Алгоритм выбора НПВП при заболеваниях суставов

97

– В чем дело, Маша? Почему ты не хочешь идти ножками? Я не могу все время тебя носить на руках! Ты что, устала?

– Ничего я не устала. Это все ножки виноваты. Они устали сгибаться и разгибаться…

Эта хитрющая четырехлетняя девочка Маша, которая ловко манипулирует своей мамой, даже не подозревает, как она права, если речь идет о людях, страдающих заболеваниями суставов.

Суставы не просто “устают” сгибаться и разгибаться. Они болят, “ноют”, “хрустят”, посылая их хозяину сигналы “SOS”, чтобы тот немедленно обратился к врачу и начал лечение. Иначе может быть слишком поздно. Ведь заболевания суставов часто приводят к инвалидности.

Как устроен сустав?

Истинный сустав – это подвижное сочленение двух и более костей. Он окружен суставной сумкой, которая защищает его от механических повреждений. Снаружи сумка имеет прочную фиброзную оболочку, а с внутренней стороны ее выстилает синовиальная мембрана. Клетки ее вырабатывают синовиальную жидкость, которая облегчает движение костей относительно друг друга, защищает хрящи суставных поверхностей от высыхания, обеспечивает их полноценное питание и служит естественным амортизатором. Такие свойства придает синовиальной жидкости содержащаяся в ней гиалуроновая кислота.

Суставные поверхности сочленяющихся костей покрыты гиалиновым хрящом, благодаря которому осуществляется их плавное скольжение и “гасятся” ударные нагрузки. В состав хряща входят хондроциты, коллаген и протеогликаны. Именно хондроциты отвечают за выработку коллагена и протеогликанов (глюкозамина, хондроитина и гиалуроновой кислоты). Такое строение хряща делает его прочным и упругим одновременно.

Суставной хрящ “работает” подобно мокрой губке: при сжатии из него выходит синовиальная жидкость, которая играет роль смазки, а при прекращении давления его поры вновь заполняются синовиальной жидкостью.

Почему возникают заболевания суставов?

Причины возникновения воспалительных заболеваний суставов:

  • бактериальная инфекция (локальная и генерализованная);

  • травмы и микротравмы сустава (особенно повторные);

  • нарушение кровообращения в тканях сустава;

  • переохлаждение (часто воспаление в суставах проявляется именно на фоне этого фактора).

Причины возникновения хронических дегенеративных заболеваний суставов:

  • повышенные нагрузки на суставы (профессиональные, из-за избыточной массы тела);

  • старение хрящевой ткани;

  • пожилой возраст;

  • состояние после травм, хроническое посттравматическое воспаление.

Порядок развития заболеваний суставов следующий: воспаление или травма; нарушение кровообращения в области сустава; снижение амортизационной способности хрящевой ткани; изменение суставных поверхностей костей и хрящей; формирование остеофитов (костные шипы, отложения солей); деформации сустава; ограничение подвижности сустава (контрактура); формирование патологического двигательного стереотипа и атрофия мышц.

Какими они бывают

Все заболевания суставов по клиническим проявлениям можно разделить на 2 большие группы: артрозы и артриты.

Артроз – это хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание сустава, причиной которого является поражение хрящевой ткани суставных поверхностей. При этом нарушается равновесие между синтезом нового строительного материала, необходимого для нормального функционирования сустава, и его естественным разрушением вследствие постоянных нагрузок. В результате этого молекул протеогликанов становится недостаточно, и хрящ как бы “подсыхает”, теряя свою упругость и эластичность. Постепенно разрушаются коллагеновые волокна, нарушается их переплетение, происходит “разволокнение”. В хряще появляются трещины, он истончается, теряет свои амортизационные свойства. Это первая стадия артроза.

В дальнейшем начинают расплющиваться головки костей, оставшиеся без амортизатора, а попытки организма скомпенсировать возросшую на суставные поверхности нагрузку приводят к образованию по краям костных разрастаний – остеофитов. В условиях гиподинамии происходит перерождение капсулы сустава и синовиальной оболочки. Они “сморщиваются”. Нарушается циркуляция суставной жидкости, которая становится более густой и хуже отдает хрящу питательные вещества. На второй стадии артроза расстояние между костями уменьшается на 50–70%, и они начинают усиленно тереться друг об друга.

На третьей стадии заболевания практически не остается нормальной хрящевой ткани, исчезает суставная щель, суставная головка одной кости вдавливается в суставную впадину другой, и помочь здесь может только операция (замена сустава искусственным или создание полной его неподвижности – артродез).

Следовательно, артроз – это не только поражение хряща, но и поражение составляющих его костных структур. Поэтому его часто называют остеоартрозом.

Артрит – это воспалительное заболевание сустава, при котором, прежде всего, поражается синовиальная оболочка (синовит). Она начинает продуцировать больше синовиальной жидкости, что проявляется выраженным отеком, болью, повышением кожной температуры над суставом. Артрит нередко приводит к артрозу. В свою очередь последний часто протекает с явлениями артрита. Вот почему иногда от врача можно услышать термин “артрозо-артрит”.

Как их отличить?

Ключевыми признаками (симптомами) болезней опорно-двигательного аппарата (ОДА) в любом случае будут: боль, отечность и нарушение функции сустава. Следует помнить, что все эти симптомы при разных болезнях будут проявлять себя по-разному. Именно этот факт и надо учитывать при консультировании пациента и выборе тех или иных лекарственных препаратов и ортопедических изделий.

Клиническая картина артрита проявляется болевыми ощущениями, выраженным отеком сустава, покраснением и повышением температуры окружающих сустав тканей, нарушением объема движений вплоть до полного ограничения двигательной активности. Боль при артрите чаще носит постоянный характер, усиливается при движении и незначительно уменьшается в покое. Артрит протекает в острой и хронической формах.

Клиническая картина артроза проявляется наиболее часто поражением коленных и тазобедренных суставов. Одним из самых ранних его симптомов является боль в коленных суставах. В начале заболевания боль в покое отсутствует, появляется при нагрузке на сустав (стартовая боль). Постепенно она усиливается, светлые безболевые промежутки по мере прогрессирования заболевания укорачиваются, появляются фоновые тупые боли разной интенсивности. При значительном поражении сустава боль может быть постоянной, обостряющейся при начале движения.

К боли при артрозе часто присоединяется незначительная отечность сустава и нарушение двигательной функции (вплоть до полной потери движения на поздних стадиях артроза).

Принципы лечения заболеваний суставов

В настоящее время используются разные методы лечения заболеваний суставов. Рассмотрим их.

Физиотерапия. Воздействие магнитных, полевых, электрических, гидродинамических, термических воздействий на сустав и окружающие его ткани. За счет физиопроцедур улучшается кровообращение в пораженном суставе, снимаются признаки воспаления, устраняются боли, увеличивается объем движений.

Медикаментозная терапия. Основная ее цель — устранение воспаления и боли. Для этого в острый период используют различные лекарственные средства (ЛС), уменьшающие признаки заболевания. В хронических случаях возможно применение различных укрепляющих ЛС (витамины, витамино-минеральные комплексы) и стимуляторов питания хрящевой ткани (Хондроксид, Цель-Т и т. п.).

Массаж и мануальная терапия. Предполагают механическое воздействие на суставы и окружающие ткани с целью улучшения кровообращения, увеличения объема движений, устранения воспалительных явлений.

Хирургическое лечение. Существуют различные типы оперативного лечения болезней суставов. Чаще всего хирургические вмешательства требуются на поздних стадиях остеоартрозов с целью эндопротезирования сустава.

Кроме того, обязательным условием успешного лечения является использование на любой стадии заболевания таких изделий медицинского назначения (ИМН), как ограничители суставов.

В практике аптечного работника чаще всего встречаются ситуации, связанные с рекомендацией фармакотерапии и изделий медицинского назначения при заболеваниях суставов. На этом мы остановимся подробнее.

Фармакотерапия

Главное, что приводит человека, страдающего заболеванием суставов, к врачу, это боль. Пока она есть, доктор не может назначить физиопроцедуры и мануальную терапию, ЛФК и массаж. Поэтому “золотым стандартом” лечения заболеваний суставов считаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), обладающие противовоспалительным и анальгезирующим действием. Противовоспалительный эффект обусловлен их способностью подавлять изофермент циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), который регулирует синтез медиаторов воспаления – простагландинов. Однако многие НПВП одновременно с этим подавляют активность другого изофермента, циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1), которая участвует в синтезе простагландинов, обладающих цитопротективным действием и, прежде всего, защищающих клетки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Вот почему так часто при применении некоторых НПВП развиваются эрозивный гастрит и язвенная болезнь.

Но наука не стоит на месте, и несколько лет назад были созданы селективные НПВП, которые подавляют преимущественно активность ЦОГ-2. Это позволило повысить безопасность этих препаратов, особенной у пациентов, имеющих проблемы с ЖКТ.

Чаще других в терапии заболеваний суставов используются следующие неселективные НПВП:

  • диклофенак. Обладает высокой противовоспалительной активностью, сильным и быстрым анальгезирующим действием. Биодоступность его составляет 50–60%. Более безопасен для слизистой желудка в форме кишечнорастворимых таблеток, покрытых оболочкой. По сравнению с диклофенак-натрием, диклофенак-калий быстрее всасывается и оказывает более быстрый анальгезирующий эффект (через 20–30 мин после приема внутрь);

  • ибупрофен. Применяется чаще как анальгетик, т. к. по силе противовоспалительного действия уступает другим препаратам этой группы;

  • индометацин. Один из наиболее мощных НПВП. Но при его приеме нередко бывают головная боль, поражения почек и слизистой желудка;

  • кетопрофен. Не уступает по эффективности индометацину, диклофенаку, превосходя ибупрофен и пироксикам;

  • пироксикам. Обладает сильным противовоспалительным эффектом, который развивается медленно: в течение 1–2 недель постоянного приема. Является одним из наиболее гастротоксичных НПВП, особенно при длительном приеме в дозе 30 мг в сутки и более;

  • лорноксикам. Обладает выраженным анальгезирующим и противовоспалительным действием. Менее гастротоксичен, чем пироксикам.

В настоящее время врачи отдают предпочтение селективным НПВП. К ним относятся:

  • нимесулид. Препарат нового поколения, избирательно подавляет активность изофермента ЦОГ-2, поэтому побочные явления со стороны ЖКТ отмечаются в 2–3 раза реже, чем при применении НПВП первого поколения. Обладает высокой биодоступностью. Его обезболивающий эффект проявляется уже через 20–25 мин после приема внутрь. В отличие от препаратов первого поколения при длительном приеме не оказывает негативного влияния на суставной хрящ;

  • мелоксикам. Обладает выраженной противовоспалительной активностью, но действует “мягче” классических НПВП, поэтому его применяют тогда, когда необходим длительный прием. Биодоступность его при приеме внутрь составляет 89% и не зависит от приема пищи. Период полувыведения 20 – ч, что позволяет применять его 1 раз в сутки. Благодаря инъекционной форме, его часто назначают в острых случаях;

  • целекоксиб. Проявляет самую высокую селективность в отношении ЦОГ-2. Оказывает выраженный противовоспалительный и анальгезирующий эффект. Пиковая концентрация в крови отмечается через 3 ч. Пища, особенно жирная, замедляет его всасывание.

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки предпочтительнее рекомендовать НПВП в виде ректальных свечей. Всасываясь в прямой кишке, они в меньшей степени влияют на желудок и тонкий кишечник, чем таблетки.

Однако ректальные свечи противопоказаны при заболеваниях прямой кишки (геморрой, трещины, полипы).

Наружные лекарственные формы НПВП врачи рекомендуют в тех случаях, когда течение артроза усугубляется явлением синовита.

При хронических заболеваниях суставов, когда отсутствуют признаки острого воспаления, предпочтительно использовать согревающие наружные средства, которые, обладая местно-раздражающим действием, стимулируют микроциркуляцию крови в области сустава, улучшают эластичность связок и мышц, уменьшают болевой синдром. К ним относятся мази на основе пчелинго яда (Апизартрон), яда гюрзы (Випросал) и гадюки (Алвипсал, Випросал В), экстракта плодов стручкового перца (Эспол), а также Никофлекс, Финалгон.

Хондропротекторы – это, пожалуй, самая полезная группа для лечения артрозов. Ведь препараты, входящие в нее, действуют на причину заболевания.

Что еще?

Эта статья была бы неполной, если бы в ней не были упомянуты другие группы препаратов, которые также применяются в лечении заболеваний суставов:

  • сосудорасширяющие средства: пентоксифиллин, ксантинола никотинат. Они помогают восстановлению сустава за счет улучшения кровотока, снятия спазма мелких сосудов;

  • миорелаксанты: толперизон, тизанидин. Устраняют болезненный спазм мышц, часто сопутствующий заболеваниям суставов;

  • кортикостероиды: бетаметазон, триамцинолон, гидрокортизон. Они быстро снимают боль и отек при синовите.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Опрос

Какой Курс повышения квалификации для главных медсестер (дистанционная форма - 72 часа ) будет вам полезен? Отметьте один или более вариантов

  • Технологии эффективного управления сестринским персоналом 52.38%
  • Обращение медицинских отходов 50%
  • Современные требования к обработке эндоскопов и инструментов к ним 25%
  • Организация и порядок вакцинопрофилактики: ответственность главной медсестры 30.95%
  • Инфекционная безопасность и профилактика внутрибольничных инфекций: ответственность главной медсестры 66.67%
  • Управление лечебно-диагностической деятельностью медицинской организации 29.76%
  • Экономическая и предпринимательская деятельность медицинской организации 16.67%
  • ДРУГОЕ 4.76%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль