Принципы фармакотерапии язвенной болезни

89

Язвенная болезнь (ЯБ) относится к числу наиболее часто встречающейся патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а выбор адекватных схем для ее лечения – к разряду самых актуальных проблем современной гастроэнтерологии.

Определение и патогенез

Язвенная болезнь – заболевание мультифакторного генеза с различными вариантами течения и прогрессирования, иногда приводящее к появлению осложнений. В основе ее возникновения и прогрессирования у большинства пациентов лежат три фактора: генетическая предрасположенность, нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты, хеликобактер пилори (ХП; H. Pylori).

К факторам агрессии относят соляную кислоту (еще с 1910 г. известно высказывание К. Шварца: “Нет кислоты – нет язвы”), пепсин, желчные кислоты. К факторам защиты – секрецию слизи, выработку простагландинов, обновление клеток эпителия, адекватное кровоснабжение слизистой оболочки. Изучение микроорганизма H. Pylori (НР) (табл.), позволяет скорректировать постулат К. Шварца: “Без кислоты и хеликобактериоза нет хеликобактер – ассоциированной язвы”.

Таблица

Характеристика хеликобактерной инфекции

Показатель

Характеристика

Основные признаки НР

Грамотрицательные, спиралевидной со жгутиками или кокковидной формы бактерии.

НР образует и выделяет уреазу, протеазу, фосфолипазы, вакуолизирующий токсин А, вызывающие повреждение (воспаление, язвообразование) слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Локализация: антральный отдел с последующим распространением на тело желудка, участки желудочной метаплазии слизистой оболочки ДПК. НР располагается на поверхности эпителиальных клеток или в толще покрывающих их слизи.

Выявлено 9 видов и 2 штамма НР

Эпидемиология

Источники инфекции – бактерионосители и пациенты с заболеваниями, вызываемыми НР.

Пути передачи НР – фекально-оральный. Бактерии распространяются через недостаточно стерилизованные эндоскопы, зонды, стоматологические инструменты (НР определяется в зубном налете), источники водоснабжения, от инфицированных супругов и др.

Болезни, ассоциированные с НР

Гастрит и дуоденит, болезнь Менетрие, язвенная болезнь желудка и ДПК, рак желудка

Симптомы

Основные проявления ЯБ – боли различной интенсивности и частоты, постоянные или возникающие в различное время суток, в т. ч. и по ночам, локализующиеся в эпигастральной области. В зависимости от приема пищи боли различают ранние, поздние и голодные. Последние более характерны для ЯБ двенадцатиперстной кишки (ДПК); ранние боли, возникающие непосредственно после приема пищи, – для ЯБ желудка [1] *. Другие симптомы ЯБ – изжога, отрыжка – связаны чаще всего с наличием сопутствующего рефлюкса – эзофагита.

Внезапно возникшая сильная разлитая боль в животе характерна для перфорации язвы.

Для язвенного кровотечения типичны рвота кофейной гущей и дегтеобразный стул. При сильном кровотечении в кале может появляться алая кровь.

Необходимо подчеркнуть, что язва ДПК часто протекает бессимптомно. Безболевая язва также может приводить к острому или хроническому желудочно-кишечному кровотечению, перфорации или стенозу (сужению) привратника желудка [1, 3].

Лечение

Цели лечения пациентов с ЯБ: устранение клинических проявлений заболевания, полное уничтожение ХП, заживление язв, предотвращение осложнений и рецидивов.

Благодаря открытию Н2-рецептеров гистамина и ингибиторов водородно-калиевой аденозинтрифосфатазы (Н+К+-АТФазы) и их применению для лечения ЯБ, особенно в сочетании с антимикробными препаратами, улучшилась эффективность терапии.

Первые Н2-блокаторы обладали выраженными побочными эффектами: диарея, головная боль, транзиторные артралгии и миалгии, кроме того – нейтропения и нарушение полового развития у мальчиков. В связи с этим в настоящее время они не применяются.

Препараты последующих поколений (ранитидин, фамотидин) указанными побочными эффектами не обладают. В целом частота побочных воздействий при их применении не превышает 1%. Активность фамотидина в 3–20 раз превышает активность ранитидина. По сравнению с ранитидином, фамотидин более эффективно повышает рН и снижает объем желудочного содержимого. При отмене Н2-блокаторов возникает эффект рикошета, вследствие чего отмена производится постепенно. Несмотря на выраженный антисекреторный эффект, Н2-блокаторы не полностью блокируют синтез соляной кислоты, т. к. воздействуют только на часть механизма, участвующего в синтезе кислоты.

Проводимые далее работы позволили разработать препарат, влияющий непосредственно на ключевой механизм секреции соляной кислоты – Н+К+-АТФазу париетальных клеток слизистой оболочки желудка. В настоящее время в гастроэнтерологической практике широко применяются ингибиторы протонной помпы (ИПП), которые эффективнее Н2-блокаторов в 2–10 раз. Первым препаратом, ингибирующим протонный насос, был омепразол. В настоящее время широко применяются омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол.

Лечение язв ДПК не отличается от лечения язв желудочной локализации, разница лишь в сроках рубцевания. При язвах ДПК контроль результатов рубцевания проводится через 4 и 6 недель, а при язвах желудка – через 6 и 8 недель.

После прекращения курсового лечения наблюдается высокая частота рецидивов, поэтому рекомендуется поддерживающая терапия в виде приема половинной дозы Н2-блокатора или ИПП в течение 2–4 недель.

Говоря о лечении ЯБ, вызванной нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), наиболее эффективно применение ИПП. Для профилактики кровотечений, пациентам, продолжающим принимать НПВП, после заживления язвенного дефекта следует продолжать принимать ИПП в половинной дозе на весь срок приема НПВП.

На основании Маастрихтского соглашения антихеликобактерную терапию (АХТ) принято разделять на два этапа – терапию первой и второй линии.

Терапия первой линии: ИПП в стандартной дозе два раза в день + кларитромицин + амоксициллин. Тройную терапию назначают на 7–14 дней.

В случае неэффективности первой линии терапии, т. е. сохранении ХП, назначается вторая линия терапии. Терапия второй линии: ИПП 2 раза в день + висмута трикалия дицитрат + тетрациклин + метронидазол. А если эта схема недоступна, назначается: ИПП 2 раза в день + амоксициллин + фуразолидон [2, 3].

В настоящее время вызывает тревогу высокий уровень резистентности ХП к метронидазолу, который в России применяется в 70–90% случаев, а частота эрадикации при этом снижается до 69%. Резкое увеличение в России устойчивых штаммов ХП сделало актуальным поиск более действенных режимов эрадикации микроорганизма. В связи с этим наиболее рекомендуемой оказывается схема на основе комбинации макролидного антибиотика (кларитромицина) и амоксициллина. Однако широкое применение макролидов привело к постепенному увеличению устойчивости ХП к кларитромицину.По данным ряда исследований, резистентность ХП к кларитромицину в странах европейского региона и в России составляет от 21 до 28%. В таких обстоятельствахвесьма перспективно выглядит новая модифицированная схема 14-дневная схема АХТ первой линии. К стандартной тройной комбинации ИПП, амоксициллин, кларитромицин добавляется висмута трикалия дицитрат. Использование такого режима позволяет достигнуть эрадикации ХП в 93,7% случаев. Такие данные говорят о возможности преодоления устойчивости ХП к кларитромицину на фоне использования препарата висмута [2]. Помимо антибактериального действия висмута трикалия дицитрат оказывает выраженное цитопротективное действие, образуя на поверхности слизистой оболочки желудка и ДПК пленку, защищая слизистую от воздействия кислоты и таким образом потенциируя репаративные процессы в области язвенного дефекта.

Кроме этого, на сегодняшний день достаточно хорошо изучены варианты 10-дневной терапии “спасения”. К ИПП и амоксициллину добавляется левофлоксацин либо фуразолидон [2].

Важной стороной назначения АХТ являются побочные эффекты, связанные с изменением микрофлоры кишечника. В целом дисбактериоз на фоне недельной антибиотикотерапии развивается крайне редко, однако если явления диспепсии все же появились или усилились, необходимо сразу назначить про- или пребиотики.

Пациентам с аллергической реакцией на антибиотики рекомендуется назначение антисекреторных препаратов постоянно либо курсами с профилактикой рецидивов “по требованию”.

При нарушении моторики верхних отделов ЖКТ назначают прокинетики. Домперидон и итоприд повышают тонус сфинктеров пищевода желудка и верхних отделов кишечника, ускоряя их опорожнение за счет усиления холинергических влияний. Эти препараты могут использоваться при симптомах диспепсии (распирание и переполнение желудка, тошнота, быстрое насыщение, тяжесть после еды).

Применение старых прокинетиков нежелательно в связи с их побочными эффектами (сухость во рту, задержка мочи, нарушение внимания и зрения).

Антацидные препараты (невсасывающиеся) рекомендуется применять как дополнительные средства при лечении антисекреторными препаратами для быстрого купирования симптомов.

В настоящее время продолжается поиск новых, наиболее эффективных средств фармакотерапии ЯБ, обладающих минимумом побочных эффектов.

*Список литературы находится в редакции



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Опрос

Какой Курс повышения квалификации для главных медсестер (дистанционная форма - 72 часа ) будет вам полезен? Отметьте один или более вариантов

  • Технологии эффективного управления сестринским персоналом 52.38%
  • Обращение медицинских отходов 50%
  • Современные требования к обработке эндоскопов и инструментов к ним 25%
  • Организация и порядок вакцинопрофилактики: ответственность главной медсестры 30.95%
  • Инфекционная безопасность и профилактика внутрибольничных инфекций: ответственность главной медсестры 66.67%
  • Управление лечебно-диагностической деятельностью медицинской организации 29.76%
  • Экономическая и предпринимательская деятельность медицинской организации 16.67%
  • ДРУГОЕ 4.76%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль