Эффективность применения витаминов у беременных: мировой фармопыт

158

В советский период в нашей стране существовали государственные программы по комплексной профилактике витаминных, йодного дефицитов [6,7*]. Что и как изменилось с тех пор?

С начала “перестройки” в России была полностью прекращена программа профилактики даже дефицита йода – несмотря на то, что еще с 1920-х гг. было известно, что Россия – йод-дефицитный регион [5].

Поэтому начиная с 1988 г. в РФ резко возросло количество врожденных дефектов развития, связанных с нутритивной недостаточностью; значительно увеличилась частота врожденного йодного кретинизма, которого практически не наблюдалось в СССР.

Тем не менее, в настоящее время некоторые известные специалисты в области медицины допускают высказывания вроде “ни в одной развитой стране мира, особенно в такой как США, витамины не применяются», «эффективность эссенциальных микронутриентов не доказана”, “витамины при беременности вызывают макросомию”, “все пороки плода профилактируются исключительно фолиевой кислотой”, “витамин D приводит к краниостенозу”, “витамин В6 – это тиамин! А тиамин – токсичен для печени!” и т. д.

Таким образом, с одной стороны, в России, на фоне неуклонного роста осложнений беременности, заболеваний мочеполовой системы и других патологий, возрастает частота врожденных пороков развития [9]. Правительство России, обеспокоенное ухудшающейся ситуацией с микронутриентами и угрожающей существованию страны демографической ситуацией, принимает соответствующее постановление. Педиатры активно указывают на ухудшение качества здоровья новорожденных и детей, равно как и на постоянный рост детской инвалидности. С другой стороны, в среде акушеров-гинекологов активно распространяется и формируется мнение о вреде физиологических доз витаминов, о бесполезности препаратов органического магния, о всемогуществе одной только фолиевой кислоты, об “отмене витаминов в развитых странах” и т. д., несмотря на неоспоримые данные доказательной медицины [10].

Кто же прав?

Попробуем разобраться.

Эффективность применения витаминов и минералов у беременных легко подтверждается в практической деятельности любого врача. Более того, в настоящее время российские специалисты при желании могут иметь доступ к документам органов здравоохранения различных стран мира с помощью Интернета и найти там ответы на интересующие их вопросы. Однако тем, кто испытывает трудности в преодолении языковых барьеров и в поиске достоверных данных, мы предлагаем небольшую подборку соответствующей информации.

А как за рубежом

Относительно витаминов и профилактики осложнений беременности сушествует 71 пакет рекомендаций, сформулированных медицинскими организациями США, Финляндии, Канады и Сингапура. Например, пакет № 13400 “Prediction, prevention, and prognosis of preeclampsia” настоятельно рекомендует использование именно мультивитаминных добавок с фолатами для профилактики гестозов [23], наряду с препаратами кальция, физическими упражнениями, воздержанием от приема алкоголя и курения.

Обзор всех имеющихся рекомендаций, одобренных министерством здравоохранения США, показал, что мультивитаминные добавки настоятельно рекомендуются при многих патологиях беременности. Пероральный прием витаминов и микроэлементов рекомендуется для профилактики анемии [24], послеродового кровотечения (прием начиная с пренатального периода) [25] и, в целом, является стандартным, общепризнанным и неоспоримым компонентом дородовой помощи для здоровых беременных женщин [26].

В случае гипергомоцистеинемии, рекомендуется дополнительный прием фолиевой кислоты (фолатов), витаминов В6 и В12 для профилактики прерывания беременности [27]. При гестационном диабете обязательно рекомендуется прием витаминно-минеральных добавок, особенно когда обычный пищевой рацион не соответствует рекомендуемому суточному потреблению витаминов и минералов [28]. Прием поливитаминных добавок до зачатия и во время 1-го, 2-го и 3-го триместров беременности уменьшает выраженность тошноты и рвоты при беременности (доказательность “А”). Доказательность уровня “А” основана на достоверных и многократно подтвержденных данных доказательной медицины [29].

Особенно интересно познакомиться с рекомендациями одного из департаментов министерства обороны США, чрезвычайно заинтересованного в физически и психически здоровых людях. Гражданки США служат в армии на контрактной основе и работают в различных подразделениях в ведении министерства обороны США. По рекомендациям министерства, женщины должны принимать мультивитаминные добавки по крайней мере за один месяц до начала беременности и обязательно в первом триместре. Беременные, принимающие внутриматочные контрацептивы (ВМК), вследствие определенных состояний здоровья (пернициозная анемия – В12, судорожные расстройства – фолиевая кислота и др.) должны продолжить прием этих препаратов и во время беременности. Беременные, находящиеся на ограничительной диете (вегетарианцы, диеты для похудания и т. д.) должны консультироваться с врачом-диетологом и принимать ВМК по персонализированному назначению [30].

Министерство обороны США провело одно из первых крупномасштабных исследований фармакокинетики витаминов, причем на достаточно высоком научном уровне. Во время Второй мировой войны и после 1945 г. в армии США были широко распространены полигиповитаминозы, особенно у солдат срочной службы. В связи с этим возникла потребность компенсации гиповитаминозов необходимыми и достаточными дозами витаминов. У солдат-волонтеров анализировались уровни витаминов в крови и в суточной моче. Затем им назначались различные дозы витаминов и проводился повторный анализ содержания витаминов и в крови, и в моче. При недостаточной дозе того или иного витамина уровни его в крови кратковременно повышались, а в суточной моче – не изменялись. При подборе методом титрования достаточной дозы того или иного витамина у пациента спустя несколько дней применения устанавливалось стабильное содержание исследуемого витамина в моче. Таким образом были установлены одни из первых “рекомендуемых суточных доз” потребления витаминов в мире [31].

Что нового в России?

В приложении к приказу МЗ РФ от 2 октября 2009 г. № 808н [37] описывается порядок оказания срочной медицинской помощи в период беременности. В частности, п. 6 “VI. Порядок оказания медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями” указывает на то, что основной задачей первичной медико-санитарной помощи гинекологическим пациенткам является “…профилактика, раннее выявление и лечение наиболее распространенных гинекологических заболеваний, а также оказание медицинской помощи при неотложных состояниях, санитарно-гигиеническое образование, направленное на предупреждение абортов, охрану репродуктивного здоровья, формирование стереотипа здорового образа жизни…”.

Одной из составляющих успешной профилактики является использование оптимальных количеств микронутриентов, которые установлены Росздравнадзором. С 2004 г. введен в действие документ “Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ”. В 2008 г. вышла новая версия этого документа Росздравнадзора [38]. В этих методических рекомендациях, кроме адекватных уровней потребления витаминов и минералов, устанавливаются верхние допустимые уровни потребления. Отметим, что превышение физиологических дозировок витаминов, установленных в нормах РФ [38], действительно может приводить к повышению риска врожденных аномалий развития и патологий беременности [39, 40]. В таблице представлены нормы потребления витаминов, установленные в РФ, США и Франции.

Таблица

Суточные нормы потребления основных микронутриентов у взрослых (15–50 лет) в различных странах

Микронутриент

Страны

Франция

США

Россия

РНП

ВДУ

Витамин А (ретинол), мкг рет. экв.

800

900

900

3000

Витамин В1 (тиамин), мг

1.3

1.2

1.5

-

Витамин В2 (рибофлавин), мг

1.6

1.3

1.8

-

Витамин РР (ниацин), мг

14

16

20

60

Витамин В5 (пантотеновая к-та), мг

5

5

5

-

Витамин В6 (пиридоксин), мг

1.8

1.3

2.0

25

Витамин В9 (фолиевая к-та), мкг

330

400

400

1000

Витамин В12 (кобаламин), мкг

2.4

2.4

3.0

-

Витамин С (аскорбиновая к-та), мг

110

90

90

2000

Витамин D (холекальциферол),

5

5

10

50

Витамин Е (токоферол), мг

12

15

15

300

Кальций, мг

900

1000

1000

2500

Железо, мг

9

8

10 (м), 18 (ж)

-

Йод, мкг

150

150

150

600

Магний, мг

420

400

400

-

Селен, мкг

60

55

55 (ж), 70 (м)

300

Цинк, мг

12 мг

11 мг

12

25

Примечание: РНП – рекомендуемая норма потребления, ВДУ – верхний допустимый уровень.

В России, по данным исследований НИИ питания РАМН, отмечается намного более высокая распространенность дефицитов витаминов и минеральных веществ, чем во Франции [2, 3, 31]. Проведенные в России исследования показывают, что дефициты микронутриентов приводят к врожденным аномалиям развития [39–41]. В наших недавних работах мы провели систематический анализ имеющихся данных доказательной и фундаментальной медицины по взаимосвязи пороков развития и обеспеченности витаминами [42, 43]. В монографии “Актуальные вопросы витаминно-минеральной коррекции у беременных и кормящих” (2010) приводятся подробные данные доказательной медицины по различным витаминам и минералам для беременных [44], в т. ч. по применению витаминно-минеральных комплексов для беременных, имеющих достаточно большую доказательную базу и долговременный опыт применения в мировом масштабе [44–46].

В работе [42] представлен систематический анализ клинических, биохимических и экспериментальных данных по этиологии макросомии. Очевидная важность метаболических расстройств (гестационный диабет, ожирение) и ятрогенных факторов (бета-2-адреномиметики, кортикостероиды) как доказанных факторов риска макросомии (крупного плода) позволяет предположить, что превентивные меры должны быть реализованы задолго до начала беременности и включать индивидуальную фармакотерапию, рекомендации о питании и физической активности. Необходимо компенсировать дефициты ряда микронутриентов (прежде всего, фолатов, витамина В12 и других витаминов группы В, магния, хрома и цинка), которые вносят значимый вклад в этиологию гестационного диабета, ожирения у беременных и макросомии.

Приведенные в работе [43] данные показывают, что дефициты витаминов А, Е, D, С и практически любого из витаминов группы В чрезвычайно опасны, т. к. способствуют возникновению патологий беременности и порокам развития плода. На риск пороков развития у плода влияют не только дефицит фолатов и витамина Е, но и всех известных витаминов. Картина взаимоотношений между дефицитами определенных витаминов и тем или иным ВПР достаточно сложна. Например, рибофлавин (витамин В2) оказывает не менее значимое влияние на различные аспекты развития эмбриона и плода, чем фолаты или витамин Е. Результаты систематического анализа указывают на фундаментальную необходимость использования фолатсодержащих мультивитаминных препаратов для микронутриентной поддержки беременности и для профилактики пороков развития плода.

Фармакологические исследования обмена водо- и жирорастворимых витаминов в парах “мать–дитя”, проведенные в регионах Европейского Севера в 2006–2009 гг., показало дефициты многих витаминов (А, Е, В1, В2) и у матерей, и особенно у новорожденных. Значения концентраций витаминов ниже нормы наблюдались у 42% рожениц и у 68% новорожденных. Курение во время беременности способствовало снижению уровней всех витаминов и у матери, и у плода [47–49]. Обеспеченность беременных витаминами значительно снижалась в зимний период [48].

Задержка внутриутробного развития плода была отмечена при сочетанном снижении концентрации ретинола (витамин А), альфа-токоферола (витамин Е), рибофлавина (В2) и тиамина (В1). При этом исследователи отметили, что 64 из 71 женщины получали ВМК для беременных в третьем триместре. Прием витаминов беременными только в третьем триместре оказался недостаточен для компенсации потребностей как матери, так и новорожденного к моменту родов [47, 49].

Исследование витаминного статуса у беременных, проведенное в 2007–2009 гг. в Кузбассе, также показало значительные сочетанные дефициты витаминов и микроэлементов у беременных. Анализ их питания, с учетом материальной обеспеченности семей, их социального статуса и т. д., выявил недостаточное потребление с пищей витаминов группы В, витаминов A и D. Исследование показало насущную необходимость дотаций витаминов и минералов в течение всей беременности [50].

Изучение статуса питания 387 беременных за период 2006–2010 гг. в Башкоркостане (г. Уфа), показало наличие недостаточности питания у 74% обследованных (287 из 387) [51, 52]. В данной группе исследований было также изучено влияние недостаточного фактического питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного у 182 женщин. Выявлен недостаток белка, микроэлементов (кальция, железа, магния), витаминов (В1, В2, С) [52]. Установлен высокий удельный вес осложненного течения беременности (анемия, фетоплацентарная недостаточность, поздние гестозы), родов (разрывы мягких родовых путей, аномалии родовой деятельности), заболеваний новорожденных (асфиксия различной степени тяжести). Применение разработанной комплексной системы по дифференцированной коррекции рациона фактического питания беременных женщин позволило сбалансировать пищевой рацион согласно государственным стандартам и снизить число осложнений беременности, родов, улучшить состояние плода и новорожденного [52].

*Список литературы находится в редакции.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Опрос

Какой Курс повышения квалификации для главных медсестер (дистанционная форма - 72 часа ) будет вам полезен? Отметьте один или более вариантов

  • Технологии эффективного управления сестринским персоналом 52.38%
  • Обращение медицинских отходов 50%
  • Современные требования к обработке эндоскопов и инструментов к ним 25%
  • Организация и порядок вакцинопрофилактики: ответственность главной медсестры 30.95%
  • Инфекционная безопасность и профилактика внутрибольничных инфекций: ответственность главной медсестры 66.67%
  • Управление лечебно-диагностической деятельностью медицинской организации 29.76%
  • Экономическая и предпринимательская деятельность медицинской организации 16.67%
  • ДРУГОЕ 4.76%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль