Препараты сульфонилмочевины в аптечном ассортименте

247

Препараты сульфонилмочевины (ПСМ) занимают ведущее место среди пероральных сахароснижающих средств при сахарном диабете (СД) 2-го типа.

История применения в клинической практике дериватов сульфонилмочевины, называемых также сульфаниламидами, берет свое начало в 1962 г., когда Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и лекарств США (US Food and Drug Administration) сертифицировало применение первого из них – толбутамида. Вскоре ПСМ стали основой терапии СД 2-го типа. Появление новых классов пероральных противодиабетических средств не повлияло на ведущие позиции производных сульфонилмочевины [1, 2].

В наибольшей мере ПСМ эффективны при терапии (начатой не позже, чем через 5 лет после манифестации) пациентов с СД 2-го типа в возрасте до 40 лет, у которых гликемия натощак не превышает 15–17 ммоль/л [4, 5]. В 60–70% случаев инициальная монотерапия ПСМ бывает достаточной; добавление второго препарата другого класса требуется каждому 4–5-му пациенту. У некоторых больных с неудовлетворительными результатами лечения оправдана замена одного ПСМ на другой.

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Действие ПСМ основано, прежде всего, на способности стимулировать секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы, особенно в присутствии глюкозы. Они связываются со специфическими рецепторами на поверхности мембран β-клеток, что приводит к закрытию АТФ-зависимых калиевых каналов и деполяризации мембран β-клеток и способствует открытию кальциевых каналов и быстрому поступлению кальция внутрь этих клеток [3]. Этот процесс ведет к дегрануляции и секреции инсулина. Таким образом, ПСМ активируют тот же естественный механизм, посредством которого глюкоза стимулирует секрецию инсулина. Повышение уровня инсулина в крови обеспечивает утилизацию глюкозы инсулинозависимыми тканями и подавление продукции глюкозы печенью.

ПСМ хорошо абсорбируются в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), а основные различия в фармакокинетике препаратов определяются особенностями их элиминации (см. табл.).

Таблица

Некоторые фармакокинетические параметры ПСМ

ЛС

Биодоступность, %

Связывание с белками плазмы, %

Период полувыведения, ч

Продолжительность действия, ч

Путь элиминации, %

Глибенкламид

64–90

99

10–12

16–24

Почечный – 50, печеночный – 50

Глибенкламид микронизированный

90–100

99

4–10

12–24

Почечный – 50, печеночный – 50

Глипизид с контролируемым высвобождением

90

98–99

2–5

24

Почечный – 80–85

Гликлазид

Нет данных

94

8–11

12

Почечный – 60–70

Гликлазид с модифицированным высвобождением (МВ)

95

94

12–20

24

Почечный – 60–70

Гликвидон

95

98

1,5

6–8

Печеночный – 95

Глибенкламид

Золотым стандартом в лечении СД 2-го типа является глибенкламид, поскольку он обладает наибольшим сродством с АТФ-зависимыми калиевыми каналами β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, вследствие чего оказывает мощное гипогликемизирующее действие. В России применяются как немикронизированные формы глибенкламида, так и микронизированные.

Концентрация в крови немикронизированной формы глибенкламида достигает максимума через 4–6 ч после приема внутрь. Суточная доза может варьировать от 2,5 до 20 мг (как правило, составляя 10–15 мг) и назначается обычно в 1–2 приема. Часто практикующееся назначение глибенкламида в 3 приема не является обоснованным. Обычно соотношение утренней и вечерней дозы составляет 1:1 или 2:1. Препарат принимается за 30 мин до еды.

Микронизированные формы глибенкламида характеризуются почти полной биодоступностью, особенными фармакокинетикой и фармакодинамикой и большей эффективностью при употреблении в меньшей разовой и суточной дозе (5 мг немикронизированного глибенкламида примерно равны 3,5 мг микронизированного). Микронизированная форма глибенкламида обеспечивает полное высвобождение действующего вещества в течение 5-ти мин после растворения и быстрое всасывание, в связи с чем может быть сокращен интервал между приемом препарата и едой. Максимальная концентрация микронизированного глибенкламида также наступает раньше, т. е. оптимальнее совпадает с пиком постпрандиальной гликемии. Длительность сахароснижающего эффекта микронизированных форм – до 24-х ч, а в связи с полной биодоступностью препарата потребность в нем оказывается ниже на 30–40%, что в итоге обеспечивает адекватную секрецию инсулина в течение суток и снижает риск гипогликемических состояний. Максимальная доза микронизированного глибенкламида составляет 14 мг в сутки.

Гликлазид

Вторым по частоте назначения является гликлазид с модифицированным высвобождением. Почти 100% биодоступность позволила снизить дозу гликлазида при использовании такой формы до 30–120 мг в сутки. Длительность действия составляет 24 ч, поэтому препарат принимают 1 раз в сутки перед завтраком, чтобы профиль действия соответствовал нормальному суточному ритму выделения инсулина.

Гликвидон

Его можно назначать лицам с заболеваниями почек: 95% полученной дозы выводится через ЖКТ и лишь 5% – через почки. Поскольку другие сахароснижающие препараты выводятся в значительной мере через почки, при диабетической нефропатии или сопутствующем поражении почек высок риск их кумуляции с развитием тяжелых гипогликемий. Начальная доза – 30 мг, при отсутствии эффекта ее постепенно увеличивают (при необходимости до 120–180 мг). Следует отметить, что гликвидон является более короткодействующим препаратом, поэтому кратность приема может быть увеличена до 3 раз в день.

Глимепирид

Это один из новейших ПСМ. В отличие от других препаратов данной группы, глимепирид связывается не с классическим рецептором сульфонилмочевины, а с другим белком, сопряженным с АТФ-зависимыми калиевыми каналами β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы и имеющим молекулярную массу 65 кДа. В связи с этим препарат в 2,5 раза быстрее, чем глибенкламид, вызывает высвобождение инсулина β-клетками только в ответ на прием пищи.

Когда назначают ПСМ

ПСМ применяются при СД 2-го типа, когда строгая диета не приводит к компенсации заболевания. Рекомендуется начинать терапию с минимальных доз, постепенно доводя их до необходимых для достижения компенсации. Превышение максимальных доз не приводит к усилению эффекта, но значительно повышает токсичность препаратов. Устойчивый клинический эффект достигается в среднем к 5–7му, иногда к 14-му дню от начала приема различных препаратов.

Через 5–7 лет лечения возможно развитие резистентности к ПСМ. Чтобы этого не произошло, рекомендуется периодически менять препараты либо на короткое время назначать инсулин.

Считается, что временное назначение инсулина при СД 2-го типа повышает специфическое связывание инсулина, что приводит к увеличению эндогенного инсулина, и в результате восстанавливается чувствительность к производным сульфонилмочевины.

ПСМ можно успешно сочетать с применением бигуанидов.

Назначая ПСМ следует учитывать, что:

  • при совместном использовании с сульфаниламидами, дикумаринами, анаболическими стероидами, НПВП, тетрациклинами, аналогами соматостатина, β-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, препаратами кальция, клонидином, лития карбонатом и некоторыми другими ЛС усиливается гипогликемический эффект, что может привести к гипогликемии;

  • отмечается усиление действия и непереносимости алкоголя, что связано, по-видимому, с задержкой окисления ацетальдегида;

  • одновременное применение двух ПСМ недопустимо;

  • необходимо избегать слишком высоких доз, поскольку, с одной стороны, увеличивается риск развития гипогликемических состояний, а с другой – постоянная стимуляция β-клеток приводит к их истощению.

Хорошая компенсация СД 2-го типа с помощью ПСМ предупреждает и замедляет прогрессирование поздних осложнений заболевания.

ПСМ могут применяться как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими пероральными сахароснижающими средствами или инсулином.

Монотерапия ЛС этой группы показана пациентам с СД 2-го типа при нормальной массе тела и со сниженным уровнем С-пептида. Однако со временем компенсация гипергликемии на фоне ПСМ у таких пациентов может ухудшаться из-за развития абсолютной недостаточности инсулина (при этом наблюдается прогрессирующее снижение массы тела, ацетоноурия, кетоацидоз, значительное снижение C-пептида в плазме).

В качестве комбинированной терапии наиболее часто назначают вместе ПСМ и метформин, – как правило, пациентам с избыточной массой тела, у которых монотерапия метформином не принесла успеха. При достижении стойкой компенсации заболевания следует снизить дозу ПСМ и вернуться к монотерапии метформином.

Медикаментозно вызываемая гиперинсулинемия усиливает периферическую инсулинорезистентность, т. е. формируется резистентность к действию ПСМ. Тогда приходится переводить пациента на инсулинотерапию. Иногда это временная мера, и через несколько месяцев, когда чувствительность β-клеток поджелудочной железы к ПСМ восстанавливается, можно попытаться постепенно заменить инсулин на препараты данной группы.

Побочные эффекты

Чаще всего нетяжелые; появляются в первые 2 месяца от начала терапии в виде диспепсических расстройств, тошноты, иногда рвоты, боли в эпигастрии, ощущения металлического вкуса во рту. Реже более тяжелые: кожные аллергические реакции, лейкопения и тромбоцитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия, токсическое поражение печени и почек, требующие снижения дозы или полной их отмены.

Противопоказания

К ним относятся: СД 1-го типа, коматозные и прекоматозные состояния; монотерапия при выраженных обменных нарушениях со склонностью к кетоацидозу; беременность, почечная и печеночная недостаточность.

Относительные противопоказания: интеркуррентные заболевания, поздние осложнения СД.

Список литературы находится в редакции



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Опрос

Какой Курс повышения квалификации для главных медсестер (дистанционная форма - 72 часа ) будет вам полезен? Отметьте один или более вариантов

  • Технологии эффективного управления сестринским персоналом 52.38%
  • Обращение медицинских отходов 50%
  • Современные требования к обработке эндоскопов и инструментов к ним 25%
  • Организация и порядок вакцинопрофилактики: ответственность главной медсестры 30.95%
  • Инфекционная безопасность и профилактика внутрибольничных инфекций: ответственность главной медсестры 66.67%
  • Управление лечебно-диагностической деятельностью медицинской организации 29.76%
  • Экономическая и предпринимательская деятельность медицинской организации 16.67%
  • ДРУГОЕ 4.76%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль