Лекция для провизора: мужской гипогонадизм

69

Тестостерон – основной мужской половой гормон, играющий жизненно важную роль в поддержании многих функций мужского организма, поскольку оказывает биологическое действие практически на все его ткани. Не случайно именно тестостерон был назван “гормон королей – король гормонов” (Carruthers M., 1996).

Гипогонадизм – патологическое состояние, обусловленное недостаточностью образования половых гормонов либо нарушением их действия. Различают первичный и вторичный гипогонадизм.

Первичный гипогонадизм, или первичная тестикулярная недостаточность, обусловлен нарушением функции тестикулярной (яичковой) ткани, тогда как вторичный гипогонадизм развивается вследствие поражения гипоталамуса или гипофиза со снижением гонадотропной функции гипофиза и последующей недостаточностью яичек.

Кроме того, различают гипер- и гипогонадотропный гипогонадизм. Гипергонадотропный гипогонадизм характеризуется повышенной секрецией тропных гормонов гипофиза и сочетается с первичным поражением тестикулярной ткани, в результате чего недостаточная секреция половых гормонов тестикулами приводит к повышению тропных гормонов гипофиза по механизму обратной связи. Гипогонадотропный гипогонадизм связан со сниженной секрецией гонадотропинов гипофиза, вследствие чего уменьшается секреция гормонов тестикулярной тканью.

Мужской гипогонадизм встречается примерно у 4–5 млн мужчин, но лишь 5% из них получают лечение с использованием тестостерона.

Как он проявляет себя

Гипогонадизм, как первичный, так и вторичный, в первую очередь определяется недостаточностью основного мужского полового гормона – тестостерона и проявляет себя следующими общими симптомами андрогенодефицита:

  • расстройства сексуальной функции: снижение либидо, эректильная дисфункция, расстройства оргазма, расстройства эякуляции, снижение фертильности эякулята;

  • вегетососудистые расстройства: внезапная гиперемия лица, шеи, верхней части туловища; чувство жара (“приливы”); колебания уровня артериального давления; кардиалгии; головокружение; чувство нехватки воздуха;

  • психоэмоциональные расстройства: повышенная раздражительность, быстрая утомляемость, ослабления памяти и внимания, бессонница, депрессивные состояния, снижение общего самочувствия и работоспособности;

  • соматические расстройства: уменьшение количества мышечной массы и силы, увеличение количества жировой ткани, снижение плотности костной ткани, гинекомастия, появление или нарастание выраженности висцерального ожирения, уменьшение количества волос на лице и теле, истончение и атрофия кожи.

Эффекты тестостерона:

  • андрогенные – рост и развитие половых органов, проявление вторичных половых признаков (рост волос на лице, туловище, конечностях, а также образование залысин и лысины), эректильная функция;

  • анаболические – поддержание мышечной массы (в т. ч. в миокардиоцитах), стимуляция синтеза органоспецифических белков в почках, печени, сальных и потовых железах, поддержание плотности костной ткани;

  • антигонадотропный – подавление секреции гонадотропинов;

  • репродуктивный – поддержание сперматогенеза;

  • психофизиологический – либидо, формирование стереотипа полового поведения (агрессивное, воинственное), настроение, психостимулирующий эффект;

  • гемопоэз – стимуляция выработки эритропоэтина в почках, стимуляция эритропоэза в красном костном мозге.

Физиологические эффекты тестостерона – это результат сочетанного действия самого тестостерона и его андрогенных и эстрогенных метаболитов, которыми являются дигидротестостерон и эстрогены.

Тестостерон и дигидротестостерон абсолютно необходимы для развития и поддержания мужского фенотипа, т. е. для развития и поддержания вторичных половых признаков. Тестостерон оказывает прямое анаболическое действие, как на гладкую, так и на скелетную мускулатуру, приводя к увеличению мышечной массы и гипертрофии мышечных волокон.

Андрогены оказывают выраженное влияние на жировую ткань. Мужчины и женщины различаются по характеру распределения и отложения жировой ткани в организме. Таким образом, запасы жировой ткани у мужчин быстро мобилизуются для обеспечения организма энергией. Запасы жировой ткани у женщин в намного меньшей степени являются источником быстрого высвобождения энергии.

Как эстрогены, так и андрогены необходимы для нормальной минерализации костной ткани и поддержания ее плотности. Дефицит половых гормонов ведет к остеопорозу.

Влияние тестостерона на центральную нервную систему (ЦНС) опосредуется через эффекты эстрадиола или дигидротестостерона. Тестостерон оказывает выраженное психотропное действие. Отмечается выраженная связь между содержанием тестостерона, с одной стороны, и настроением, работоспособностью, чувством самоудовлетворенности – с другой (Christiansen KH., 1998).

Функция печени также находится под влиянием половых гормонов. Половой диморфизм в синтезе белков и многих печеночных ферментов находит отражение в различии нормативных показателей для мужчин и женщин.

Андрогены оказывают двойное влияние на гемопоэтическую систему. Стимуляция продукции эритроцитов осуществляется эритропоэтином через андроген-зависисмые рецепторы. Они также оказывают прямое действие на стволовые клетки, увеличивая синтез гемоглобина. Большое внимание исследователей в настоящее время уделяется влиянию андрогенов на кровоток. Тестостерон оказывает влияние не только на гемопоэз, но и на свертывающую систему. Снижение тестостерона ведет к повышению уровня активатора плазминогена 1 типа, что, в свою очередь, снижает процессы фибринолиза.

Андрогены оказывают положительный эффект на стабилизацию протеиновых рецепторов, назначение андрогенов ингибирует разрушение рецептора.

В последнее время появляются работы, в которых указывается на предопределяющая роль тестостерона в социальной жизни мужчины. Мужчины, имеющие более высокий уровень тестостерона, не только более успешны в социальной жизни, но и нуждаются в более высоком его уровне для поддержания своей активности, в связи с чем появилось понятие “индивидуальной нормы тестостерона” (Carruthers М., 2001).

Диагностика

Диагностический поиск при любой форме гипогонадизма начинается, как правило, с установления клинической картины, включающей в себя типичные клинические признаки и жалобы пациентов с недостаточностью тестостерона.

При общем осмотре пациента обращается внимание на половой статус – размеры и степень развития яичек, мошонки, полового члена, характер вторичного оволосения на лице и теле, состояние кожи, соотношение мышечной и жировой ткани, пропорции скелета, оценивается наличие и степень гинекомастии.

Затем проводится лабораторное подтверждение наличия гипогонадизма и выявляется его причина. Для этого делается гормональный анализ крови на тестостерон, сексстероид, связывающий глобулин (СССГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). Иногда, для уточнения диагноза, может понадобиться определение гормонов гипофиза (пролактин, ТТГ), половых гормонов и их предшественников (эстрадиол, дегидроэпиандростерон), генетический анализ (кариотипирование, обнаружение мутаций), анализ спермограммы, МРТ головного мозга.

Фармакотерапия

В лечении гипогонадизма основную роль должна играть терапия, направленная на нормализацию содержания тестостерона в плазме крови.

При выборе подхода к заместительной гормональной терапии (ЗГТ) необходимо определить патогенез андрогенодефицита в каждом конкретном случае. Повысить содержание тестостерона в таком случае можно двумя способами: проведением либо заместительной терапии андрогенами, либо стимулирующей терапии хорионическим гонадотропином

Если в основе гипогонадизма у мужчины лежит повышение активности ароматазы жировой ткани, предпочтение отдается препаратам тестостерона, не подвергающимся ароматизации. При этом важно не только выбрать препарат, но и подобрать индивидуальную дозу для пациента, с учетом его возраста и патогенеза гипогонадизма.

Основной целью заместительной терапии тестостероном является снижение симптомов возрастного андрогенодефицита путем повышения либидо, общей сексуальной удовлетворенности, уменьшения выраженности или исчезновения вегето-сосудистых и психических расстройств; при длительном лечении (более 1 года) – повышения плотности костной массы, уменьшения выраженности висцерального ожирения, нарастания мышечной массы; нормализации лабораторных параметров: повышение уровня гемоглобина или количества эритроцитов, снижение уровня ЛПОНП и ЛПНП при неизмененном уровне ЛПВП.

Из пероральных препаратов в настоящее время предпочтение отдается Андриолу. Принято считать, что он является достаточно мягким препаратом и помогает только в случаях начальных и минимальных проявлений возрастного андрогенного дефицита.

Внутримышечные инъекции пролонгированных эфиров тестостерона – также широко применяемый метод заместительной терапии у мужчин с гипогонадизмом. В течение первых 2–3 дней после их введения уровень тестостерона повышается до супрафизиологических цифр, а затем медленно снижается на протяжении последующих 2 недель до субнормальных значений. Однако резкие изменения в уровне тестостерона, зачастую ощущаемые пациентами в виде подъемов и снижения либидо, общего самочувствия, эмоционального статуса, являются нежелательными качествами таких препаратов. Появление препарата Небидо помогает справиться с этими негативными моментами: режим дозирования – одна внутримышечная инъекция за 6–12 недель, в ходе лечения отсутствуют резкие колебания уровня тестостерона в организме, что обеспечивает комфортную переносимость препарата.

На протяжении двух последних десятилетий большое внимание уделяется исследованию преимуществ трансдермального применения препаратов тестостерона. Мошоночные пластыри обладают эффективным действием, и некоторые пациенты считают их наиболее удобным методом лечения. Накожные пластыри хорошо воспринимаются пациентами и обеспечивают достаточный уровень тестостерона в сыворотке крови. Тем не менее, есть некоторые различия между этими двумя разновидностями пластырей по их аллергогенному потенциалу. При применении накожных пластырей отмечается гораздо большая частота возникновения аллергических реакций и раздражения кожи, чем при применении мошоночных.

Андрогель обладает всеми преимуществами пластырей, а местные реакции при его использовании минимальны. Он позволяет нормализовать содержание тестостерона в течение нескольких часов после нанесения и поддерживать его стабильный уровень на протяжении всего периода применения. Недостаток Андрогеля заключается в имеющейся возможности “контакта” геля с партнершей.

Трансдермальный путь введения тестостерона позволяет избежать его первичного метаболизма в печени и инактивации. К тому же, терапию с использованием пластырей и геля при необходимости можно легко прервать. К положительным моментам этого метода лечения относится и низкий риск возникновения лекарственной зависимости.

В случаях с гипогонадотропным гипогонадизмом, а также возрастным андрогенодефицитом, предпочтение следует отдавать гонадотропину хорионическому. Его назначают в дозе 1000–2000 ЕД внутримышечно 1 раз в 5 дней под контролем уровня тестостерона.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Опрос

Какой Курс повышения квалификации для главных медсестер (дистанционная форма - 72 часа ) будет вам полезен? Отметьте один или более вариантов

  • Технологии эффективного управления сестринским персоналом 52.38%
  • Обращение медицинских отходов 50%
  • Современные требования к обработке эндоскопов и инструментов к ним 25%
  • Организация и порядок вакцинопрофилактики: ответственность главной медсестры 30.95%
  • Инфекционная безопасность и профилактика внутрибольничных инфекций: ответственность главной медсестры 66.67%
  • Управление лечебно-диагностической деятельностью медицинской организации 29.76%
  • Экономическая и предпринимательская деятельность медицинской организации 16.67%
  • ДРУГОЕ 4.76%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль