Онихомикозы у пожилых - фармрекомендации

132

На долю онихомикоза – грибкового поражения ногтевых пластин стоп и/или кистей – в структуре всех заболеваний ногтей приходится более половины [7].

При ежегодном увеличении уровня этого недуга на 5,5% [5] в целом по России, частота онихомикоза в общей популяции варьируется от 3 до 13%. Однако у людей старше 60-ти лет существенно возрастает и составляет 25–35%. У больных сахарным диабетом (СД) достигает 25–55%. У пациентов с иммуносупрессией – 11–67% [4].

Несмотря на то, что в последние годы также отмечается рост заболеваемости онихомикозом у детей и подростков [6], люди старшего возраста по-прежнему остаются самыми уязвимыми для грибкового поражения ногтей.

Почему?

Дело в том, что пожилые пациенты, несмотря на имеющиеся соматические заболевания, нередко отказываются от приема системных антимикотиков, т. к. опасаются их токсичности, взаимодействия с другими принимаемыми лекарственными средствами (ЛС), необходимости длительного применения ЛС и непредсказуемости результата лечения.

Обычно и врачи (дерматологи и микологи) по тем же причинам относятся осторожно к проведению фармакотерапии у таких пациентов и назначают преимущественно наружные ЛС.

Однако, как показывает практика, пациенты старшего возраста нуждаются в комбинированном лечении, т. е. сочетании системной пролонгированной и местной фармакотерапии.

Одно только наружное лечение онихомикозов у пожилых людей не гарантирует ликвидации очага хронической микотической инфекции в бытовом социуме (семье, доме престарелых, доме ветеранов и т. д.). Следовательно, увеличивается риск заражения других домочадцев или членов коллектива, проживающих вместе с ними.

Ситуация меняется

В последнее время все больше людей старше 50-ти и даже 60-ти лет, страдающих онихомикозом, желают пройти курс лечения с использованием системных антимикотиков. На это множество причин. Наиболее значимыми из них, на наш взгляд, являются:

  • повышение доступности системных антимикотиков;

  • неудачи в ранее проводимом наружном лечении;

  • успешность проводимой прежде системной или комбинированной терапии;

  • появившиеся неограниченные возможности отдыха (в т. ч. курортного, пляжного) как в нашей стране, так и за рубежом; посещение бассейнов, бань, саун, спа-салонов и т. д.;

  • просветительская составляющая рекламы противогрибковых ЛС. Люди стали больше внимания уделять ногтям, изменения которых многие воспринимали как возрастные;

  • повышение продолжительности жизни.

Системные антимикотики: против и за

Специалисты прогнозировали, что проблема онихомикоза будет решена с выведением на фармацевтический рынок современных системных антимикотиков. Однако практика показала, что такое суждение было ошибочным.

Несмотря на то, что эффективность фармакотерапии онихомикозов резко возросла, число неудач системного лечения недуга было тоже высоким. Накопленный опыт был проанализирован. В таблице представлены причины неудач системной терапии онихомикозов.

Таблица

Причины неудач системной терапии онихомикозов (Лещенко В.М., 2005 г.)

Причины

Их суть

Неправильный подход к терапии

- спектр действия ЛС не соответствует этиологии онихомикоза, или этиология заболевания неизвестна;

- доза ЛС неадекватна степени поражения ногтя, излечения или улучшения состояния не происходит;

- монотерапия системными ЛС недостаточна

Проблемы фармакокинетики ЛС

- средство плохо всасывается;

- плохо распределяется в организме или быстро выводится;

- не достигает ногтей

Побочное действие ЛС

- диспепсические и другие побочные эффекты, затрудняющие прием лекарства;

- токсические эффекты, анафилактические реакции

Комплаентность

пациент не соблюдает режим приема ЛС

Срок назначения и суммарные дозы системных антимикотиков зависят от степени поражения ногтевой пластины.

Рекомендуемые производителями сроки лечения системными антимикотиками не выдерживают критики при применении у пожилых пациентов. Эти сроки необходимо увеличить, причем с учетом степени поражения ногтевой пластины и сопутствующей патологии.

Существует несколько индексов, определяющих терапевтическую тактику в зависимости от степени поражения ногтевой пластины. В нашей стране наибольшее распространение получил индекс КИОТОС [2]. При значениях индекса КИОТОС более 12-ти хотя бы по одному пораженному ногтю показано удлинение сроков терапии и курсовых доз системных антимикотиков. Также рекомендовано удлинение курса системной терапии онихомикозов при их сочетании с поражениями сосудов нижних конечностей, СД, гипотиреозом и др. [3].

В рамках проводимого ЗАО «Верофарм» многоцентрового исследования в 2010–2011 гг. мы обратили внимание на клинические и эпидемиологические особенности онихомикозов у пациентов старшей возрастной группы, чтобы отработать тактику адекватного лечения. Мы убедились в том, что степень протяженности и глубина поражения ногтевых пластин прямо пропорционально зависит от возраста пациента. Выяснилось также, что первичное заражение, вероятнее всего, происходит еще в трудоспособном возрасте.

Все это побудило нас разработать алгоритм лечения онихомикоза у лиц старшей возрастной группы, с помощью которого можно было бы добиться полного излечения или определить потребность в паллиативной наружной терапии.

Следуя этому алгоритму, лечащий врач может определиться:

  • с правильностью выбора методов диагностики и постановки диагноза;

  • с реальной готовностью пациента к лечению (материальной, соматической, психологической);

  • с необходимостью системной терапии и выбором ЛС;

  • с отягощающими факторами (в т. ч. подногтевой гиперкератоз);

  • со сроками применения системных антимикотиков, необходимостью их смены или отмены при неэффективности;

  • с профилактикой рецидивов, а также с устранением внутрисемейной передачи недуга при отказе от полноценного лечения.

Представляя этот алгоритм на страницах «Новой Аптеки», издания, ориентированного на специалистов фармацевтического профиля, мы надеемся, что совместными усилиями (врачей и провизоров) можно добиться значительных результатов не только в профилактике (как первичной, так и вторичной), но и борьбе с онихомикозами и уберечь пациентов от неграмотного самолечения.

Начинать системную терапию онихомикоза без лабораторного подтверждения диагноза недопустимо.

В процессе обследования и принятия решения о системной терапии врач предупреждает пациента о сроках, материальных затратах и необходимом методичном выполнении всех его назначений.

Прописывая системные антимикотики, врач учитывает их возможные взаимодействия с другими ЛС, которые принимает больной. Некоторые специалисты, назначая фармакотерапию онихомикозов лицам старшей возрастной группы, отдают предпочтение препаратам аллиламинового ряда [10]. Мы не подвергаем сомнению это мнение. Более того, наш опыт свидетельствует о том, что не менее эффективно и безопасно назначать пациентам старше 50-ти лет итраконазол (Ирунин) по схеме: 200 мг в сутки в течение 3-х месяцев; затем 100 мг итраконазола в сутки до тех пор, пока пораженная часть ногтя уменьшится в длине в 2 раза или больше. При непереносимости итраконазола или возможных критических изменениях биохимических анализов следует назначать флуконазол. При хорошей переносимости возможно лечение Ирунином и по схеме пульс-терапии (она приводится в инструкции по его применению).

Тема научных дискуссий

Сроки терапии системными противогрибковыми ЛС – один из самых дискутабельных вопросов.

Мы предлагаем лечить до сокращения изначальной максимальной длины микотического поражения не менее чем в 2 раза или более, при условии минимизации подногтевого кератоза. При неэффективности лечения (т. е. при отсутствии положительной динамики 3–4-месячного применения ЛС) мы настаиваем на смене азолового препарата на аллиламин и наоборот. Если же и 2-й препарат не дал положительной динамики за тот же срок, мы рекомендуем использовать наружную паллиативную терапию, тем самым избегаем дальнейших материальных потерь для пациента и токсических реакций.

Чистка или удаление

Необходимым условием успешности терапии онихомикоза (вне зависимости от метода лечения) является устранение подногтевого гиперкератоза.

Встает вопрос: это лучше сделать с помощью чистки или удаления?

Длительные наблюдения за течением онихомикозов после тотальной зачистки или хирургического удаления ногтевой пластинки при комбинированной фармакотерапии выявило определенные закономерности: отрастающая здоровая пластина нередко врезается в боковые ногтевые валики или в ногтевое ложе, которое за период отсутствия ткани ногтя «отвыкает» от его твердости. Это создает предпосылки для формирования вросшего ногтя с последующей необходимостью хирургической коррекции. Другие варианты негативных последствий: онихолизис, деформации ногтевых пластин (вплоть до полного их отсутствия). В связи с этим мы предпочитаем чистку. Способ чистки (использование кератолитиков: Микоспор, набор для ногтей, Уреапласт и др. или механические чистки: фрезы (скалеры), пилки и др.) при правильном ее проведении не влияет на эффективность. Приходится считаться только с удобством для пациента: одни методы чистки можно осуществлять в домашних условиях, другие требуют врачебных манипуляций и соответствующего оборудования.

Мы полагаем, что при чистке необходимо оставлять вентральный слой ногтевой пластины, прилежащий к гипонихию. Это позволит избежать травматизации, присоединения вторичной бактериальной инфекции, возможного рубцевания, онихолизиса и врастания ногтей, хотя и сохраняет очаг микотической инфекции. Регулярное и длительное использование противогрибковых наружных ЛС (до полного отрастания здорового ногтя) поможет избавиться от такого очага.

Вторичная профилактика

Чрезвычайно важна и должна быть направлена как на защиту ногтевой пластины, так и на борьбу с возбудителем в местах возможного контакта. И помочь в этом могут противогрибковые лаки.

Список литературы находится в редакции



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...


Интервью

Как изменится допуск к медицинской деятельности в 2016 году

Как изменится допуск к медицинской деятельности в 2016г.

Татьяна Семенова журналу «Экономика ЛПУ». Главные темы беседы – аккредитация медицинских работников и допуск медиков к осуществлению профессиональной деятельности.


Опрос

Какой Курс повышения квалификации для главных медсестер (дистанционная форма - 72 часа ) будет вам полезен? Отметьте один или более вариантов

  • Технологии эффективного управления сестринским персоналом 52.38%
  • Обращение медицинских отходов 50%
  • Современные требования к обработке эндоскопов и инструментов к ним 25%
  • Организация и порядок вакцинопрофилактики: ответственность главной медсестры 30.95%
  • Инфекционная безопасность и профилактика внутрибольничных инфекций: ответственность главной медсестры 66.67%
  • Управление лечебно-диагностической деятельностью медицинской организации 29.76%
  • Экономическая и предпринимательская деятельность медицинской организации 16.67%
  • ДРУГОЕ 4.76%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль