Рациональная фармакотерапия боли в гинекологии

171

«Боль – сторожевой пёс здоровья», – говорили еще в Древней Греции. В организме нет таких функциональных систем, которые не вовлекались бы в болевой синдром, так или иначе разрушающий тело.

Международная ассоциация по изучению боли (IASP – International Association on the Study of Pain) дает следующее определение: «Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах данного повреждения». Иными словами, боль – это важнейший сигнал о повреждении тканей, поступающий в центральную нервную систему (ЦНС), и постоянно действующий регулятор гомеостатических реакций, который, по выражению Павлова И.П., побуждает отбросить то, что угрожает жизненному процессу.

Для успешного лечения боли наряду с психологическими факторами важно знать физиологические и патогенетические механизмы ее развития.

В гинекологии наиболее частыми причинами болевого синдрома, требующего применения лекарственных средств (ЛС), являются:

  • состояния после оперативных вмешательств;

  • воспалительные процессы, в частности, обострение хронического или впервые возникший сальпингоофорит;

  • спаечные процессы;

  • овуляторный синдром;

  • альгодисменорея;

  • лейомиома матки;

  • эндометриоз;

  • врожденные аномалии половых органов.

«Красный» день календаря

Наиболее частым показанием для фармакотерапии является альгодисменорея – симптомокомплекс, характеризующийся нейровегетативными расстройствами и болевыми ощущениями различной степени выраженности в период менструации.

Болезненные менструации наблюдаются у 31–52% женщин в возрасте 14–44 лет, причем у 10% из них боли настолько выражены, что нарушают их трудоспособность (В.И. Бодяжина с соавт., 1990).

Исследования, проведенные в Австралии, Швеции и других странах, свидетельствуют о еще большей распространенности альгодисменореи.

В этой связи альгодисменорея является не только медицинской, но и социальной проблемой.

Различают первичную (эссенциальную) альгодисменорею, не связанную с анатомическими изменениями в репродуктивных органах, и вторичную, обусловленную патологическими процессами в гениталиях.

Первичная альгодисменорея наблюдается чаще у девушек и нерожавших женщин и характеризуется, в основном, острыми судорожными болямив животе, напоминающими родовые схватки. Болевой синдром возникает, как правило, с первой в жизни менструации (менархе), реже – спустя некоторое время. Часто сопутствует астено-невротический синдром в сочетании с гипоплазией гениталий, однако альгодисменорея нередко встречается и у физически хорошо развитых пациенток без видимых признаков гипоплазии полового аппарата и неустойчивости ЦНС.

В чем виноваты простагландины

На протяжении длительного времени считалось, что боли, связанные с менструальным периодом, имеют психогенную (неврогенную) природу. Некоторые авторы опубликовали данные о нейроэндокринных сдвигах, нарушениях минерального, углеводного, гормонального обменов, изменениях биоэлектрической активности различных структур головного мозга и т. д.

Сегодня развитие альгодисменореи объясняют чрезмерным синтезом простагландинов (ПГ). Высокий уровень ПГ ведет к усилению сократительной активности матки, спазму сосудов и локальной ишемии ткани. Именно нарушение гемодинамики малого таза в виде гипертензии и спазма сосудов или длительной вазодилатации и венозного застоя способствует гипоксии клеток, накоплению аллогенных веществ, раздражению нервных окончаний и возникновению боли. Образование и высвобождение ПГ провоцируется очень многими раздражителями – стимуляцией нервов и уменьшением доставки кислорода к органу, воздействием гормонов, простым механическим растяжением органа и т. д.

Доказательством патогенетической роли ПГ при альгодисменореи является следующий аргумент: применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), подавляющих синтез ПГ, уменьшает или полностью ликвидирует симптомы заболевания. В эксперименте выявлено, что ПГ увеличивают сократимость миометрия, вазоконстрикцию артериол и, как следствие, ишемию эндометрия, что и вызывает боль. ПГ также воздействуют на нервные волокна, повышая их чувствительность, вызванную увеличением давления в полости матки при чрезмерной сократимости миометрия. Следовательно, механизм боли при первичной альгодисменореи практически тот же, что и при острой ишемии миокарда – спазм артерий и обескровливание мышечной ткани.

Гиперпростагландинемия имеет не только локальный характер: об этом свидетельствуют спастическая головная боль, тошнота, рвота, парестезии, диарея, потливость, озноб, тахикардия, столь часто наблюдаемые при альгодисменореи.

Ищем причину

Вторичная альгодисменорея обычно является симптоматической. Поэтому весьма важна своевременная и правильная диагностика заболеваний, вызывающих ее возникновение (воспалительные процессы внутренних гениталий, спаечные процессы в малом тазу, лейомиома матки, остроугольная антефлексия матки, сужение внутреннего зева шейки матки после выскабливания).

Альгодисменорея является ведущим симптомом в клинической картине эндометриоза, при котором в мышечном слое матки (аденомиоз) или в других органах половой системы и вне ее (экстрагенитальный эндометриоз) определяются включения, по строению и функции аналогичные эндометрию.

У некоторых женщин вторичная альгодисменорея выявляется после введения внутриматочных спиралей. В этих случаях концентрация ПГ в эндометрии значительно повышена.

Нередко причиной жалоб пациенток является так называемый синдром хронических тазовых болей, который нередко может быть проявлением различных хронических негинекологических заболеваний. Именно поэтому необходимы консультации других специалистов – уролога, невролога, гастроэнтеролога, проктолога, эндокринолога, психотерапевта (Венцковский Б.М., 2008).

Жизнь без боли

В 1971 г. было предложено универсальное объяснение механизма действия НПВП. Установлено, что они игибируют биосинтез ПГ путем блокады ключевого фермента – циклооксигеназы (ЦОГ) и, следовательно, тормозят синтез простациклина, тромбоксана и простагландинов.

При этом отмечается снижение проницаемости капилляров и, соответственно, улучшение микроциркуляции, а также угнетение миграции лейкоцитов в пораженные участки тканей, повышение стабильности лизосомальных клеточных мембран. Поэтому НПВП, наряду с анальгетическим эффектом, оказывают выраженное противовоспалительное, антиагрегантное, капилляропротекторное и гемостатическое действие.

Большинство современных НПВП является неселективным, т. к. блокируют как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2. Обладая благоприятным противовоспалительным и обезболивающим действием, эти препараты имеют ряд побочных реакций и могут ухудшать основные клинические проявления дисменореи. Среди них в первую очередь следует отметить диспепсические расстройства, склонность к диарее и дискомфорту, особенно при ректальном введении НПВП, усиление менструальных выделений, боли в области сердца. Лекарственные средства, которые избирательно подавляют активность ЦОГ-2, имеют значимо меньшие побочные реакции, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта.

Поскольку ПГ выделяются в менструальную жидкость в максимальных количествах в первые 48 ч от начала менструации, целесообразно применять НПВП в течение первых 48–72 ч. НПВП понижают содержание ПГ в менструальной крови и купируют болевой синдром.

Некоторым женщинам рекомендуют профилактический (заблаговременный) прием НПВП: за 2–3 дня до предполагаемой менструации по 1 таблетке 2–3 раза в день, а также в первые 2–3 дня менструации. Такой курс лечения проводится 2–3 менструальных цикла, эффект обычно сохраняется в течение 2–3 месяцев.

В зависимости от химической структуры различают следующие группы НПВП:

  • арилкарбоновые кислоты – ацетилсалициловая кислота;

  • фенилуксусные кислоты – диклофенак;

  • пропионовые кислоты – ибупрофен, флурбипрофен;

  • индолуксусные кислоты – индометацин;

  • эноликовые кислоты – фенилбутазон, пироксикам, мелоксикам;

  • некислотные производные сульфонамида – целекоксиб.

Одним из наиболее эффективных НПВП для лечения болевого синдрома в гинекологии является целекоксиб (Целебрекс). Механизм его действия объясняется преимущественным подавлением активности ЦОГ-2 и минимальным подавлением ЦОГ-1.

Своевременное эффективное и адекватное применение НПВП в гинекологии обеспечивает не только сохранение оптимального качества жизни женщины, но является профилактикой нарушений ее психосоматического состояния и репродуктивного здоровья.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...


Интервью

Как изменится допуск к медицинской деятельности в 2016 году

Как изменится допуск к медицинской деятельности в 2016г.

Татьяна Семенова журналу «Экономика ЛПУ». Главные темы беседы – аккредитация медицинских работников и допуск медиков к осуществлению профессиональной деятельности.


Опрос

Какой Курс повышения квалификации для главных медсестер (дистанционная форма - 72 часа ) будет вам полезен? Отметьте один или более вариантов

  • Технологии эффективного управления сестринским персоналом 52.38%
  • Обращение медицинских отходов 50%
  • Современные требования к обработке эндоскопов и инструментов к ним 25%
  • Организация и порядок вакцинопрофилактики: ответственность главной медсестры 30.95%
  • Инфекционная безопасность и профилактика внутрибольничных инфекций: ответственность главной медсестры 66.67%
  • Управление лечебно-диагностической деятельностью медицинской организации 29.76%
  • Экономическая и предпринимательская деятельность медицинской организации 16.67%
  • ДРУГОЕ 4.76%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль