Фармакотерапия болезни Альцгеймера

56

На долю болезни Альцгеймера (БА) приходится почти две трети случаев слабоумия у людей пожилого и старческого возрастов. С увеличением продолжительности жизни населения ожидается рост числа пациентов с БА. Поэтому все медицинские работники, в т. ч. провизоры и фармацевты, должны иметь правильное представление об этом заболевании.

Число людей, страдающих деменцией, увеличивается в 2 раза каждые 20 лет. В 2010 г. в мире их насчитывалось 36,5 млн. Затраты на лечение и уход за такими пациентами составляют более чем полмиллиарда долларов в год.

Ежегодно в мире регистрируется 7,7 млн новых случаев БА, т. е. недуг настигает новую жертву каждые 4 с. В России проживает более 1 млн пациентов с БА [2].

Не просто старость

Несмотря на очевидные расстройства психической деятельности пациентов, правильная прижизненная диагностика БА представляет определенные трудности для врачей. Снижение когнитивных функций у пожилых людей нередко объясняется закономерными возрастными изменениями (т. н. старческая забывчивость) или влиянием различных второстепенных соматоневрологических факторов. Может расцениваться как депрессия, делирий или чистые поведенческие психические расстройства. Это часто приводит к ошибочной (поздней) диагностике и неадекватному лечению.

Как избежать ошибки

Для выявления БА используются диагностические критерии, приведенные в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10):

  • нарушения высших функций коры головного мозга (память, мышление, интеллект), очаговая симптоматика (афазия, апраксия, агнозия, алексия и др.), утрата способности к самообслуживанию;

  • продолжительность деменции не менее 6-ти месяцев;

  • сохранность ясного сознания;

  • наличие других расстройств психики: бред, галлюцинации, аффективные нарушения и др. (главным образом, на ранних стадиях деменции) [3].

Афазия – расстройство речи, состоящее в утрате способности пользоваться словами и фразами как средством выражения мысли.

Апраксия – нарушение сложных форм произвольного целенаправленного действия при сохранности составляющих его элементарных движений, силы, точности и координации движений.

Агнозия – нарушение процессов узнавания и понимания значения предметов, явлений, внешних воздействий и собственных ощущений при сохранности сознания и функций органов чувств.

Алексия – приобретенная неспособность читать.

Чем позже, тем лучше

В МКБ-10 выделен целый класс, посвященный деменции при БА [3]. Он подразделяется на подклассы в зависимости от возраста, в котором манифестирует недуг.

Деменция при БА с ранним началом считается классическим вариантом болезни. Она начинается до 65-ти лет (от 45 до 65-ти лет; средний возраст начала – 55 лет), сравнительно быстро прогрессирует и характеризуется различными выраженными расстройствами высших корковых функций (восприятия, памяти, мышления, речи).

Деменция при БА с поздним началом развивается после 65-ти лет (обычно в 70 лет и позднее). Медленно прогрессирует и проявляется в основном нарушениями памяти.

Деменция при БА атипичная, или смешанного типа чаще возникает на фоне сосудистого или иного перенесенного поражения центральной нервной системы.

Легкая, умеренная, тяжелая

Различают 3 степени тяжести деменции при БА – легкую, умеренную и тяжелую.

Деменция легкой степени. У пациентов становятся более выраженными личностные особенности, снижается жизненная активность, но сохраняются элементы самокритики. Затрудняются мыслительные операции (анализ, синтез, сравнение, обобщение и др.). Начинают проявляться незначительно выраженные нарушения речи, целенаправленных движений. Уменьшается способность к запоминанию. Пациенты допускают ошибки в профессиональных и социальных ситуациях, заметные для окружающих. Имеются затруднения в планировании своей деятельности, выполнении сложных мыслительных актов, например, люди становятся неспособными производить платежи (расчеты за квартиру) и др. Сохраняется ориентирование в месте, собственной личности (ориентирование во времени может быть приблизительным), способность к самообслуживанию и самостоятельному проживанию. У некоторых наблюдаются такие психические расстройства, как бред, галлюцинации, аффективные нарушения.

Деменция средней степени. По мере прогрессирования болезни нарастают расстройства памяти. Пациенты неточно ориентированы во времени и месте, не в состоянии вспомнить ряд существенных фактов из происходящего, а также хронологическую последовательность некоторых важных событий личной и общественной жизни. Для них характерны ложные узнавания, «жизнь в прошлом». Им еще доступна самая простая работа по дому, они могут себя в целом обсуживать (не требуется помощь во время приема пищи, туалета), но они испытывают затруднения при выполнении сложных операций, например, во время одевания, подбора одежды по сезону. При поражении височно-теменных отделов головного мозга наблюдается очаговая симптоматика (афазия, апраксия, агнозия, алексия и др.). Пациенты уже не могут жить одни без посторонней помощи.

Деменция тяжелой степени. Наблюдается глубокий распад памяти и интеллекта, пациенты перестают узнавать родных и близких, утрачивается способность говорить и понимать речь. Характерна выраженная неврологическая симптоматика с тремором, изменением походки, насильственными двигательными феноменами, автоматизмами и примитивными рефлексами, гримасами плача и смеха вплоть до утраты навыков психомоторики (способность ходить, сидеть и т. п.). Они полностью прикованы к креслу (кровати), испытывают трудности при питании, их приходится кормить, они не способны контролировать естественные отправления, неадекватно ведут себя в присутствии других лиц. Человек за несколько лет до смерти становится недееспособным и полностью зависящим от окружающих людей. Продолжительность жизни после начала болезни составляет от 2-х до 20-ти лет (в среднем – 9 лет).

Женская болезнь или плохая наследственность?

Женщины болеют чаще мужчин. Было доказано, что умственные упражнения могут предупредить развитие БА, поэтому у лиц, занимающихся интеллектуальным трудом, недуг встречается реже. Вероятность заболевания во многом обусловлена генетическими факторами (мутациями в хромосомах 1, 14, 21) и возрастом. При раннем начале (40 лет и менее) наблюдаются случаи БА среди других членов семьи пациента. Известно, что развитию болезни способствуют атеросклероз сосудов головного мозга, повышенное артериальное давление, высокий уровень холестерина, плохое питание [4–7].

Поломка двух систем

Этиопатогенез БА, с одной стороны, заключается в прогрессирующей дегенерации и гибели холинергических нейронов, что приводит к дефициту нейромедиатора ацетилхолина. С другой стороны, болезнь связана со снижением числа глутаматных и NMDA-рецепторов. Таким образом, нейродегенеративный процесс, в первую очередь, включает нарушение двух нейротрансмиттерных систем – холинергической и глутаматергической, которые в настоящее время используют как мишени для лекарственных средств (ЛС) [1, 2, 4, 5].

Воздействуем на причины

Задачами терапии БА являются стабилизация (поддержание) когнитивных функций и/или замедление прогрессирования слабоумия, сохранение как можно дольше возможности самообслуживания пациента, облегчение наблюдения и ухода за ним.

С учетом этиопатогенеза БА используются холинергическая, глутаматергическая и нейропротективная стратегии терапии [1, 2]. Лечение обычно начинают с назначения ингибиторов холинэстеразы (ИХЭ). При этом подбирается максимально переносимая доза препарата, т. к. имеется дозозависимый эффект. При наличии осложнений (непереносимости) производят замену на другой препарат этой группы или назначают глутаматергические ЛС (мемантин). Минимальный курс лечения ИХЭ должен составлять не менее 3-х месяцев, а в случае эффекта от лечения рекомендуется продолжение приема препарата. ИХЭ показаны при легкой и умеренной деменции.

При тяжелой форме БА назначают мемантин.

Церебролизин является ценным дополнением к холинергической и глутаматергической терапии, т. к. тормозит патологические процессы нейродегенерации, защищает нейроны от гибели, усиливает их функции.

Противопоказания к применению ЛС для лечения БА приведены в табл. 1, побочные эффекты и осложнения терапии – в табл. 2.

Таблица 1

Противопоказания к применению ЛС для лечения БА

МНН ЛС

Противопоказания

ИХЭ

Ривастигмин

Повышенная чувствительность к препарату, тяжелые нарушения функции печени

Донепезил

Галантамин

Гиперчувствительность, эпилепсия, гиперкинезы, бронхиальная астма, стенокардия, брадикардия, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, механическая кишечная непроходимость, механические нарушения проходимости мочевыводящих путей

Глутаматергические ЛС

Мемантин

Выраженные нарушения функции почек; повышенная чувствительность к препарату

Нейропротекторы

Церебролизин

Тяжелые нарушения функции почек, аллергические диатезы, психотические нарушения, эпилепсия

Таблица 2

Побочные эффекты и осложнения при терапии БА

ЛС

Побочные эффекты и осложнения

Соматические

Неврологические

Психические

Группы ИХЭ

Диарея, тошнота, рвота, диспепсия, анорексия, недержание мочи; сыпь, кожный зуд (часто). Кровотечение из ЖКТ, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; нарушение функции печени (гепатит); брадикардия; синоатриальная блокада, AV-блокада (редко)

Обморок, головокружение, головная боль, бессонница (часто), судорожные припадки; экстрапирамидные симптомы, атаксия (редко)

Галлюцинации, возбуждение, тревожные состояния, агрессивное поведение (редко)

Мемантин

Тошнота, сыпь, кожный зуд и др. аллергические реакции (редко)

Головокружение, чувство усталости, «тяжесть» в голове (редко)

Беспокойство, повышенная возбудимость (редко)

Церебролизин

Аллергические реакции, чувство жара, потливость, повышение или понижение температуры тела (редко)

Головокружение (редко)

Галлюцинации, возбуждение, агрессивность (редко)

Отсутствие нарастания нарушений памяти (когнитивный дефицит соответствует умеренной, но не тяжелой степени), прогрессирования слабоумия можно рассматривать как положительный результат лечения [1, 2].

Авторитетные отечественные [1, 2] и зарубежные [4, 5] исследования подтверждают эффективность холинергической, глутаматергической и нейропротективной стратегий лечения при легкой и умеренной степенях деменции при БА. Хотя выздоровления не наступает, пациентам, получающим такую терапию, удается дольше сохранять способность к самообслуживанию и более высокий уровень качества жизни, доставлять меньше хлопот окружающим их людям.

Доказательства эффективности использования ноотропов, например, пирацетама, препаратов гинкго билоба и др., отсутствуют [1, 2, 4, 5].

Список литературы находится в редакции



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Опрос

Какой Курс повышения квалификации для главных медсестер (дистанционная форма - 72 часа ) будет вам полезен? Отметьте один или более вариантов

  • Технологии эффективного управления сестринским персоналом 52.38%
  • Обращение медицинских отходов 50%
  • Современные требования к обработке эндоскопов и инструментов к ним 25%
  • Организация и порядок вакцинопрофилактики: ответственность главной медсестры 30.95%
  • Инфекционная безопасность и профилактика внутрибольничных инфекций: ответственность главной медсестры 66.67%
  • Управление лечебно-диагностической деятельностью медицинской организации 29.76%
  • Экономическая и предпринимательская деятельность медицинской организации 16.67%
  • ДРУГОЕ 4.76%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль