Школа фармспециалистов: посттравматическая эпилепсия

294

Посттравматическая эпилепсия развивается у 11–20% людей, перенесших черепно-мозговую травму (ЧМТ). Частота и тяжесть течения заболевания зависят от тяжести первичной ЧМТ, локализации посттравматического очага, состояния преморбидного фона (наличие повторных ЧМТ и генетической предрасположенности).

Эпилепсия – хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся двумя и более неспровоцированными приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных и психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов. Распространенность эпилепсии в мире составляет около 50 случаев на 100 тыс. человек.

Среди важных причин симптоматической эпилепсии (т. е. заболевания с возможностью выявить причину) выделяют структурные церебральные аномалии, гипоксию и ЧМТ.

Посттравматическая эпилепсия (ПТЭ) является следствием травмы и относится к локализационно обусловленным формам эпилепсии (имеет место эпилептический очаг в головном мозге). Как правило, она развивается в сроки от 3 до 18 месяцев с момента травмы, полученной впервые или повторно. При этом неспровоцированными считаются приступы, случающиеся спустя 7 дней с момента ЧМТ.

Во всем мире ЧМТ признается основной идентифицируемой причиной симптоматической эпилепсии в молодом возрасте. По данным разных авторов, травма головы может служить причиной эпилепсии в 2–20% случаев, тогда как приступы в остром периоде ЧМТ (ранние посттравматические приступы) отмечаются у 6% пациентов. Они возникают в течение недели после ЧМТ как результат локального раздражения коры головного мозга вследствие ее травматического повреждения и обычно не повышают риск развития посттравматической эпилепсии, хотя в целом риск развития эпилепсии у пациентов с ЧМТ в 12 раз выше, чем в общей популяции. В крупном эпидемиологическом исследовании было показано, что у 86% пациентов с ЧМТ и одним неспровоцированным приступом второй приступ возникает в течение последующих двух лет.

Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма – сложная междисциплинарная проблема. Значимость ЧМТ в практическом здравоохранении обусловлена несколькими причинами:

  • значительной распространенностью во всем мире (ежегодно в среднем 2–4 случая на 1000 населения);

  • высокой летальностью и инвалидизацией пострадавших, тяжестью последствий со стойкой или временной утратой трудоспособности;

  • преимущественно антропогенным и техногенным характером происхождения таких травм.

В России, по данным официальной статистики о состоянии здоровья населения, травмы вышли на второе место по распространенности, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям. Распространенность ЧМТ в России и странах СНГ составляет 4 случая на 1000 населения. У мужчин в возрасте 20–39 лет ЧМТ встречаются в 2–3 раза чаще, чем у женщин. В структуре ЧМТ доминирует сотрясение головного мозга – 81–90%. Ушибы головного мозга составляют 5–12%, его сдавливание – 1–9%.

ПТЭ – одно из самых тяжелых осложнений перенесенной ЧМТ, которое является причиной значительных ограничений в социальной и профессиональной сфере.

Во время приступа пациенты подвержены риску попасть в угрожающую жизни ситуацию (утопление, аспирация, переломы), у них могут развиваться осложнения приступа, связанные с изменением артериального давления, сердечного ритма, гипоксией головного мозга, а также аспирационная пневмония. Внезапная смерть при эпилепсии чаще всего случается с пациентами в возрасте от 20 до 40 лет. Парциальные припадки могут проявляться поведенческими расстройствами. Врач может принять их за посттравматическое стрессовое расстройство, поэтому высока вероятность неправильно назначенного лечения.

Факторы риска

Риск развития ПТЭ зависит от тяжести травмы. Если разделить ЧМТ по степени тяжести на легкую (потеря сознания, посттравматическая амнезия менее 30 мин и отсутствие повреждения черепа), средне-тяжелую (потеря сознания, посттравматическая амнезия от 30 мин до 24 ч, или перелом черепа), и тяжелую (ушиб головного мозга или внутричерепная гематома, потеря сознания или посттравматическая амнезия более 24 ч), то, исходя из пятилетнего периода наблюдения, выявляется следующая вероятность развития приступов: в 0,7 % случаев – у пациентов с легкой ЧМТ, в 1,2% – со средне-тяжелой, у 10,0% – с тяжелой. Если период наблюдения увеличивается до 30 лет, то вероятность возникновения приступов доходит до 16,7%. Чаще всего ПТЭ отмечается после ЧМТ, полученных в военное время.

К факторам риска развития ПТЭ относятся:

  • проникающие травмы черепа (ранения твердой мозговой оболочки, структурные повреждения головного мозга);

  • ушиб головного мозга;

  • внутричерепное кровоизлияние;

  • продолжительная кома сразу после травмы; а также кома длительностью более 24 ч;

  • наследственная предрасположенность по эпилепсии;

  • пожилой и старческий возраст;

  • хронический алкоголизм;

  • продолжительная посттравматическая амнезия;

  • наличие костных и металлических фрагментов в мозге;

  • эпилептический статус вследствие ЧМТ.

Эпилептический очаг

Субстратом посттравматических повреждений головного мозга является очаговое повреждение нейронов, что морфологически проявляется гипоксическими и склеротическими изменениями мозговой ткани, формированием мозговых рубцов и ликворных кист. Посттравматические рубцы и ликворные кисты, не являясь нервной тканью, не могут быть проводниками и генераторами биоэлектрической активности, поэтому формирование эпилептического очага происходит в прилежащих здоровых областях мозга, которые подверглись посттравматической морфофункциональной перестройке.

Эпилептический очаг включает в себя несколько эпилептогенных зон:

  • зона первичного эпилептогенного поражения (по размерам и локализации соответствует зоне структурного повреждения после ЧМТ);

  • первичная эпилептогенная зона, соответствующая участку коры головного мозга, непосредственно ответственному за возникновение эпилептического потенциала. Эта зона, как правило, локализуется в участке коры, максимально приближенном к зоне структурного поражения;

  • симптоматогенная зона – область коры, отвечающая за клиническую картину эпилептического припадка (симптомы, которые чувствует и описывает пациент в приступе);

  • зона функционального дефицита – участок коры, ответственный за наличие стойких или преходящих изменений неврологического или нейропсихического статуса пациента, возникающих из-за функциональной перестройки нейронов в этой зоне в результате повторяющихся приступов;

  • ирритативная зона – регистрируемая при рутинном электроэнцефалографическом (ЭЭГ) исследовании со скальповыми электродами, зона регистрации эпилептической активности.

Течение ПТЭ

При ПТЭ возможна различная частота припадков, которые могут прекратиться со временем, или напротив, трансформироваться в резистентную форму эпилепсии. В течение жизни пациентов с ЧМТ частота припадков может меняться. Так, в исследовании, проведенном среди ветеранов корейской войны, у 39% пациентов случилось 1–3 приступа за 10-летний период наблюдения после ЧМТ, в то время как 38% имели более 30 приступов. Частота ремиссии (прекращение припадков) ПТЭ у пациентов с непроникающей ЧМТ составила 25–40 %. Частые приступы после проникающей травмы головы на первом году снижают вероятность ремиссии эпилепсии. У 13% пациентов с ПТЭ формируется резистентность (нечувствительность) к противоэпилептической терапии.

Парциальные приступы могут манифистировать едва различимыми поведенческими расстройствами, которые в ряде случаев можно принять за посттравматическое стрессовое расстройство, апатию, кататонию. Такие припадки могут быть незаметными, особенно для неподготовленного специалиста. Например, пациент может безмолвно сидеть или стоять с застывшим взглядом и/или демонстрировать незначительный автоматизм (повторяющиеся движения) в руке или оромандибулярной области (область рта и подбородка) в течение нескольких секунд или минут. У пациента, не получающего лечение, может развиться бессудорожный парциальный эпилептический статус, при котором частично сохраняются функции мозга. Первый подобный случай был описан в 1887 г. у пациента, который оказался в 18 милях от центра Парижа, в городе Claye, который он никогда не посещал прежде. В другом примере Хьюлинг Джексон (XIX в.) описал случай повторных бессудорожных парциальных эпилептических статусов у врача, который мог продолжать свою работу во время припадков. Однажды в таком бессудорожном припадке он обследовал пациента, а когда пришел в себя, у него в кабинете был уже другой пациент, память на события в приступе была потеряна, но доктор при этом поставил правильный диагноз предыдущему пациенту (пневмония) и назначил верное лечение.

Профилактическая терапия

Опубликовано достаточное большое количество работ по результатам исследований эффективности противоэпилептических препаратов для профилактики ПТЭ. Для этого применяли фенитоин; фенобарбитал; фенобарбитал в сочетании фенитоином; вальпроевую кислоту. Каждое из исследований включало от 62 до 390 пациентов в период от 6 месяцев до 13 лет после ЧМТ. Они показали тенденцию снижения риска возникновения припадков в группах на противоэпилептической терапии (приступы развивались у 0–10% пациентов), по сравнению с пациентами, не получающими такую терапию (2–50%).

Обзор по библиотеке Cochrane дал следующие результаты: в мета-анализе были объединены данные 10 рандомизированных контролируемых клинических испытаний с включением 2036 пациентов. Была показана эффективность профилактического лечения фенобарбиталом или карбамазепином для уменьшения риска возникновения ранних спровоцированных припадков после ЧМТ, но не поздних неспровоцированных припадков и развития ПТЭ. Достоверного улучшения в прогнозе при профилактическом назначении антиэпилептических препаратов (АЭП) отмечено не было. Напротив, в обследуемых группах наблюдалась большая частота развития побочных эффектов от применяемых профилактически АЭП. Это связано с их токсическим действием на центральную нервную систему, проявляющееся ухудшением познавательных функций, что становится актуально в условиях повреждения головного мозга после ЧМТ. Кроме того, некоторые исследования, проведенные на животных, показывают, что АЭП могут ухудшать процесс восстановления мозга после ЧМТ.

Большинство исследователей ПТЭ едины во мнении, что применение АЭП должно ограничиваться только ранним периодом после ЧМТ, для профилактики спровоцированных припадков (вследствие структурного повреждения головного мозга после ЧМТ).

Диагностические исследования

Для адекватной диагностики ПТЭ и начала ее терапии следует знать ответы на следующие вопросы:

  • адекватно ли диагностирована ЧМТ, чтобы явиться причиной ПТЭ;

  • необходимо ли при ЧМТ проводить исследования, направленные на диагностику ПТЭ (в частности, при проникающих ЧМТ, когда риск развития ПТЭ превышает 50%);

  • показано ли медикаментозное лечение и каковы критерии для оценки фармакорезистентности и отказа от лечения;

  • необходимо ли хирургическое лечение.

Для раннего обнаружения эпилептической активности пациентам необходимо проводить скрининг-записи ЭЭГ в течение первых 2 лет после ЧМТ. На ЭЭГ можно обнаружить межприступные эпилептиформные изменения или записать электрографический приступ прежде, чем клинически дебютируют приступы. Нерешенным остается вопрос, насколько пациенты с выявленными изменениями на ЭЭГ без клинических проявлений ПТЭ должны получать терапию АЭП.

Лечение ПТЭ

ПТЭ обычно трудно поддается лечению, и АЭП полностью предотвращают приступы только у 35% пациентов. Для лечения ПТЭ часто используются: карбамазепин и вальпроаты, также фенитоин, клоназепам, фенобарбитал. В некоторых исследованиях была выявлена одинаковая эффективность фенитоина, карбамазепина, фенобарбитала при лечении пациентов с ПТЭ.

Пациенты с ПТЭ, резистентные к лечению АЭП, могут быть направлены для решения вопроса о нейрохирургическом вмешательстве по удалению эпилептического фокуса.

При наличии нескольких эпилептических очагов, при невозможности их локализовать, при неэффективности лекарственной терапии еще одним вариантом для лечения ПТЭ является стимуляция блуждающего нерва.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...


Интервью

Как изменится допуск к медицинской деятельности в 2016 году

Как изменится допуск к медицинской деятельности в 2016г.

Татьяна Семенова журналу «Экономика ЛПУ». Главные темы беседы – аккредитация медицинских работников и допуск медиков к осуществлению профессиональной деятельности.


Опрос

Какой Курс повышения квалификации для главных медсестер (дистанционная форма - 72 часа ) будет вам полезен? Отметьте один или более вариантов

  • Технологии эффективного управления сестринским персоналом 52.38%
  • Обращение медицинских отходов 50%
  • Современные требования к обработке эндоскопов и инструментов к ним 25%
  • Организация и порядок вакцинопрофилактики: ответственность главной медсестры 30.95%
  • Инфекционная безопасность и профилактика внутрибольничных инфекций: ответственность главной медсестры 66.67%
  • Управление лечебно-диагностической деятельностью медицинской организации 29.76%
  • Экономическая и предпринимательская деятельность медицинской организации 16.67%
  • ДРУГОЕ 4.76%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль