База знаний провизора: клиника и терапия УГС

116

Узелки голосовых складок (УГС) (певческие узелки (ПУ), узелки певцов, узелки крикунов) – доброкачественное образование, характеризующееся локальной гиперплазией слизистой оболочки на границе передних и средних третей голосовых складок. Обычно они возникают у лиц речеголосовых профессий либо у младенцев, которые подолгу плачут.

Чрезмерные голосовые нагрузки (в т. ч. громкий голос) постоянно испытывают театральные актеры, вокалисты, дикторы радио и телевидения, менеджеры, учителя, преподаватели средних и высших учебных заведений, воспитатели детских садов, лекторы, чтецы, экскурсоводы и т. д.

Причиной возникновения ПУ является острое или хроническое перенапряжение голосовых складок, особенно при использовании в процессе голосообразования т. н. твердой атаки или форсированной манеры звуковедения. Их появлению также способствуют курение, употребление алкоголя, профессиональная деятельность во время респираторных заболеваний, неправильная постановка голоса.

Певческие узелки возникают у 11,6–23,4% профессионалов голоса [1, 2].

У взрослых пациентов ПУ чаще встречаются в возрасте от 20 до 50-ти лет.

Происходящие в последние годы изменения в социально-экономической сфере, возросшая напряженность жизни, увеличение числа тревожно-депрессивных расстройств тоже являются провоцирующими факторами развития УГС [5], особенно у женщин с восприимчивой психикой на фоне эмоционального напряжения.

Дополнительные предпосылки к развитию недуга создают местные нарушения микроциркуляции и вегетативной иннервации.

Часто возникновению УГС предшествуют катаральный ларингит, способствующий пролиферативным процессам (в результате чего могут быть не только ПУ, но и другие доброкачественные опухоли гортани) и длительно текущая фонастения, вынуждающая пациента напрягать голосовой аппарат.

Патогенез

В начальной стадии ПУ пациенты ощущают легкое утомление голосового аппарата и неадекватное образование тихих звуков (особенно высоких тонов). Затем происходит деформация голоса: создается ощущение его расщепленности, вибрации, громкая речь требует значительного напряжения. Это обусловлено тем, что узелки препятствуют полному смыканию голосовых складок, образуется щель, понижается подскладочный воздушный подпор, и сила голоса не может достигнуть желаемого уровня.

Важное место в патогенезе ПУ отводят сосудистым нарушениям, связанным с перенапряжением голосового аппарата при фонации и расстройством вегетативной иннервации [7, 16].

УГС представляют собой небольшие парные узелки, симметрично расположенные по краям голосовых складок на границе латеральной и средней их третей. Узелки весьма незначительного размера (не больше булавочной головки) состоят из фиброзной ткани. Иногда они принимают диффузную форму и распространяются на большую поверхность складок, вызывая значительные нарушения тембра голоса. УГС не являются опухолями в морфологическом понимании этого термина, а имеют вид разрастаний собственной соединительной ткани голосовой складки.

Клиническая картина

Основными симптомами заболевания служат охриплость разной степени выраженности, дисфония, мешающие выполнению профессиональных обязанностей и иногда приводящие к длительной потере трудоспособности.

Диагностика

Включает стандартный оториноларингологический осмотр, эндоларингоскопическое и, при необходимости, стробоскопическое исследования. При затруднении осмотра гортани у пациентов с анатомическими особенностями (толстая короткая шея, гипертрофия язычной миндалины и т. д.) выполняется фиброларингоскопия. Для объективной оценки степени нарушения голосовой функции определяют время максимальной фонации и проводят спектральный компьютерный анализ голоса [2, 5, 13, 16].

Важно разграничить УГС от прочих форм ларингитов, приводящих к функциональным дисфониям, прежде всего, к атрофической форме ларингита (АФЛ).

АФЛ нередко встречается у медицинских работников – преподавателей высших и средних медицинских заведений. Эти специалисты, кроме голосовой нагрузки, контактируют с разными химическими соединениями, в т. ч. раздражающими (хлорная известь, сероводород; соляная, серная, азотная, уксусная кислоты; формальдегид и т. д.), которые используют в клинических и биохимических лабораториях, при дезинфекции и дезинсекции и т. д.

Хронические поражения органов дыхания развиваются в результате длительного воздействия относительно малых концентраций химических веществ раздражающего действия.

Они могут иметь различную распространенность и выраженность, что опре­деляется как степенью контакта с химическими веществами, так и реактивностью организма. В основе патогенеза лежит агрессивная форма хронического воспаления со значительной глубиной поражения, склонностью к деструктивным процессам, персистированием инфекционных процессов с последующим развитием склеротических изменений.

Поражение верхних дыхательных путей химическими веществами раздражающего действия проявляется в форме неспецифических катаров слизистой оболочки, которые могут быть катаральными, суб- и атрофическими, реже гипертрофическими. Это во многом зависит от стажа работы: при небольшом сроке преобладают катаральные изменения, при продолжительном – суб- и атрофические. Длительность работы влияет и на распространенность поражения – сначала развивается хронический ринит, затем хронические фарингиты и ларингиты. У специалистов с большим стажем наиболее часто наблюдается комбинированное поражение слизистых оболочек носа, глотки и гортани.

Основным симптомом хронического атрофического ларингита, как и при его гипертрофической форме, является дисфония, при которой голос может приобретать различные оттенки. При хроническом атрофическом процессе дисфония продолжается до тех пор, пока не отойдут корки, образовавшиеся на голосовых складках. Кроме изменений голоса пациентов могут беспокоить ощущение упорного першения и неловкости в горле, кашель, хрипота разной степени выраженности [9, 10, 15].

УГС также необходимо дифференцировать с мелкими папилломами (C. Dean и соавт., 2001), полипами и кистами (R. Sataloff и соавт., 1997). Следует отметить, что папилломы, кисты или полипы, напротив, могут образовывать контактный узелок, создающий полную ларингоскопическую иллюзию двусторонних УГС. Проявления хронического гипертрофического ларингита нужно отличать от опухолей, склеромы, туберкулеза и сифилиса гортани.

На ранней стадии ПУ необходимо дифференцировать с такими заболеваниями, как фиброма гортани, ретенционная киста гортани, папиллома гортани, диффузные полипозные образования, ангиома гортани, контактная гранулема.

Ранним симптомом рака является охриплость. Позже присоединяются тягостные позывы к откашливанию, местные боли с иррадиацией в ухо, усиливающиеся при разговоре. Ларингоскопические данные: небольшая краснота на одной стороне с незначительной припухлостью. Иногда видна ограниченная или полипоидная опухоль с бугристой поверхностью, беловатого или матово-красного цвета. Голосовая складка инфильтрирована и ограничена в подвижности. Затем охриплость усиливается до афонии, возрастают боли и дисфагические явления, присоединяются первые симптомы сужения гортани, в мокроте появляются прожилки крови.

Первичный сифилис в гортани наблюдается крайне редко. Появляется твердый шанкр на надгортаннике, черпаловидном хряще, черпалонадгортанных складках, реже в области голосовой щели. Проявления вторичного сифилиса зависят от формы недуга. При эритематозной форме имеется разлитая гиперемия всей слизистой оболочки, которая затем принимает багровый оттенок. Эрозивная форма характеризуется множеством поверхностных эрозий, окруженных ярко-красной каймой. Сифилитическому хордиту свойственны изолированные инфильтраты, асимметрично располагающиеся на голосовых складках отдельными или сливающимися бляшками размером меньше чечевицы, жемчужного цвета, возвышающиеся на гиперемированной слизистой оболочке. При третичном сифилисе образуется глубокая третичная язва с характерными, резко очерченными краями, сальным дном. Язва мало болезненна.

Симптомы туберкулеза гортани разнообразны и зависят от локализации процесса. Вначале пациент отмечает быструю утомляемость голоса и неприятные ощущения при разговоре. Со временем инфильтрация увеличивается и голосовая складка приобретает веретенообразную форму. Инфильтрат имеет вид плоского, сидящего на широком основании утолщения серо-красного или синевато-серого цвета. В последующем появляется туберкулезная язва. Склеромное поражение гортани проявляется инфильтратами, расположенными в подскладочном пространстве. При больших размерах инфильтратов голосовая щель может быть резко сужена.

Терапия

Следует помнить, что в основе возникновения УГС всегда лежит неправильный механизм голосоведения, и назначение только голосового режима и проведение медикаментозного лечения часто не решают проблемы, поскольку после возобновления нагрузок пациент пользуется теми же приемами голосообразования, что и до болезни. Это достаточно быстро приводит к рецидиву заболевания.

Перед началом лечения необходима консультация фониатра, а для профессиональных актеров и вокалистов – педагога по сценической речи и вокального педагога. У работников голосовых профессий ПУ обычно исчезают после соответствующего неоперативного фониатрического лечения и достаточно продолжительного (несколько месяцев) голосового отдыха.

Недавно существующие ПУ, как правило, обратимы. Непродолжительное ограничение голосовых нагрузок и консервативная терапия оказываются эффективными. Однако сложность лечения заключается в том, что невозможно исключить причины возникновения ПУ. Пациенты вынуждены продолжать использовать голос, являющийся их профессиональным «инструментом» и средством существования. Это обусловливает неизбежный рецидив заболевания, что постепенно приводит к формированию стойкой гиперплазии слизистой оболочки голосовых складок.

Консервативное лечение включает в себя фармако- и физиотерапию, фонопедию. Используются препараты кальция, антигистаминные препараты, комплексные ферментные препараты, которые оказывают противовоспалительное действие, уменьшают выраженность местных экссудативных явлений. При органических изменениях назначают противовоспалительную терапию, прием антигистаминных средств, инстилляцию масел в гортань.

В ряде случаев показано парентеральное введение протеолитических ферментов, ускоряющих рассасывание твердых ПУ. Отмечен положительный эффект от использования иглорефлексотерапии [12]. Физиотерапия наиболее результативна на первых 2-х стадиях развития ПУ.

Если применение неоперативных методов не ведет к желаемому результату, то предпринимают хирургическое удаление ПУ.

В лечении стойких гиперпластических изменений УГС наиболее эффективным способом следует считать фонохирургию с применением микроларингоскопической техники (N. Kleinsasser, 2001).

Большинство специалистов предпочитают использовать лазер для удаления УГС.

После стихания воспаления назначают дыхательную гимнастику и фонопедию, направленные на координирование работы нервно-мышечного аппарата гортани, под контролем микроларингоскопии, эндоларингостробоскопии и спектрального компьютерного анализа голоса [8].
Вопрос о начале профессиональной деятельности и объеме голосовой нагрузки решается индивидуально для каждого пациента. В послеоперационном периоде пациенты находятся под постоянным наблюдением фониатра.

Профилактика

Избежать проблем сголосовым аппаратом поможет правильный профессиональный отбор, обучение студентов и молодых специалистов технике речи, привитие навыков гигиены голоса. Целесообразно в профотбор включать предварительную беседу с психоневрологом и консультацию фониатра. Необходима санация очагов хронической инфекции в верхних дыхательных путях.

Абсолютно противопоказана работа в речеголосовых профессиях людям, у которых имеются острые и хронические заболевания гортани и глотки дистрофического (особенно субатрофического) характера, вазомоторные и аллергические нарушения в слизистой оболочке верхних дыхательных путей.

Список литературы находится в редакции



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...


Интервью

Как изменится допуск к медицинской деятельности в 2016 году

Как изменится допуск к медицинской деятельности в 2016г.

Татьяна Семенова журналу «Экономика ЛПУ». Главные темы беседы – аккредитация медицинских работников и допуск медиков к осуществлению профессиональной деятельности.


Опрос

Какой Курс повышения квалификации для главных медсестер (дистанционная форма - 72 часа ) будет вам полезен? Отметьте один или более вариантов

  • Технологии эффективного управления сестринским персоналом 52.38%
  • Обращение медицинских отходов 50%
  • Современные требования к обработке эндоскопов и инструментов к ним 25%
  • Организация и порядок вакцинопрофилактики: ответственность главной медсестры 30.95%
  • Инфекционная безопасность и профилактика внутрибольничных инфекций: ответственность главной медсестры 66.67%
  • Управление лечебно-диагностической деятельностью медицинской организации 29.76%
  • Экономическая и предпринимательская деятельность медицинской организации 16.67%
  • ДРУГОЕ 4.76%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль