Фармакотерапия щитовидной железы

110

Когда нам становится плохо, мы стараемся привлечь к себе внимание и просим о помощи. Взгляд, жест, слово, а порой и крик, – для этого все способы хороши. Вот и в нашем организме одни органы при нарушении их функций обращают на себя внимание болью, другие – подобно щитовидной железе – увеличением своего объема.

“Зоб” – это собирательный термин, включающий целый ряд заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), сопровождающихся увеличением ее размеров.

Увеличение ЩЖ устанавливается при осмотре пациента визуально и/или при пальпации. Исходя из этого Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2001 г. (с пересмотром в 2002 г.) была предложена классификация зоба (см. таблицу).

Таблица 1

Классификация зоба (ВОЗ, 2001)

Степень

Характеристика

0

Зоба нет (объем долей не превышает объема дистальной фаланги большого пальца обследуемого)

I

Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение ЩЖ). Сюда же относятся узловые образования, которые не приводят к увеличению самой ЩЖ

II

Зоб четко виден при нормальном положении шеи

Конечно, если ЩЖ пальпируется у 80–90% людей, это не означает, что она увеличена. И, наоборот, иногда своеобразное строение шеи (особенности положения и размеров хрящей гортани, избыточное местное распространение подкожно-жировой клетчатки) способно стать причиной ложного подозрения о наличии зоба. В таких случаях важным методом, помогающим определить точные размеры органа, а также оценить структуру ткани, обнаружить и определить размеры узловых образований является ультразвуковое исследование (УЗИ).

Обычно зоб диагностируется тогда, когда объем ЩЖ у женщин превышает 18 мл, а у мужчин – 25 мл. У ребенка этот показатель зависит от его физического развития (роста и массы тела), и установить заболевание можно при сопоставлении этого показателя с нормативными данными (в зависимости от возраста или площади поверхности тела), полученными в регионах без дефицита йода.

На фоне зоба функция ЩЖ может быть сохранена на нормальном уровне (эутиреоз), понижена (гипотиреоз) или повышена (гипертиреоз, тиреотоксикоз). Поэтому в зависимости от функции ЩЖ выделяют несколько видов зоба:

  • зоб с эутиреозом (эутиреоидный зоб) наблюдается на начальных этапах развития эндемического зоба, реже – при беременности;

  • зоб с гипотиреозом отмечается на фоне таких болезней как эндемический зоб (дефицит йода), хронический аутоиммунный тиреоидит (зоб Хасимото);

  • зоб с гипертиреозом характерен для болезни Базедова (диффузный токсический зоб), аденомы щитовидной железы (узловой токсический зоб), начальной фазы хронического аутоиммунного тиреоидита, а также для острой стадии подострого тиреоидита.

Эндемическая патология

Проходят века, а проблема зоба остается неизменной и, как раньше, так и сейчас, в некоторых странах является настоящим бедствием.

Еще тысячу лет назад ученые Китая считали, что зоб появляется в зонах с плохим качеством воды, у проживающих в горах. Древнеримский писатель и ученый Гай Секунд Плиний Старший (23–79 гг.) в своей “Естественной истории в 37 книгах” также отмечал, что причиной выступающего горла является вода.

В 90% всех случаев зоб – это эндемическое заболевание, причина которого – дефицит йода в окружающей среде. Наиболее распространенная форма – эндемический диффузный зоб (ЭДЗ). Более чем в 50% случаев ЭДЗ развивается до 20-летнего возраста, при этом женщины заболевают в 3–4 раза чаще, чем мужчины. В первую очередь это связано с повышенной потребностью женского организма в гормонах ЩЖ в период полового созревания, беременности и лактации.

Йодный дефицит характерен для всех природных возвышенностей, подвергающихся частым дождям со стоком воды в реки. Однако дефицит йода наблюдается и в регионах, расположенных ниже уровня моря. Тип и структура почвы также влияют на содержание в ней йода. Максимальное количество йода содержится в черноземных почвах, минимальное – в подзолистых. Торф в этих почвах накапливает йод, но, находясь в прочной химической связи, он для растений практически недоступен.

Дефицит йода ведет к нарушению функции ЩЖ и уменьшению количества синтезируемых ею гормонов. Для того чтобы поглотить из крови больше йода, необходимого для образования гормонов, ЩЖ компенсаторно увеличивается в размерах. Формирование зоба в какой-то степени “тормозит” развитие гипотиреоза. На протяжении последних 10–15 лет наиболее популярной стала теория, согласно которой снижение содержания йода в ткани ЩЖ приводит к усиленной продукции местных тканевых факторов роста, что и обуславливает затем рост этой железы.

Йодный дефицит является основной, но не единственной причиной увеличения ЩЖ в эндемичных по зобу регионах.

Плохая экологическая обстановка значительно ухудшает деятельность ЩЖ. В организм человека поступают токсичные вещества, которые замедляют ее активность, усугубляя имеющийся дефицит йода. Это повышает риск развития зоба, особенно у лиц, проживающих в высокоиндустриальных зонах.

Нарушение биосинтеза гормонов ЩЖ может вызвать также дефицит или избыток некоторых микроэлементов – Co, Cu, Fe, Br, Mn.

Медленно увеличивающаяся ЩЖ в течение длительного времени может не беспокоить пациентов, поэтому они не обращаются к врачу. Отсутствие нарушения функций при диффузном увеличении органа способно стать ложным маркером мнимого благополучия.

Иногда первыми симптомами, свидетельствующими о заболевании, могут быть признаки сдавления зобом соседних органов. Они особенно значимы, если зоб распространяется внутрь и загрудинно. К ним относятся:

  • симптомы сдавления гортани и трахеи – затруднение дыхания, особенно в положении лежа на спине, дискомфорт при ношении высоких воротников, постоянная осиплость голоса, продолжительный сухой кашель, ощущение “кома в горле”;

  • затруднение глотания, которое может появиться при сдавлении зобом пищевода;

  • ощущение напряжения в голове при наклоне туловища, головокружения, на что жалуются пациенты при сдавлении сосудов.

Агрессия – извращенная защита

Хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАТ) был описан в 1912 г. Х. Хасимото. Он, изучая особенности ткани ЩЖ (удаленной у четырех пациентов с диффузным зобом), выявил изменение ее специфического строения с обязательным наличием четырех характерных признаков – диффузная инфильтрация ткани железы лимфоцитами; специфическое образование лимфоидных фолликулов; разрушение клеток эпителия и разрастание соединительной ткани, замещающей нормальную структуру ЩЖ.

Это заболевание широко распространено и с течением времени “молодеет”. Если раньше средний возраст установления диагноза приходился на 60 лет, то сегодня в 15–66% случаев оно является причиной бессимптомного зоба у школьников.

Почему же возникает ХАТ?

Известно, что антитела вырабатываются в организме в качестве защитной реакции на внедрение чужеродного агента. При ХАТ (как и при любом другом аутоиммунном заболевании) происходит “извращение” этой защитной реакции таким образом, что вместо антител-помощников, способствующих обезвреживанию ненужного для организма вещества, образуются агрессивные антитела, разрушающие собственные ткани. Зачастую в этом “виновны” не самими антителами, однако они запускают целый ряд различных механизмов, направленных на уничтожение ЩЖ. В случае ХАТ это, прежде всего, антитела к тиреопероксидазе (микросомальному антигену) и тиреоглобулину.

Количество антител зависит от активности аутоиммунного процесса и может снижаться в зависимости от длительности заболевания. Наличие в крови изолированного повышенного титра антител не всегда свидетельствует о ХАТ. Данный диагноз устанавливается при совпадении трех диагностических критериев – увеличения объема ЩЖ (более 97 перцентили из расчета по площади поверхности тела для данного пола), наличия характерных ультразвуковых изменений структуры ЩЖ и высокого уровня антител к тиреопероксидазе.

Начальная – обычно короткая – фаза ХАТ может проявляться симптомами тиреотоксикоза вследствие массивного выброса гормонов из разрушенных клеток ЩЖ в кровь. Исходом же заболевания непременно бывает гипотиреоз. Его характеризуют следующие симптомы:

  • признаки поражения сердечно-сосудистой системы – снижение артериального давления, боли в области сердца, одышка при физической нагрузке;

  • признаки поражения дыхательной системы – склонность к бронхиту, острым респираторным инфекциям, пневмониям;

  • желудочно-кишечные расстройства – снижение аппетита, тошнота, метеоризм;

  • признаки поражения нервной системы – сонливость днем, бессонница ночью, снижение памяти и интеллектуального коэффициента IQ, нервозность, депрессия, рассеянность;

  • сухость кожи, уменьшение температуры тела, выпадение волос;

  • прибавка в весе за счет отечности тканей;

  • у детей – задержка физического и умственного развития;

  • у мужчин – снижение потенции;

  • у женщин – нарушение менструального цикла, бесплодие или спонтанные аборты.

Бабушка, а почему у тебя такие большие глазки?

Большие глаза, или иначе экзофтальм, являются одним из самых характерных признаков диффузного токсического зоба (ДТЗ) – заболевания, обусловленного избыточной секрецией тиреоидных гормонов увеличенной ЩЖ. На долю этой патологии приходится более 80% всех случаев тиреотоксикоза.

Экспериментальные и клинические данные, полученные за последние 20–25 лет, показали, что в основе развития ДТЗ, как и ХАТ, лежат аутоиммунные механизмы. Основными маркерами и участниками данного процесса можно считать антитела, стимулирующие ЩЖ, или антитела к рецептору ТТГ, под воздействием которых усиливается синтез тиреоидных гормонов и происходит увеличение и рост самого органа.

Симптомы, отражающие течение тиреотоксикоза, очень специфичны. Клиническая картина достаточно яркая.

Представим себе пациентку с выраженным тиреотоксикозом, пришедшую на прием к врачу. Ее голос будет слышен еще за дверью, где она громко обсуждает насущные проблемы или пытается не пустить пациента без очереди. В кабинете врача она не сидит спокойно, ее речь сбивчива, иногда она старается подавить в себе вырывающиеся рыдания. Свой носовой платок она то и дело подносит к глазам или лбу. Ее сумочка постоянно падает на пол, а пальцы рук мелко дрожат. Взгляд этой пациентки необычен – он пристальный и как бы “приковывает” к себе. Глаза блестят и широко раскрыты, так, что создается впечатление гневного или удивленного взгляда. Она редко мигает. Если ее попросить посмотреть вниз, будет видна полоска склеры между верхним веком и радужкой. При осмотре такой пациентки отмечается наличие зоба – неотъемлемого признака ДТЗ.

Она жалуется на нервозность, раздражительность, повышенную утомляемость, дрожь, невозможность пребывания в теплом помещении, повышение аппетита, похудание, учащенное сердцебиение, потливость, “сбои” в артериальном давлении, которые заключаются в большом “разрыве” между систолическим и диастолическим.

Пациенты, страдающие ДТЗ, могут долго лечиться у психиатра без видимого улучшения.

Когда щитовидная железа болит

В редких случаях болезненность при пальпации ЩЖ наблюдается при ХАТ и ДТЗ. Но основным заболеванием, для которого характерно наличие болевой реакции со стороны ЩЖ, является подострый тиреоидит. Это воспалительное заболевание ЩЖ, вероятнее всего, вирусной этиологии, было описано де Кервеном в 1904 г. Подострый тиреоидит встречается чаще у молодых женщин и заметно реже – у пожилых людей и детей.

Данное заболевание, как правило, развивается спустя несколько недель или месяцев после предшествующей вирусной инфекции. Развитие подострого тиреоидита предваряют общее недомогание, слабость, быстрая утомляемость, боли в мышцах, умеренное повышение температуры тела. Вслед за этими симптомами происходит незначительное увеличение ЩЖ с появлением в ней локальной болезненности, которая усиливается при глотании и иногда иррадиирует в ухо с соответствующей стороны. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Температура тела повышается до 38–39 °С.

В крови у таких пациентов отмечаются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз или лимфоцитоз. Обязательным является ускорение СОЭ до 50, а порой и до 100 мм/час.

Более чем у 50% пациентов при этом заболевании развивается синдром тиреотоксикоза легкой или средней степени тяжести.

В таблице 2 представлены лекарственные препараты (ЛП), которые используются при лечении зоба.

Таблица 2

Фармакотерапия различных форм зоба

Заболевание

ЛП

ЭДЗ

Калия йодид (Йодомарин 100, Йодомарин 200);

левотироксин натрия;

комбинированные препараты: Тиреокомб, Тиреотом

ХАТ

левотироксин натрия, иногда – Тиреокомб, Тиреотом

ДТЗ

Тиамазол (Мерказолил);

Лития карбонат;

Β-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, пропранолол);

иммуномодуляторы (Декарис, Т-активин)

Подострый тиреоидит

Глюкокортикоиды (преднизолон) в острой фазе;

НПВП (ацетилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен) при легкой степени заболевания

Прием всех ЛП осуществляется в индивидуальном режиме с подбором доз для каждого конкретного пациента.

Строго говоря, лечение ХАТ с помощью препаратов – гормонов ЩЖ не является этиотропным. Четкое показание для их назначения – снижение функции ЩЖ. Тем не менее, результаты проведенных исследований доказывают, что правильно подобранные дозы гормональных препаратов в начальной стадии заболевания могут корригировать с положительным эффектом. Ранее проводимая терапия с помощью глюкокортикоидов, цитостатиков, гемосорбции и плазмофереза не оправдала надежд: наличие отрицательных побочных действий ЛП на организм пациента превосходило ожидаемые эффекты от терапии.

Иногда в научной литературе можно встретить рекомендации по назначению антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, тиреостатиков и даже облучению ЩЖ для лечения подострого тиреоидита. Однако их применение нецелесообразно ввиду отсутствия положительного влияния на течение патологического процесса и наличия потенциальной угрозы здоровью пациента.

Фармацевтическим работникам необходимо напоминать пациентам о том, что принимать ЛП следует длительно и регулярно. Особенно это важно при лечении детей и подростков: прием ЛП ими должен находиться под строгим контролем родителей. Отмена проводимого лечения или коррекция дозы проводится только эндокринологом.

Аутоиммунные заболевания ЩЖ не любят прямого воздействия солнечных лучей. В жаркие дни пациенты с такой патологией не должны длительно пребывать на солнце, загорать. Им необходимо пользоваться солнцезащитными кремами.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Опрос

Какой Курс повышения квалификации для главных медсестер (дистанционная форма - 72 часа ) будет вам полезен? Отметьте один или более вариантов

  • Технологии эффективного управления сестринским персоналом 52.38%
  • Обращение медицинских отходов 50%
  • Современные требования к обработке эндоскопов и инструментов к ним 25%
  • Организация и порядок вакцинопрофилактики: ответственность главной медсестры 30.95%
  • Инфекционная безопасность и профилактика внутрибольничных инфекций: ответственность главной медсестры 66.67%
  • Управление лечебно-диагностической деятельностью медицинской организации 29.76%
  • Экономическая и предпринимательская деятельность медицинской организации 16.67%
  • ДРУГОЕ 4.76%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль