Конспект фармацевта: непрямые антикоагулянты в аптеке

240

Защищая от тромбоза и тромбоэмболии, непрямые антикоагулянты (НАК) могут привести к развитию кровотечений, опасных для жизни. Для минимизации риска пациент должен постоянно поддерживать тесный контакт с лечащим врачом. Когда это по какой-то причине оказывается невозможным следует обратиться к провизору аптеки, где он регулярно приобретает НАК.

Как грамотно ответить на вопросы пациентов, которые вынуждены принимать НАК? О чем следует предупредить тех, кому впервые они назначены?

Непрямые антикоагулянты используют при лечении пациентов с фибрилляцией предсердий; с протезированными клапанами сердца; в постинфарктном периоде при наличии тромбов в полости левого желудочка и при тромбоэмболии легочной атерии.

В табл. 1 представлены НАК, зарегистрированные в России.

Таблица 1

НАК, зарегистрированные в России

МНН

Торговое название

Дозировка (мг)

Аценокумарол

Синкумар

2

Варфарин

Варфарин Никомед

2,5

Мареван

3

Варфарекс

3,5

Фениндион

Фенилин

30

Подавляющее большинство пациентов находятся на терапии варфарином.

Некоторые принимают фениндион. Как правило, это те, у которых антикоагулянтный эффект наиболее стабилен именно на этом препарате, либо те, кто предрасположен к развитию кровотечений: оптимальное время гипокоагуляции при приеме фениндиона составляет 1 сутки, при приеме варфарина – 3–5 суток, при приеме аценокумарола – 2 суток.

Если пациент длительное время принимает варфарин одного производителя и ему подобрана поддерживающая доза, следует предложить препарат этого же производителя, поскольку антикоагулянтный эффект варфарина от другой компании может отличаться.

Если это невозможно, следует связаться с лечащим врачом, чтобы скорректировать дозу.

Важно отпустить варфарин именно в той дозировке, которую пациент принимал ранее. Многие пациенты не помнят точную поддерживающую дозу, но хорошо знают, какое количество таблеток в день они должны принять (например, 1 таблетку + ¾ таблетки).

Как НАК действуют

Они ингибируют фермент эпоксидредуктазу, который переводит витамин К в активную форму. Как следствие, нарушается активация протромбина, факторов VII, IX, X и антикоагулянтов С и S.

Может быть, лучше ацетилсалициловая кислота?

Некоторые пациенты, получающие НАК, регулярно просматривают научно-популярные передачи о здоровье, слышат о том, как регулярный прием ацетилсалициловой кислоты помогает защитить сосуды сердца от тромбов, и задают вопрос: почему им не назначили этот препарат?

Условно тромбы можно разделить на 2 вида. «Белые» тромбы образуются в сосудах с высокой скоростью кровотока – артериях и артериолах. Поскольку это происходит главным образом благодаря тромбоцитам, то для профилактики «белых» тромбов назначают антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин).

В полостях сердца и сосудах с низкой скоростью кровотока и низким давлением образуются рыхлые «красные» тромбы, причем решающую роль играет активация плазменных факторов свертывания. Это и обуславливает назначение НАК.

Почему образуются «красные» тромбы?

Основной фактор, предрасполагающий к формированию «красного» тромба – это снижение скорости кровотока.

В полостях сердца тромбы образуются при дилатации его полостей (например, при дилатационной кардиомиопатии), после обширного инфаркта миокарда (тромб образуется в полости левого желудочка, прилежит к стенке в зоне инфаркта), при нарушении ритма по типу постоянной или пароксизмальной (с частыми длительными пароксизмами) формы фибрилляции предсердий.

К факторам риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей относят пожилой возраст, длительный постельный режим (более 6 дней), тромбоэмболии в анамнезе, наличие онкологического заболевания, варикозное расширение вен нижних конечностей, сахарный диабет, инфаркт миокарда, инсульт, сердечную недостаточность, эритремию (одна из разновидностей лейкоза), курение, прием оральных контрацептивов, хирургические вмешательства (особенно ортопедические).

По данным исследований, после ортопедических вмешательств тромбоз глубоких вен возникает в 50–70% случаев, тогда как в общехирургической практике только у 25% пациентов.

Основные симптомы тромбоза глубоких вен голеней – асимметричный отек голени (тромбоз часто возникает на одной ноге), болезненность в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы.

Нередко тромбоз глубоких вен голеней протекает бессимптомно, и первыми его проявлениями могут быть осложнения – посттромбофлебический синдром или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Чем опасны «красные» тромбы?

В строении венозного тромба различают «голову», которой тромб непрочно прикреплен к стенке сосуда, и удлиненный «хвост». «Хвост» находится в просвете сосуда. Венозные тромбы легко разрушаются и могут стать причиной тромбоэмболии.

Тромбы, локализующиеся в венах нижних конечностей и правых отделах сердца, могут стать причиной тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Тромбы, локализующиеся в левых отделах сердца, – тромбоэмболии сосудов головного мозга (как следствие – инсульт), артерий почек, верхних конечностей.

Для профилактики перечисленных осложнений НАК назначают:

  • при рецидивирующем тромбозе глубоких вен голеней;

  • при ТЭЛА;

  • при постоянной форме фибрилляции предсердий (желательно);

  • при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий с частыми длительными пароксизмами;

  • при пароксизме фибрилляции предсердий длительностью более 48 ч перед планируемой кардиоверсией (восстановлением синусового ритма на фоне лекарственной терапии или применения электрического разряда);

  • после обширного инфаркта миокарда, если в полости левого желудочка обнаруживается пристеночный тромб;

  • при наличии протезированных клапанов сердца;

  • при некоторых заболеваниях, когда повышается склонность к тромбообразованию (например, при антифосфолипидном синдроме).

Обследования перед назначением НАК

Минимальное обследование перед назначением НАК включает в себя общий анализ крови (обращается внимание на концентрацию гемоглобина, количество эритроцитов и тромбоцитов) и общий анализ мочи.

Поскольку наибольший риск при применении НАК связан с возможностью развития желудочно-кишечных кровотечений, перед началом приема пациенту назначают анализ кала на скрытую кровь (в течение 3 дней до сдачи анализа нельзя употреблять в пищу мясо, печень, в течение суток – чистить зубы) и фиброгастродуоденоскопию (ФГДС).

Насколько сильно должна быть разжижена кровь, и как контролировать степень ее разжижения?

Оценка степени гипокоагуляции по величине протромбинового индекса – ПТИ– (по его снижению до 30–50%), может быть чревата грубой ошибкой. Поэтому рекомендуется определять международное нормализованное отношение (МНО). При определении МНО учитывают чувствительность используемого в данной лаборатории тромбопластина (т. н. международный индекс чувствительности – МИЧ). Целевые значения МНО для большинства пациентов – от 2 до 3, у пациентов с механическими протезами клапанов сердца и после инфаркта миокарда, осложненного формированием тромба в полости левого желудочка, рекомендуется поддерживать МНО на уровне 2,5–3,5.

МНО – не единственный критерий гипокоагуляции, важно обращать внимание также на клинические проявления малых кровотечений. К ним относят:

  • появление на коже большого количества синяков;

  • кровоточивость десен (сплевывание крови при чистке зубов);

  • носовые кровотечения;

  • появление прожилок крови в кале;

  • красноватый цвет мочи (при приеме фениндиона моча может окрашиваться в розовый цвет под действием метаболитов препарата).

Для подтверждения наличия крови в моче следует сдать общий анализ мочи или анализ мочи по Нечипоренко.

Если у пациента появились признаки кровотечений при нормальных значениях МНО, следует принять соответствующие меры.

Рекомендуемая частота контроля МНО – 1 раз в месяц, если доза НАК подобрана и показания МНО стабильны. МНО можно контролировать как в условиях лаборатории, так и с помощью приборов для самоконтроля – CoaguCheck Plus и INRange.

Подбор дозы НАК

Поскольку НАК действуют опосредованно, их максимальный антикоагулянтный эффект наступает не сразу, а через несколько суток после начала приема.

Если назначение НАК проводится в амбулаторных условиях и отсутствует необходимость быстро добиться антикоагулянтного эффекта, лечение начинают с меньших доз (с 2,5 мг), повышая каждые 5–7 дней на 0,65 мг (1/4 таблетки по 2,5 мг) или на 1,25 мг (1/2 таблетки по 2,5 мг) в зависимости от значений МНО. При такой тактике уменьшается риск развития кровотечений.

Поддерживающие дозы варфарина широко варьируют: от 1,875 мг (¾ таблетки по 2,5 мг) до 6,25 мг (2,5 таблетки по 2,5 мг) в сутки. В редких случаях они могут быть больше или меньше указанных значений.

При подборе дозы в условиях стационара начальная доза фениндиона составляет 120–180 мг в сутки (поддерживающая – 30–60 мг в сутки).

Побочные эффекты НАП

Наиболее частые побочные эффекты, развивающиеся при приеме НАП, это кровотечения.

По данным исследований, в 1-й год терапии кровотечения возникают примерно у 8% пациентов.

У 1 из 100 пациентов кровотечения расцениваются как тяжелые (к ним относят и внутричерепные кровоизлияния), а у 1 из 400 – как фатальные (приводящие к смерти).

Риск кровотечений повышен у пациентов:

  • пожилого возраста;

  • получающих одновременно антиагреганты;

  • с неконтролируемой артериальной гипертензией;

  • с инсультами;

  • с желудочно-кишечными кровотечениями в анамнезе;

  • с хроническими заболеваниями печени (в ней синтезируются многие факторы свертывания крови).

Всем этим группам пациентов НАК нужно назначать с осторожностью.

Велик риск кровотечений у пациентов с деменцией, больных алкоголизмом, а также у неорганизованных пациентов, поскольку они могут нарушать предписанный врачом режим приема препарата.

Гораздо реже при применении НАК возникают аллергические реакции, проявляющиеся появлением сыпи на коже. В редких случаях прием приводит к обратимому повышению концентрации печеночных ферментов, обратимой алопеции. Фениндион может привести к угнетению кроветворения, поэтому через 2 недели, 1 месяц, 2 месяца и 3 месяца после начала его приема желательно делать общий анализ крови.

Поскольку витамин К играет определенную роль в процессе образования новой костной ткани, длительный прием НАК, нарушающих его активацию, может привести к снижению минеральной плотности костной ткани, что предрасполагает к развитию остеопороза.

Тактика при передозировке

При наличии признаков малых кровотечений необходимо пропустить 1–2 дозы НАК с последущим контролем МНО и возобновить его прием в меньшей дозе. При любых тяжелых кровотечениях экстренно вызвать врача.

Терапия НАК и плановое оперативное вмешательство

Прием НАК прекращают за 2–3 дня до оперативного вмешательства.

Прием НАК возобновляют вечером того же дня, когда была проведена операция, или позже.

Перед малыми инвазивными вмешательствами, например, перед экстракцией зуба, пропускают 1 дозу препарата. Некоторым пациентам (с высоким риском тромбозов) не проводят отмену препарата перед вмешательством.

НАК и беременность

Применение НАК во время беременности потенциально опасно, т. к. может вызвать внутренние кровотечения у плода и нарушить формирование костной системы. Существуют схемы ведения беременных, нуждающихся в антикоагулянтной терапии, на низкомолекулярном гепарине в начале и в конце беременности и на варфарине в середине беременности. Но также есть схемы ведения беременных на варфарине в течение всей беременности. Решение о том, какие НАК должна получать будущая мама, может принять только врач. Точно можно сказать лишь одно: если женщине показан прием НАК, она не должна прекращать их приема.

Взаимодействие НАК

Взаимодействие НАК с другими лекарственными средствами (ЛС) представлено в табл. 2.

Таблица 2

ЛС, влияющие на активность НАК

Группа ЛС

ЛС, действие которых НАК

Усиливают

Ослабляют

Действующие на ЦНС

Амитриптилин, фенитоин, флуоксетин

Барбитураты, вальпроевая кислота, карбамазепин, хлордиазепоксид

Антиаритмические

Амиодарон, пропафенон, пропранолол

-

НПВП

Индометацин, парацетамол, пироксикам и т.д.)

-

Антиагреганты

Ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол

Витамины

А, Е, никотиновая кислота

С, К

Снижающие кислотность желудочного сока

Антациды, циметидин, омепразол

Гормональные

Глюкокортикостероиды, тестостерон, анаболические стероиды

Антибактериальные

Цефалоспорины, тетрациклины, пенициллины в больших дозах, хлорамфеникол, азитромицин, кларитромицин, эритромицин, рокситромицин, метронидазол, норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, налидиксовая кислота, ко-тримоксазол, цефамандол, цефалексин, цефуроксим

Рифампицин

Иммунотропные

Интерфероны, метотрексат, фторурацил

Азатиоприн, меркаптопурин, циклоспорин

Сахароснижающие

Глибенкламид

Противогрибковые

Кетоконазол, миконазол, флуконазол

Влияющие на липидный обмен

Ловастатин, фенофибрат, флувастатин, симвастатин

Слабительные

+

-

Диуретики

-

Спиронолактон и т .д.

Содержащие биологически активные вещества

Гинкго, чеснока, дягиля, папайи, шалфея

Женьшеня, зверобоя

Прочие

Дисульфирам, аллопуринол, кодеин, этанол, гепарин натрия, левамизол

Гризеофульвин, сукральфат

Продукты питания, содержащие много витамина К (капуста всех видов, лук, шпинат, салат, кинза, петрушка, огурцы, киви, оливковое масло, горох, фисташки и т. д.), уменьшают антикоагулянтный эффект НАК. Их можно употреблять ежедневно равными порциями. Когда уменьшается или увеличивается доля потребления продуктов с высоким содержанием витамина К, рекомендуется контролировать МНО 1 раз в 2 недели.

Грейпфрутовый сок содержит природный антикоагулянт (фуранокумарин), который не только разжижает кровь, но и замедляет метаболизм НАК, назначенных врачом, поэтому употребление грейпфрутов или грейпфрутового сока может привести к резкому увеличению МНО и спровоцировать развитие кровотечения.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Опрос

Какой Курс повышения квалификации для главных медсестер (дистанционная форма - 72 часа ) будет вам полезен? Отметьте один или более вариантов

  • Технологии эффективного управления сестринским персоналом 52.38%
  • Обращение медицинских отходов 50%
  • Современные требования к обработке эндоскопов и инструментов к ним 25%
  • Организация и порядок вакцинопрофилактики: ответственность главной медсестры 30.95%
  • Инфекционная безопасность и профилактика внутрибольничных инфекций: ответственность главной медсестры 66.67%
  • Управление лечебно-диагностической деятельностью медицинской организации 29.76%
  • Экономическая и предпринимательская деятельность медицинской организации 16.67%
  • ДРУГОЕ 4.76%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль