Астма, как профзаболевание фармацевтических рботников

96

Профессиональная бронхиальная астма (ПБА) – хроническое заболевание дыхательных путей, характеризующееся обратимой обструкцией и/или гиперреактивностью бронхов. Проявляется эпизодами затрудненного дыхания, свистами в груди, кашлем и этиологически обусловлена веществами, воздействующими на респираторный тракт больного на его рабочем месте [1, 3]. Большую долю пациентов с ПБА составляют медицинские и аптечные работники, сотрудники клинических, аналитических и др. лабораторий.

ПБА известна с начала XVIII в., когда была описана астма аптекарей (ипекакуановая астма), а также астма меховщиков при воздействии урсола.

Согласно Глобальной стратегии лечения и профилактики БА (GINA, 2011), астма определяется как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные, эозинофилы, Т-лимфоциты, альвеолярные макрофаги [5].

Этиологические факторы и классификация ПБA

В соответствии с патогенезом выделяют следующие типы ПБA [2, 3]:

1. Иммунологическая, или ПБА, связанная с гиперчувствительностью. Требуется промежуток времени для развития сенсибилизации к этиологическому фактору, и, следовательно, должен быть латентный период между воздействием этого фактора и появлением симптомов заболевания. Выделяют следующие подтипы иммунологической ПБА:

  • вызванная высокомолекулярными соединениями. При этом задействованы иммунологические механизмы, включая иммуноглобулин Е (IgE);

  • вызванная низкомолекулярными соединениями. В этих случаях нет четкого подтверждения участия IgE.

2. Неиммунологическая, или ПБА, индуцированная ирритантами. Этот тип ПБА является результатом раздражения или токсического поражения дыхательных путей. Может развиваться в форме синдрома реактивной дисфункции дыхательных путей, вызванного однократным действием высоких доз ирритантов и возникающего в течение 24-х ч, и в форме ПБА, вызванной низкими дозами ирритантов, появляющейся после повторных контактов с ними.

Факторы ПБА представлены в табл. 1.

Таблица 1

Факторы ПБА [2–4,6,10–17, 36]

Факторы

Профессия, производство

Высокомолекулярные соединения, вызывающие иммунологическую ПБА

Белки животного происхождения (крупный и мелкий рогатый скот, птицы, насекомые, рыбы)

Работники сельского хозяйства, мясной, молочной, рыбной промышленности, ветеринары, работники кондитерского производства, лабораторные работники

Растительные протеины (мучная, зерновая, табачная пыль, пыль кофейных бобов, хлопка, льна)

Работники сельского хозяйства, булочники, текстильщики. Работники пищевой промышленности

Древесная пыль (западного красного кедра, красного дерева, дуба, березы)

Столяры, работники мебельной, деревообрабатывающей промышленности

Краски (антраквинон, кармин, парафенилендиамин)

Красильщики ткани и меха, работники косметической и парфюмерной промышленности, парикмахеры

Канифоль

Работники радиоэлектронной промышленности, паяльщики, электрики

Энзимы (экстракт панкреатина, папаин, трипсин, пектиназа, амилаза, детергенты, выделенные их Bacillus subtilis)

Работники фармацевтической, пищевой и химической промышленности (производство моющих средств)

Латекс, органические каучуки, резина

Медицинские, ветеринарные и технические работники, использующие латексные перчатки и другие изделия из латекса, работники резинового, печатного производства

Низкомолекулярные соединения, вызывающие иммунологическую ПБА

Диизоцианаты (толуен-диизоцианат, дифенил изоцианат, гексаметилен-диизоцианат, нафтален диизоцианат)

Работники производства полиуретанов, кровельщики

Ангидриды (фталевый, малеиновый), тетрахлорофталевая кислота, дихромат калия, карбид вольфрама

Работники производства красок, пластика, резины, эпоксидных смол, маляры.

Металлы (соли хрома, хромовая кислота, двухромовокислый калий, сульфат никеля, карбид вольфрама, сульфат кобальта, ванадий, соединения платины, марганца)

Работники химических производств, металлообрабатывающей промышленности (в т. ч. полировщики), электросварщики, работники строительных профессий

Лекарственные средства (пенициллин, спирамицин, тетрациклин, дериваты пиперазина, сульфотиазины, органические фосфаты).

Работники фармацевтической промышленности и сельского хозяйства

Прочие соединения (формальдегид, диметилэтаноламин, этиленоксид, поливинилхлорид)

Работники мебельного производства, производства полимерных материалов, текстильной промышленности, лабораторные работники

Факторы, вызывающие неиммунологическую ПБА

Отбеливатели (хлор)

Производство бумаги, отбеливателей, труд на очистных сооружениях, уборочные работы

Продукты, образующиеся при гальванизации металлов (газы)

Гальваническое производство, работа с металлами

Большую долю пациентов с ПБА составляют следующие работники: медицинские (у них ПБА вызывают латекс, средства дезинфекции и т. д.); аптечные (как правило, занятые изготовлением экстемпоральных лекарственных форм) и фармацевтических производств; сотрудники клинических, аналитических и пр. лабораторий; вивариев (из-за воздействия перхоти, слюны животных и белков мочи животных высокой молекулярной массы) [7–9].

Одна из причин ПБА у медицинских работников – растительный продукт латекс (особенно его порошковая форма), используемая для припудривания резиновых перчаток. Первое описание перчаточной аллергии опубликовано в 1927 г. За период с 1989 по 1993 гг. по данным А. Heese число случаев тяжелой аллергии на латекс возросло в 8,4 раз, при этом увеличилась доля тяжелых форм.

Клиническая картина

ПБА часто проявляется внезапно.

Для нее характерны: зависимость возникновения болезни от интенсивности и длительности экспозиции причинного фактора (возникновение симптомов во время и после воздействия аллергенов и химических веществ на рабочем месте); эффект элиминации (периодичность респираторных симптомов с улучшением состояния в выходные дни и в отпускной период); эффект реэкспозиции (ухудшение субъективного состояния и увеличение выраженности респираторных симптомов после возвращения на рабочее место и, следовательно, контакта с аллергенами); обратимый характер бронхиальной обструкции (кашля, одышки и свистящего затрудненного дыхания); отсутствие предшествующей респираторной симптоматики; сочетание астмы с другими клиническими проявлениями профессиональной аллергии (со стороны кожи, верхних дыхательных путей) [2–4, 8].

Так, по данным Е.В. Петровской [19], ПБА, вызванная контактом с высокомолекулярными веществами, в 57,3% случаев сочетается с аллергическим ринитом, в 16,6% случаев – с аллергическим дерматитом.

Следует отметить, что не всегда отмечается прямая зависимость между концентрацией профессиональных сенситизаторов в воздухе рабочих помещений и вероятностью развития ПБА, а также тяжестью ее обострений [9].

При контакте с низкомолекулярными соединениями аллергический ринит встречается в 31,3%, аллергический дерматит – в 18,8% случаев. При взаимодействии с токсическими веществами в 28% случаев выявлены поражения верхних дыхательных путей в виде ринофаринголарингита.

При обследовании у некоторых пациентов еще до развития приступа бронхиальной обструкции (во время выполнения работы) отмечаются затруднение дыхания, приступообразный кашель, нерезко выраженное удушье, наличие признаков аллергического ринита, чихание, чувство першения и щекотания в горле. В межприступном периоде – экспираторная одышка при характерном положении тела. При перкуссии выслушивается коробочный звук, подвижность нижних краев легких ограничена, при аускультации легких определяются сухие хрипы на вдохе и на выдохе, меняющие свою интенсивность и локализацию. Во время приступа дыхательные шумы могут не прослушиваться. Кожные покровы бледные, сухие, вспомогательные мышцы напряжены; отмечаются тахикардия, глухость сердечных тонов, определение границ относительной сердечной тупости затруднено из-за эмфиземы. Приступ удушья заканчивается отхождением вязкой, чаще прозрачной мокроты.

По клинической картине к ПБА близок биссиноз (от греч. вyssos – «лен»; впервые состояние описано Greenbow в 1861 г.) – своеобразное профессиональное заболевание, возникающее при длительном вдыхании волокнистой растительной пыли (хлопка, льна и пеньки), клинически характеризующееся своеобразным быстро проходящим бронхоспастическим синдромом [3–4].

По уровню контроля ПБА делится на контролируемую, частично-контролируемую, неконтролируемую (табл. 2). Различают легкое, средней тяжести, тяжелое обострение ПБА (табл. 3) [5].

Таблица 2

Критерии контроля ПБА (GINA, 2011)

Признак

Контролируемая

Частично
контролируемая

Неконтролируемая

Дневные симптомы

≤2 дней в неделю

>2 дней в неделю

≥3 признаков частично
контролируемой астмы

Симптомы ночью и при пробуждении

Нет

Любые

Ограничение активности

Нет

Любое

Необходимость в ингаляционных бронходилататорах

≤2 раз в неделю

>2 раз в неделю

PEF** или FEV1***

>80%

<80%*

План лечения

контроль 1–6 мес.

> на 1 ступень

> на 1–2 ступени, курс пероральных ГКС****

Примечания:

*От должного значения или лучшего для пациента (если нет данных о должном).

**PEF – пиковая скорость выдоха.

***FEV1 – объем форсированного выдоха в течение первой секунды.

****ГКС – глюкокортикостероиды.

Таблица 3

Критерии тяжести обострения

Признак

Легкое

Средней тяжести

Тяжелое

Угроза остановки дыхания

Одышка

Ходьба

Разговор

В покое

Разговор

Предложения

Фразы

Слова

Свистящее дыхание

Умеренное, обычно на выдохе

Громкое

Громкое

Отсутствие свистов

Положение

Могут лежать

Предпочитают сидеть

Ортопноэ

Частота сердечных сокращений

<100

100–120

>120

Брадикардия

Частота дыхания

>20

>20

>30

PEF

>80%

60–80%

<60% (<100 мл/мин)

SpO2*

>95%

91–95%

<90%

Примечание:

*SpO2 – сатурация крови

Как осложнение ПБА возможно развитие астматического статуса, эмфиземы легких, пневмосклероза, хронического легочного сердца, дыхательной недостаточности и бронхоэктазий.

Диагностика

Диагноз «ПБА» может связать с профессией только специализированное профпатологическое учреждение (профцентр, НИИ профессиональных заболеваний, кафедра и клиника болезней медицинского вуза).

В диагностике учитываются следующие данные: субъективные (жалобы пациента), объективного обследования, лабораторных, инструментальных и функциональных исследований от общих до специальных (рентгенография органов грудной полости, исследование мокроты и функции внешнего дыхания). При необходимости проводятся фибробронхоскопия, компьютерная томография легких, магнитно-резонансная томография, консультации пульмонолога, фтизиатра, аллерголога-иммунолога.

Степень выраженности бронхообструктивного синдрома оценивается по скоростным и объемным параметрам функции внешнего дыхания. Особенно ценная информация о состоянии бронхов может быть получена при изучении скоростных показателей пневмотахограммы и вязкостного дыхательного сопротивления – комплексного критерия бронхиальной обструкции. Применяется также динамическая пикфлоуметрия во время и после работы.

Одним из надежных способов специфической диагностики ПБА от химических гаптенов является провокационная ингаляционная проба [3, 4, 8]. При невозможности ее проведения из-за тяжелого состояния пациента (особенно при подозрении на лекарственную аллергию) рекомендуется использовать тест торможения естественной миграции лейкоцитов [9, 18, 19].

Также иммунологические тесты определяют показатели специфического повреждения базофилов, специфических антител в реакции связывания комплемента со специально подобранными дозами гаптенов.

Кожное или серологическое (например, РАСТ) тестирование может продемонстрировать иммунологическую сенсибилизацию в ответ на воздействие определенного вещества.

Лечение

Даже на ранних стадиях ПБА пациента необходимо отстранить от работы, связанной с воздействием профессиональных аллергенов.

Патогенетическая терапия основывается на выявлении ведущего типа аллергической реакции и оказании блокирующего действия на развитие каждой стадии. Особое внимание должно быть обращено на механизмы иммунологических реакций: торможение образования или освобождения биологически активных веществ, угнетение образования антител, взаимодействие с рецепторами клеток, гипосенсибилизацию, стимуляцию образования блокирующих антител. Назначают десенсибилизирующие препараты (хлоропирамин, клемастин, фексофенадин и т. д.).

Согласно Глобальной стратегии лечения и профилактики БА (GINA, 2011) с учетом этиологического фактора, данных иммунологического обследования, индивидуальных особенностей пациента [2, 5, 20, 21], предусматривается ступенчатая терапия ПБА (табл. 4).

Таблица 4

Ступенчатая поддерживающая терапия (GINA, 2011)

Ступень

ЛС

1-я

β2-агонисты по необходимости

2-я

Ингаляционные ГКС (низкие дозы) или модификаторы лейкотриенов

3-я

Ингаляционные ГКС (низкие дозы) + пролонгированные β2-агонисты*, или
Ингаляционные ГКС (средние/высокие) дозы, или
Ингаляционные ГКС (низкие дозы) + модификаторы лейкотриенов, или
Ингаляционные ГКС (низкие дозы) + пролонгированный теофиллин

4-я

Ингаляционные ГКС (средние/высокие дозы) + пролонгированные β2-агонисты
+/- модификаторы лейкотриенов,
+/- пролонгированный теофиллин

5-я

Пероральные ГКС
Анти-IgE препараты

Примечание:

*Могут быть эффективны пролонгированные холинолитики

Во время обострения заболевания, развития астматического статуса пациенту показано применение ЛС, купирующих приступ бронхиальной обструкции. Это ингаляционные β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол), подаваемые с помощью небулайзера; системные ГКС (парентеральное и пероральное введение), Адреналин (эпинефрин); иногда – Эуфиллин (аминофиллин).

Важное место в терапии занимают специальное питание с исключением высокоаллергенных продуктов и проведение разгрузочно-диетических дней.

Профилактика

Особая роль отводится проведению предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров, которые осуществляются на основании приказа Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 №302н (в редакции от 15.05.2013).

Медицинскими противопоказаниями к работе, при которой осуществляется контакт с профессиональными аллергенами, являются: аллергия, тотальные дистрофические заболевания верхних дыхательных путей, хронические недуги бронхолегочного аппарата, искривление носовой перегородки, врожденные аномалии органов дыхания, хронические очаги инфекции.

Для профилактики ПБА важно совершенствование технологических процессов, снижающих загрязнение воздуха рабочей зоны промышленными аллергенами. Не меньшее знаение имеет наличие, исправность и регулярное использование коллективных средств защиты (в т. ч. проточно-вытяжной вентиляции) и индивидуальных средств защиты (специальной одежды, масок и т. д.).

Медико-социальная экспертиза

Наличие хотя бы одного приступа удушья, доказательно связанного с воздействием профессиональных аллергенов, является показанием для немедленного прекращения контакта с ними [1–4]. При подтверждении профессионального генеза БА пациент направляется на медико-социальную экспертизу.

Если он признан нетрудоспособным в своей профессии, следует определить степень утраты общей трудоспособности, а при наличии медицинских оснований – группу инвалидности. Также требуется установить:

  • необходимость в реабилитационных мероприятиях (реабилитационное, санаторно-курортное лечение, в обеспечении ЛС для лечения ПБА и ее осложнений, средствами доставки (небулайзер) и контроля эффективности ЛС (пикфлоуметр); кислородотерапии;

  • необходимость в профессиональном переобучении.

Список литературы находится в редакции



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Опрос

Какой Курс повышения квалификации для главных медсестер (дистанционная форма - 72 часа ) будет вам полезен? Отметьте один или более вариантов

  • Технологии эффективного управления сестринским персоналом 52.38%
  • Обращение медицинских отходов 50%
  • Современные требования к обработке эндоскопов и инструментов к ним 25%
  • Организация и порядок вакцинопрофилактики: ответственность главной медсестры 30.95%
  • Инфекционная безопасность и профилактика внутрибольничных инфекций: ответственность главной медсестры 66.67%
  • Управление лечебно-диагностической деятельностью медицинской организации 29.76%
  • Экономическая и предпринимательская деятельность медицинской организации 16.67%
  • ДРУГОЕ 4.76%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль