Лекция для провизоров: нефролитиаз

127

Распространенность нефролитиаза (мочекаменной болезни– МКБ) в развитых странах составляет от 1 до 5%. Вероятность образования мочевых камней у мужчин в течение жизни составляет 20%, а у женщин – 5–10%. У 50% пациентов с МКБ в течение 5 лет образуется второй камень.

Большинство мочевых камней состоит из оксалата кальция (60%), фосфата кальция (20%), мочевой кислоты (10%), цистина (3%), трипельфосфата (7%).

Существует несколько причин образования камней: низкий диурез, повышение экскреции кальция с мочой (гиперкальциурия) и др.

Гиперкальциурия

Различается несколько видов.

При кишечной гиперкальциурии усиливается всасывание кальция в кишечнике. Почечная гиперкальциурия связана с первичным нарушением реабсорбции кальция в почечных канальцах. Повышение резорбции костной ткани – причина костной гиперкальциурии.

Гиперурикозурию (мочекислый диатез) обнаруживают примерно у 10% пациентов с камнями из оксалата кальция. Ее причинами могут быть подагра, обильное употребление продуктов, богатых пуринами, гемобластозы, злоупотребление алкоголем, прием урикозурических средств. При гиперурикозурии в пересыщенной моче образуются кристаллы или коллоидные частицы мочевой кислоты, которые способствуют образованию кальциевых камней.

Низкая рН мочи – причина образования уратных камней. В кислой среде мочевая кислота находится в недиссоциированной форме и легко кристаллизуется, образует уратные или смешанные камни, способствует образованию кальциевых камней. Причина низкой рН мочи неизвестна.

Оксалурия

Оксалурия – повышенное содержание в моче оксалатов (при МКБ).

Редко встречается первичная оксалурия. Она обусловлена дефектом ферментов, участвующих в метаболизме оксалатов.

Вторичная оксалурия – усиление всасывания оксалатов в кишечнике – может быть обусловлена поражением подвздошной кишки (болезнь Крона, резекция желудка или тонкой кишки, еюноилеоанастомоз). При этих состояниях желчные и жирные кислоты повреждают слизистую оболочку кишечника. При характерном для поражения подвздошной кишки нарушении всасывания жиров, кальций вместо оксалата связывается с жирными кислотами, а свободный оксалат всасывается. Образованию камней в данном случае способствует снижение диуреза вследствие потери воды через желудочно-кишечный тракт, снижение в моче цитрата в результате гипокалиемии и метаболического ацидоза и магния, нарушения всасывания магния в кишечнике.

Оксалурия может быть следствием приема больших доз аскорбиновой кислоты и недостатка кальция в рационе.

Гипоцитратурия

При почечном дистальном канальцевом ацидозе, вторичной оксалурии, гипокалиемии, тяжелой физической нагрузке, обильном повышении животного белка и избытке натрия наблюдается гипоцитратурия. Цитрат образует с кальцием растворимые комплексы, уменьшая насыщение мочи солями кальция. Снижение экскреции цитрата с мочой – еще одна причина образования камней в мочевой системе. Гипоцитратурия – единственное нарушение у 10% пациентов с МКБ, а у 50% – она сочетается с другими причинами образования камней.

Диагностика

Анализ камней позволяет уточнить их состав и условия возникновения. Предпочтительные методы здесь – рентгеновская кристаллография и инфракрасная спектроскопия. Для оценки состава камней могут применяться и результаты анализов крови и мочи.

Биохимический анализ крови позволяет диагностировать первичный гиперпаратиреоз (гиперкальциемия и гипофосфатемия), потерю фосфатов почками (гипофосфатемия), гиперурикемию, почечный дистальный канальцевый ацидоз (снижение уровня бикарбоната и калия в сыворотке крови).

Уточняют рН мочи: при рН более 7,5 образуются трипельфосфатные камни, а при рН менее 5,5 – уратные камни. По виду обнаруживаемых кристаллов в осадке мочи можно предварительно судить о химическом составе камней.

Положительный результат посева мочи на микроорганизмы, расщепляющие мочевину (Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp.), говорит в пользу трипельфосфатных камней. Проба с нитропруссидом позволяет выявить цистинурию (наследственное заболевание из группы первичных тубулопатий, сопровождающееся выделением аминокислоты цистина с мочой, что часто вызывает формирование камней, содержащих цистин).

Почечная колика – "лицо" МКБ

Наиболее частое и выраженное проявление МКБ – конечно, почечная колика (острое нарушение оттока мочи из почки). В клинических исследованиях установлено, что нестероидные противовоспалительные препараты обеспечивают эффективное купирование почечной колики.

Частота рецидивирования почечной колики статистически значимо снижается при лечении диклофенаком по 50 мг 3 раза в сутки, в течение первых 7 дней. При выявлении камней в мочеточнике, для которых предполагается самостоятельное отхождение, для снижения выраженности воспаления и риска рецидивирования боли, показано применение диклофенака (в виде суппозиторий или таблеток) по 50 мг 2 раза в сутки, в течение 3–10 дней.

Избавление от камней

Существует небольшое количество наблюдений, посвященных самостоятельному отхождению камней, в зависимости от их размера. Для камней размером менее 5 мм, выявлено, что медиана вероятности отхождения камней составляет 68%. Для камней размером более 5 мм и менее 10 мм этот показатель составляет 47%.

Большинство камней отходят спонтанно в течение 4–6 недель. Существует исследование (Miller O.F., 1999) показавшее, что из камней размерами менее 2 мм, 2–4 мм, 4–6 мм, 95% отходили к 31, 40 и 39 дням соответственно.

Выявлено, что благоприятное влияние препаратов литокинетической терапии, вероятно, связано с расслаблением гладких мышц мочеточника, опосредуемых подавлением насосов кальцевых каналов, либо альфа-1-адренорецепторов (тамсулозин). Литокинетическая терапия предпочтительна, если пациент удовлетворительно переносит данное лечение и у него отсутствуют показания для немедленного активного удаления камней.

Появляется все больше доказательств того, что препараты литокинетической терапии купируют боль и способствуют спонтанному отхождению камней из мочеточника. Это справедливо также в отношении резидуальных камней и их фрагментов после ударно-волновой литотрипсии.

Когда нужна операция

Показанием к оперативному лечению при МКБ с клиническими проявлениями служит размер камня – при диаметре 6–7 мм и более. Вероятность его самостоятельного отхождения очень низка. Еще одно показание к оперативному лечению – невозможность достижения адекватного обезболивания при почечной колике, а также появление лихорадки и озноба, что связано с риском прогрессирования инфекционного процесса в почках и развитием уросепсиса. Показаниями для экстренного дренирования чашечно-лоханочной системы или для оперативного лечения считаются камень мочеточника единственной функционирующей почки, а также двусторонние камни мочеточников.

Профилактика

Наибольшее значение фармакотерапия занимает при профилактике рецидивов МКБ.

Патологическую кристаллурию может вызвать снижение диуреза, повышение экскреции кальция оксалата, фосфата кальция с высокой ионной активностью, либо снижение активности ингибиторов роста и агломерации кристаллов.

Консервативная терапия начинается с мероприятий, которые заключаются в уточнении питьевого режима и диетических предпочтений пациента. У здорового взрослого человека объем суточной мочи должен превышать 2000 мл. Однако решающее значение имеет уровень пересыщения мочи, поэтому удельный вес мочи не должен превышать 1,010 г/мл. Рекомендации в отношении диеты должны учитывать индивидуальные биохимические нарушения пациента, которые можно уточнить на основании анамнеза, анализов крови и мочи.

При рецидивирующих кальциевых камнях часто встречается патологическая кристаллурия. По сравнению со здоровыми людьми, у пациентов с МКБ кристаллов больше, они крупнее, чаще образуют агрегаты.

Показано, что связь между потреблением большого количества жидкости и образованием камней обратно пропорциональная. Общей рекомендацией пациентам, у которых образуются мочевые камни, может быть такая: поддерживать высокий объем диуреза путем приема значительных объемов жидкостей. Целью должно быть обеспечение суточного диуреза не менее 2-х литров.

Лекарственную терапию следует назначать только при неэффективности консервативного лечения. Исход лечения будет в значительной мере определяться соблюдением пациентом режима лечения. Идеальный лекарственный препарат должен предотвращать образование кальциевых камней, не вызывать побочных эффектов и допускать несложные схемы приема. Для профилактики рецидивов образования кальциевых камней используют гидрохлоротиазид, а также нетиазидный диуретик индапамид.

Лечение тиазидами обычно назначают при высокой экскреции кальция с мочой (т.е. более 6,5–7 ммоль/24 час или более 4,5–5 ммоль/16 час). Основной недостаток терапии тиазидами – развитие побочных эффектов. Ограничения переносимости и высокая частота отказа от лечения связаны с выявлением скрытого нормокальциемического гиперпаратиреоза, развитием диабета и подагры, а также эректильной дисфункции. Частота соблюдения режима обычно составляет 50–70%.

Гидрохлоротиазид обычно назначают в дозе 25–50 мг 1–2 раза в сутки по мере привыкания пациента и в зависимости от влияния препарата на кровяное давление. Вызываемое тиазидами выведение калия необходимо замещать, назначая соли калия. Случаи неэффективности лечения тиазидами могут быть объяснены развитием гипоцитратурии, связанной с гипокалиемией.

Лечение аллопуринолом противодействует образованию кальциево-оксалатных камней. Это было показано после выявления связи гиперурикозурии с образованием кальциево-оксалатных камней. Влияние аллопуринола на образование кальциево-оксалатных камней может быть опосредовано следующими эффектами: снижение эффекта высаливания, снижение риска запуска преципитации кальция оксалата под действием кристаллов мочевой кислоты, снижение выведения оксалата.

Аллопуринол может влиять на кристаллизацию благодаря его антиоксидантным свойствам. В клинической практике его используют для лечения состояний, как сопровождающихся, так и не сопровождающихся гиперурикозурией. При лечении пациентов с гиперурикозурическими камнями кальция оксалата аллопуринол может быть очень эффективен. Однако его применение не рекомендовано пациентам с другими биохимическими нарушениями. Переносимость аллопуринола, как правило, хорошая, однако известны серьезные побочные эффекты в случае приема высоких доз.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Опрос

Какой Курс повышения квалификации для главных медсестер (дистанционная форма - 72 часа ) будет вам полезен? Отметьте один или более вариантов

  • Технологии эффективного управления сестринским персоналом 52.38%
  • Обращение медицинских отходов 50%
  • Современные требования к обработке эндоскопов и инструментов к ним 25%
  • Организация и порядок вакцинопрофилактики: ответственность главной медсестры 30.95%
  • Инфекционная безопасность и профилактика внутрибольничных инфекций: ответственность главной медсестры 66.67%
  • Управление лечебно-диагностической деятельностью медицинской организации 29.76%
  • Экономическая и предпринимательская деятельность медицинской организации 16.67%
  • ДРУГОЕ 4.76%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль