Фармакотерапия ишемической болезни сердца

98

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – наиболее распространенное заболевание и основная причина смерти людей во всем мире – неспособность коронарных артерий обеспечить доставку крови для удовлетворения потребности миокарда в кислороде.

Клиническую форму ИБС, проявляющуюся болевым синдромом, называют стенокардией.

Стабильная стенокардия напряжения – наиболее распространенная форма ИБС. Она возникает при наличии в артерии атеросклеротической бляшки, имеющей прочную соединительнотканную капсулу и сужающей просвет сосуда. Возникновение стенокардии напряжения провоцируется повышением потребности миокарда в кислороде, не сопровождающимся адекватным расширением коронарных артерий. В основе болевого синдрома при стенокардии – преходящая ишемия миокарда, вызванная уменьшением коронарного кровотока и/или увеличением потребности миокарда в кислороде [2, 3*].

Основные симптомы

Стенокардия проявляется чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Основные факторы, провоцирующие боль в груди:

  • физическая нагрузка (ФН): быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей;

  • повышение артериального давления (АД);

  • холод;

  • обильный прием пищи;

  • эмоциональный стресс.

Классификация стенокардии

В зависимости от степени поражения стабильная стенокардия напряжения подразделяется на 4 функциональные класса (ФК) (см. таблицу).

Таблица

Классификация стабильной стенокардии напряжения [3]

ФК

Признаки

I

“Обычная повседневная физическая активность” (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной физической нагрузке

II

“Небольшое ограничение обычной физической активности”, что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или при эмоциональном напряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях

III

“Значительное ограничение обычной физической активности” – стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100–200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях

IV

“Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без возникновения неприятных ощущений”, или стенокардия может возникнуть в покое

Перечислим основные причины, которые способствуют развитию ИБС:

  • курение. Никотин повреждает внутреннюю стенку кровеносных сосудов и повышает риск развития атеросклероза. Кроме того, никотин сужает кровеносные сосуды;

  • артериальная гипертензия (АГ). При повышенном кровяном давлении просвет артерий становится более узким из-за снижения их эластичности;

  • дислипидемия. Высокий уровень холестерина приводит к развитию атеросклероза;

  • ожирение. Часто сочетается с повышением риска развития АГ, сахарного диабета, подагры, гиперлипидемии. Особенно неблагоприятно ожирение по абдоминальному типу, когда жир откладывается в области живота;

  • сахарный диабет (I и II типа) повышает риск развития и прогрессирования атеросклероза, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин;

  • недостаток движения. У людей, ведущих сидячий образ жизни, риск развития ИБС повышен;

  • эмоциональное напряжение и стрессы. Психические перегрузки могут вызвать сужение коронарных артерий;

  • возраст. По мере старения организма риск повреждения стенок артерий выше;

  • пол. Риск развития ИБС у мужчин выше [2, 3].

Фармакотерапия ИБС

Наиболее распространенными препаратами для купирования и предупреждения приступов стенокардии являются нитраты. Основным механизмом их действия является уменьшение потребности миокарда в кислороде, что обусловлено снижением напряжения стенки желудочков, систолического артериального давления и объема желудочков. Кроме того, антиангинальное действие реализуется путем улучшения снабжения миокарда кислородом за счет увеличения коронарного кровотока, снижения коронарного сопротивления, уменьшения спазма коронарных артерий и увеличения коллатерального кровотока. Они обладают также ингибирующими адгезию и агрегацию тромбоцитов и, очевидно, антитромботическими свойствами.

Для купирования приступа стенокардии используют быстродействующие формы нитратов, назначаемых под язык или в ингаляциях. Для сублингвального приема используется нитроглицерин 0,5–1 мг. Если антиангинальный эффект одной дозы недостаточный, прием препарата повторяют каждые 5 мин до трех раз.

Хорошим купирующим действием обладают аэрозольные формы нитратов: Нитроспрей (нитроглицерин) и Изокет (изосорбида динитрат). Раствор разбрызгивается в полости рта. Эффект наступает быстрее, чем при приеме таблеток под язык. Для купирования приступа производят 1–3 ингаляции с интервалом в 30 сек. Если в течение 5 мин эффект не достигнут, ингаляции следует повторить [1].

Органические нитраты (изосорбида динитрат или изосорбида мононитрат) применяют для предупреждения приступов стенокардии. Их стараются назначать перед физическими нагрузками, вызывающими стенокардию. Из препаратов с доказанной эффективностью наиболее изученными являются Кардикет, Нитросорбид, Моно Мак, Эфокс лонг, Пектрол, Моночинкве. Пациентам со стабильной стенокардией I–II ФК возможно прерывистое назначение нитратов перед ситуациями, способными вызвать появление приступа стенокардии. Пациентам с более тяжелым течением стенокардии III–IV ФК нитраты следует назначать регулярно; у таких пациентов надо стремиться поддерживать эффект на протяжении всего дня. При стенокардии IV ФК (когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время) нитраты следует назначать таким образом, чтобы обеспечить эффект в течение всех суток [2].

Одной из слабых сторон приема нитратов является развитие к ним привыкания. Если к нитрату развилось привыкание, то после отмены препарата чувствительность к нему обычно восстанавливается за несколько дней. Поэтому используется прерывистое назначение нитратов, исходя из потребностей пациента [1].

К нитратоподобным препаратам относится молсидомин (Корватон, Сиднофарм и т. д.). Он отличается от нитратов по химической структуре, но ничем не отличается от них по механизму действия. Молсидомин уменьшает напряжение стенки сосудов, улучшает коллатеральное кровоообращение в миокарде, обладает антиагрегационными свойствами. Сопоставимыми дозами изосорбида динитрата и молсидомина являются соответственно 10 мг и 2 мг. Эффект молсидомина проявляется через 15–20 мин, продолжительность действия в среднем 4 ч. Таблетки ретард 8 мг принимают 1–2 раза в сутки, т. к. действие препарата длится более 12 ч [1–2].

Бета-блокаторы (ББ) являются, пожалуй, самыми ценными в лечении всех форм ИБС. Не случайно в соответствии с методическими рекомендациями в США лечение пациента со стенокардией должно начинаться с назначения ББ. Они уменьшают частоту сердечных сокращений (ЧСС) и АД во время нагрузки, задерживают или предотвращают развитие болей и ишемических изменений электрокардиограммы (ЭКГ), улучшают переносимость нагрузок, снижают частоту развития инфаркта миокарда и смертность.

Препараты данной группы подразделяются на кардиоселективные b1-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол) и неселективные b1- и b2-адреноблокаторы (пропранолол, надолол). Преимуществом первых является возможность их назначения в низких дозах пациентам с бронхоспазмом, сахарным диабетом и заболеваниями периферических сосудов.

При подборе дозы ориентируются на частоту приступов, обычно стараются замедлить ЧСС до 55–60 уд/мин. Отмена бета-блокаторов должна быть постепенной в течение 10–14 дней, т. к. резкое прекращение их приема может вызвать утяжеление приступов стенокардии, развитие инфаркта миокарда, фибрилляцию желудочков [1–3].

Антогонисты кальция (АК) уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения АД, ЧСС и сократительной способности миокарда. Увеличение доставки кислорода к миокарду осуществляется за счет снижения коронарного сопротивления и устранения спазма коронарных артерий, улучшения коронарного кровотока и увеличения коллатерального кровообращения. Имеют значение также улучшение диастолической функции миокарда, антиаритмическая эффективность (для верапамила и дилтиазема), уменьшение накопления кальция в ишемизированных кардиомиоцитах, антиагрегационные и антиатерогенные свойства АК.

Блокаторы медленных кальциевых каналов условно можно разделить на учащающие пульс АК (дигидропиридиновые — нифедипин, амлодипин, и др.) и замедляющие пульс (верапамил, дилтиазем).

Однако нужно помнить, что дигидропиридиновым АК следует отдавать предпочтение у тех пациентов, которым противопоказано применение ББ: например, при выраженной синусовой брадикардии, при синдроме слабости синусового узла, при замедлении атриовентрикулярной проводимости, при бронхиальной астме, при нарушениях эректильной функции на фоне приема ББ. Применять следует преимущественно пролонгированные дигидропиридины (например, Амловас) или ретардные формы нифедипина [1–2].

Антитромбоцитарные средства уменьшают риск развития сердечно-сосудистых осложнений и улучшают прогноз у пациентов с ИБС. Классическим антитробоцитарным лекарственным средством является ацетилсалициловая кислота, которая уменьшает синтез тромбоксана А2-индуктора агрегации тромбоцитов и вазоконстриктора. Небольшие ее дозы (75–125 мг/с) наряду с известными антиангинальными препаратами целесообразно принимать практически всем пациентам с хроническими формами ИБС [2–3].

Метаболическая терапия направлена на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии. Одним из препаратов, обладающих цитопротекторным действием, является триметазидин (Предуктал, Предуктал МВ и т. д.), реализующий свое действие на клеточном уровне и воздействующий непосредственно на ишемизированные кардиомиоциты.

Триметазидин препятствует истощению источников энергии (в частности, гликогена) в миокарде, накоплению свободных радикалов; уменьшает внутриклеточный ацидоз и содержание ионов кальция и натрия в кардиомиоцитах; обычно хорошо переносится, не имеет противопоказаний, может применяться совместно с другими препаратами. Однако однократный прием триметазидина не способен купировать или предотвращать возникновение приступа стенокардии. Его эффекты прослеживаются в основном при проведении комбинированной терапии с другими антиангинальными препаратами или при курсовом лечении [1–2].

Статины

Применение статинов при ИБС показано всем пациентам с высоким риском осложнений ИБС, независимо от уровня холестерина липопротеидов низкой плотности. Механизм действия статинов основан на том, что они блокируют активность фермента ГМГ – Ко А – редуктазы в клетках печени и таким образом снижают синтез холестерина в клетках печени. Чтобы удовлетворить свою потребность в холестерине (ХС), клетки печени начинают захватывать его из крови. Это способствует дальнейшему падению ХС в крови; при этом понижается уровень ХС, который всасывается в кровь из пищи. Поскольку максимальный синтез ХС идет в ночное время, статины рационально принимать вечером. Следует помнить, что после прекращения приема статинов концентрация ХС возвращается на уровень, близкий к исходному.

К статинам относятся следующие препараты: ловастатин, флувастатин, симвастатин, правастатин, аторвастатин, розувастатин.

Статины обычно хорошо переносятся. Побочные эффекты возможны в виде повышения активности трансаминаз, уровня креатинфосфокиназы или в виде изменения мышц (миозит, миалгии, мышечная слабость); головная боль, бессонница, импотенция, диспепсия. Абсолютно противопоказано назначение статинов пациентам с хроническими заболеваниями печени и лицам, злоупотребляющим алкоголем [1].

Чтобы избежать ИБС, необходимо:

  • бросить курить;

  • отказаться от алкоголя;

  • ограничить потребление жирной и сладкой пищи;

  • регулярно и достаточно двигаться;

  • контролировать АД;

  • поддерживать нормальную массу тела;

  • научиться снижать эмоциональное напряжение и расслабляться;

  • регулярно проходить медицинский осмотр (посещать врача).

* Список литературы находится в редакции



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Опрос

Какой Курс повышения квалификации для главных медсестер (дистанционная форма - 72 часа ) будет вам полезен? Отметьте один или более вариантов

  • Технологии эффективного управления сестринским персоналом 52.38%
  • Обращение медицинских отходов 50%
  • Современные требования к обработке эндоскопов и инструментов к ним 25%
  • Организация и порядок вакцинопрофилактики: ответственность главной медсестры 30.95%
  • Инфекционная безопасность и профилактика внутрибольничных инфекций: ответственность главной медсестры 66.67%
  • Управление лечебно-диагностической деятельностью медицинской организации 29.76%
  • Экономическая и предпринимательская деятельность медицинской организации 16.67%
  • ДРУГОЕ 4.76%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль