам использовать консервативное лечение, а также при недостаточной его эффективности при длительном применении.

При лечении тиреотоксикоза до недавнего времени использовались:

  • тионамиды – производные тиомочевины, нарушающие синтез тиреоидных гормонов;

  • ЛС, препятствующие захвату йода фолликулами щитовидной железы (калия перхлорат);

  • ЛС, ингибирующие высвобождение тиреоидных гормонов (лития карбонат).

В настоящее время калия перхлорат и лития карбонат практически не используются. Тиреостатические ЛС представлены исключительно тионамидами на основе имидазолинового кольца в молекуле (тиамазол (Мерказолил)). Реже используются пропилтиоурацил, имеющий в молекуле пиримидиновое кольцо.

Механизм тиреостатического действия тионамидов (ТА) основан на их способности блокироватьтиреоиднуюпероксидазу – ключевой фермент синтеза тиреоидных гормонов.

Помимо тиреостатического действия ТА оказывают иммуномодулирующее действие на ткани щитовидной железы. В итоге под действием тиреостатиков снижается концентрация антитиреоидныхаутоантител, а в ткани щитовидной железы уменьшается лимфоидная инфильтрация. ТА быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте, имеют высокуюбиодоступность, действуют в течение суток.

Основной побочный эффект сопряжен с иммуномодулирующим действием ТА – гранулоцитопения вплоть до развития агранулоцитоза. Поэтому непременное условие терапии – частое, не менее 1 раза в 2 дня исследование лейкоцитарной формулы крови на протяжении первой недели лечения. Начальная суточная терапевтическая доза составляет 20–30 мг/сут.

Для ускорения клинического эффекта на первом этапе лечения нередко параллельно сТА используют бета-адреноблокаторы (пропранолол 60–120 мг/сут), которые препятствуют реализации действия тиреоидных гормонов на ткани. По достижении стойкого эутиреоидного эффекта через 3–4 недели от начала лечения переходят на поддерживающую дозу ТА 5–10 мг/сут. Терапия поддерживающими дозами для достижения стойкого терапевтического эффекта должна продолжаться не менее 12–18 месяцев. В этот период целесообразно оценивать функциональное состояние щитовидной железы. При выявлении преходящего ятрогенного гипотиреоза терапию ТА не прекращают, а назначают параллельно тиреоидные препараты, обычно левотироксин натрия. Такая комбинация позволяет не только купировать проявления гипотиреоза, но и способствует уменьшению зобогенного эффекта ТА.

При лечении тяжелых форм тиреотоксикоза и тиреотоксическом кризе дополнительно используются глюкокортикоидные гормональные препараты (преднизолон, дексаметазон и др.) курсами 2–5 недель с постепенным уменьшением дозы до полной отмены при улучшении состояния. Глюкокортикоидные препараты применяются и как самостоятельный метод лечения при развитии у пациента с диффузным токсическим зобом прогрессирующейофтальмопатии. В этой ситуации используются большие дозы (100–120 мг/сут в расчете на преднизолон) для уменьшения отека периорбиальной клетчатки, стабилизации процесса и подготовки к лучевой терапии.

Сложным является вопрос о показаниях к хирургическому лечению или лечению радиоактивным йодом. В связи с тем, что хирургическое лечение сопряжено с возможными тяжелыми осложнениями (послеоперационный гипотиреоз, повреждение возвратного нерва с развитием паралича голосовых связок, повреждение паращитовидных желез с развитием гипопаратиреоза), решение должно приниматься индивидуально на консилиуме с присутствием хирурга, эндокринолога, терапевта. Клинический опыт показывает, что при грамотном использовании ЛС в 50–70% случаев удается достичь стойкого лечебного эффекта в результате консервативного лечения.

В том случае, если принимается решение о необходимости хирургического или радиологического лечения тиреотоксикоза, необходимым условием является предоперационная подготовка, заключающаяся в достижении стойкого эутиреоидного состояния. При этом могут использоваться как ЛС (ТА, бета-аденоблокаторы, глюкокортикоидные гормональные препараты в различных комбинациях), так и методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция, ультрафильтрация) с целью удаления из циркуляции аутоантител к рецепторам ТТГ. Предоперационная подготовка является основным методом профилактики наиболее грозного осложнения хирургического вмешательства – тиреотоксического криза. За неделю до операции обычно назначают препараты йода для снижения васкуляризации щитовидной железы и уменьшения кровопотери. В послеоперационном периоде необходимо наблюдение эндокринолога для оценки состояния функции сохранившихся участков щитовидной железы и решения вопроса о целесообразности заместительной гормональной терапии при возникновении послеоперационного гипотиреоза.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...


Интервью

Как изменится допуск к медицинской деятельности в 2016 году

Как изменится допуск к медицинской деятельности в 2016г.

Татьяна Семенова журналу «Экономика ЛПУ». Главные темы беседы – аккредитация медицинских работников и допуск медиков к осуществлению профессиональной деятельности.


Опрос

Какой Курс повышения квалификации для главных медсестер (дистанционная форма - 72 часа ) будет вам полезен? Отметьте один или более вариантов

  • Технологии эффективного управления сестринским персоналом 52.38%
  • Обращение медицинских отходов 50%
  • Современные требования к обработке эндоскопов и инструментов к ним 25%
  • Организация и порядок вакцинопрофилактики: ответственность главной медсестры 30.95%
  • Инфекционная безопасность и профилактика внутрибольничных инфекций: ответственность главной медсестры 66.67%
  • Управление лечебно-диагностической деятельностью медицинской организации 29.76%
  • Экономическая и предпринимательская деятельность медицинской организации 16.67%
  • ДРУГОЕ 4.76%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль