Фармкружок: кагда иммунный ответ угрожает жизни

131

Проявления аллергии многолики: от безобидных высыпаний на коже до фатального анафилактического шока. Поговорим о грозных последствиях аллергических реакций (АР).

Как известно, АР – патологический ответ иммунной системы. Иммунитет – система подержания антигенного гомеостаза (равновесия) организма. В системе координат «свой – чужой» она призвана отстаивать «свое» и избавляться от «постороннего». Термин «аллергия» буквально переводится как «другое действие» иммунной системы, при котором та не защищает организм, а поражает его патологической реакцией на антиген.

Острые АР, угрожающие жизни, которые требуют безотлагательного обращения за медицинской помощью, – анафилактический шок (АШ) и ангионевротический отек (АО), или отек Квинке.

Анафилактический шок

Представляет собой разновидность АР немедленного типа, обусловленной выходом вазоактивных факторов (гистамин, серотонин, брадикинин, лейкотриены, цитокины и пр.) при дегрануляции тучных клеток и базофилов.

Классический АШ возникает от повторного контакта с аллергеном. Первый контакт сенсибилизирует организм и создает условия для развития АШ при втором контакте.

Надо отметить, что первая «встреча» может пройти незамеченной – например, человек съел куриное мясо, а птицу до этого лечили антибиотиком – вот и первый контакт. А потом человеку ввели этот антибиотик – второй контакт. Частота развития АШ в популяции точно не известна. Предполагается, что риск развития АШ в течение жизни человека составляется 0,05–2% по данным разных исследований.

Клиническая картина анафилактического шока:

  • Кожные проявления и изменения слизистых (до 90% случаев): крапивница, гиперемия кожи, зуд, отек кожи, ознобление, конъюнктивит, насморк.

  • Проявления со стороны органов дыхания (до 70% случаев): одышка, свистящее дыхание, бронхоспазм осиплость голоса, дисфония, цианоз, остановка дыхания.

  • Сердечно-сосудистые появления (до 45% случаев): гипотензия вплоть до коллапса с критическим падением артериального давления и прекращением эффективного кровообращения, боли в грудной клетке, тахикардия, слабый пульс, головокружение, обморок.

  • Гастроэнтерологические проявления (до 45% случаев): тошнота, рвота, боли в животе, диарея.

  • Проявления со стороны центральной нервной системы (до 15% случаев): головные боли, головокружение, спутанность сознания, туннельное зрение, металлический привкус во рту.

Первые признаки АШ могут возникать в разное время после контакта с причинным антигеном. При его попадании в кровь (например, инъекционное введение ЛС) могут проявиться уже через несколько секунд, а при «съедании» (пероральный путь) – через более длительный период времени (обычно до 2-х ч).

При появлении клинических признаков АШ необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Диагноз АШ ставится на основании аллергологического анамнеза и данных осмотра.

Анафилаксияпредставляется вероятнойпри развитии как минимум одного из трехследующих клинических синдромов:

  • Острое начало заболевания с развитием симптомов от несколькихминут до часов с вовлечением кожи, слизистых (например, крапивница, зуд, гиперемия, отек губ-языка-язычка мягкого неба). И минимум один из следующих критериев:

  • Дыхательная недостаточность (одышка, бронхоспазм, гипоксемия).

  • Снижение АД с поражением органов-мишеней(гипотония, коллапс, непроизвольное мочеиспускание, дефекация).

Два и более события из нижеперечисленных, если они возникли в течение минут или нескольких часов после контакта с вероятным аллергеном:

  1. Дыхательная недостаточность (одышка, бронхоспазм, гипоксемия).

  2. Снижение артериального давления с поражением органов мишеней(гипотония, коллапс, непроизвольное мочеиспускание, дефекация).

  3. Развитие гастроинтестинальных симптомов (боли в животе, рвота).

  4. Острые симптомы с вовлечением в патологический процесс кожи, слизистых оболочек.

Снижение артериального давления после контакта с вероятным аллергеном:

  • У младенцев и детей снижение более чем на 30% от исходного или нормального для данного возраста.

  • Для взрослых снижение систолического давле6ния ниже 90 мм.рт.ст. или болеечем на 30% от исходного.

Лечение АШ

При наличии гипотонии без промедления внутримышечно вводят Адреналин, при необходимости повторяют инъекции каждые 5–15 мин. Лица, склонные к анафилактическим реакциям, должны иметь при себе шприцы-тюбики с Адреналином для неотложного лечения. Следующий шаг – внутривенное введение Адреналина.

При наличии бронхоспазма назначается ингаляционное введение бета-2-адреномиметика (сальбутамол).

Антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов не помогают при основных проявлениях АШ, но снимают зуд и другие кожные симптомы. Для усиления эффекта рекомендуются сочетание Н1- и Н2-блокатров, например, ранитидин с дифенгидрамином.

Эффективность ГКС в острой фазе АШ не установлена. Тем не менее, большинство специалистов согласны с необходимостью назначения системных ГКС для профилактики рецидива АШ и ускорения выздоровления. Эффект ГКС развивается через 4–6 ч. Препарат выбора – метилпреднизолона ацепонат В связи с вероятностью рецидива АШ необходимо пристальное наблюдение за пациентом, перенесшим АШ, в течение 24-х ч.

Профилактика АШ и предупреждение смерти от АШ

Медицинский персонал лечебно-профилактических учреждений должен:

  • при назначении ЛС собирать полный аллергологический анамнез;

  • тщательно анализировать состав всех применяемых ЛС;

  • не назначать парентеральное введение ЛС без необходимости;

  • при возможности выполнять инъекции в дистальные части конечностей;

  • иметь средства скорой помощи при АШ;

  • наблюдать пациента не менее 30-ти мин после парентерального введения ЛС;

  • не использовать ЛС, аналогичные тем, что ранее вызывали АШ у данного пациента;

  • направлять пациентов, склонных к АШ, на обследование и лечение к аллергологу

Пациенты, склонные к анафилактическим реакциям, должны:

  • носить с собой выписку из аллергологического анамнеза в виде записки или бейджика: это может спасти им жизнь при обнаружении в бессознательном состоянии;

  • уметь пользоваться шприц-тюбиком с Адреналином в экстренных случаях;

  • избегать контактов с известными аллергенами, пользоваться репеллентами для профилактики укусов насекомых

Ангионевротический отек

АО, или отек Квинке, – это отек глубоких слоев кожи, подслизистой и/или подкожной клетчатки вследствие резкого повышения проницаемости сосудов. АО гортани может привести к летальному исходу. Несмотря на простые принципы визуальной диагностики, ряд форм АО выявляются крайне несвоевременно. А именно – те из них, которые обусловлены ЛС – ингибиторами АПФ; возникающие в подслизистом слое кишечника, а также наследственная неаллергическая форма ОА, обусловленная дефицитом ингибитора С1-эстеразы. Существует 3 основных типа АО: отек с крапивницей, ятрогенный и наследственный.

АО с крапивницей – это истинный аллергический ангионевротический отек. Ятрогенный АО нередко вызывают мощные ингибиторы ЦОГ-1: ацетилсалициловая кислота, диклофенак, индометацин, ибупрофен. АО, индуцированный НПВП, обычно возникает в течение 24-х ч после их приема, чаще в течение 1-го – 4-х ч. Наиболее частая причина развития АО – лечение ингибиторами АПФ (как правило, в течение 1-го месяца терапии). Такой отек чаще развивается в области лица, языка и в брюшной полости. Кишечную форму АО распознать сложно, пациенты обращаются к врачу с жалобами на внезапную сильную боль в животе, нередко сопровождающуюся тошнотой, рвотой и диареей. Ключом к постановке правильного диагноза в таких ситуациях становится компьютерная томография.

Наследственный АО – аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутацией гена ингибитора С1-эстеразы; встречается у 1-го из 50 000 чел. Заболевание манифестирует без четких провоцирующих факторов либо развивается после травм или стресса.

Принципы лечения

Антигистаминные препараты (АГП) наряду с системными ГКС – первая линия лечения АО с крапивницей. Более 90% пациентов, страдающих острой или хронической крапивницей, отвечают на назначение АГП.

Препараты первого поколения АГП (дифенгидрамин, клемастин, хлоропирамин и пр.) весьма эффективны, но обладают выраженным седативным действием и требуют высокой кратности назначения (до 3–4-х раз в сутки), что ограничивает их практическое применение. Средства второго поколения АГП (лоратадин, дезлоратадин, цетиризин, левоцетиризин, фексофенадин) характеризуются более благоприятным профилем безопасности и эффективностью, сопоставимой с представителями первой генерации.

Трициклические антидепрессанты (имипрамин) имеют мощный Н1-блокирующий эффект и могут быть применены при АО с крапивницей. Н2-блокаторы (ранитидин например) дают дополнительный антигистаминный эффект при совместном применении с Н1-блокаторами.

Сочетание ОА с крапивницей требует быстрого и активного лечения. Пациент с ОА нуждается в госпитализации и назначении Адреналина, особенно в том случае, когда АО поражает шею, лицо, губы, язык, гортань.

Принципы лечения АО без крапивницы сходны с вышеизложенными для ОА с крапивницей, но есть специфика, зависящая от точного диагноза. Ятрогенный АО невозможно преодолеть без идентификации и исключения причинного фактора.

Острая фаза наследственной формы ОА предполагает назначение концентрата ингибитора С1-эстеразы, ингибитора плазменного калликреина или антибрадикининового препарата (икатибант). Для профилактики этого вида АО назначают андрогенные гормональные препараты (даназол), концентрат ингибитора С1-эстеразы, антифибринолитические препараты (аминокапроновая кислота или транексамовая кислота).

Памятка фармацевту

При обращении в аптеку пациента с жалобами аллергического свойства провизору или фармацевту необходимо выяснить:

  • у кого возникла аллергическая реакция: у обратившегося в аптеку, у члена его семьи (взрослого или ребенка), у пациента, в остальном здорового или имеющего сопутствующую патологию;

  • как давно возникли жалобы, каковы они;

  • какие ЛС и как давно принимает пациент;

  • какие ЛС уже применялись для облегчения состояния. 



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...


Интервью

Как изменится допуск к медицинской деятельности в 2016 году

Как изменится допуск к медицинской деятельности в 2016г.

Татьяна Семенова журналу «Экономика ЛПУ». Главные темы беседы – аккредитация медицинских работников и допуск медиков к осуществлению профессиональной деятельности.


Опрос

Какой Курс повышения квалификации для главных медсестер (дистанционная форма - 72 часа ) будет вам полезен? Отметьте один или более вариантов

  • Технологии эффективного управления сестринским персоналом 52.38%
  • Обращение медицинских отходов 50%
  • Современные требования к обработке эндоскопов и инструментов к ним 25%
  • Организация и порядок вакцинопрофилактики: ответственность главной медсестры 30.95%
  • Инфекционная безопасность и профилактика внутрибольничных инфекций: ответственность главной медсестры 66.67%
  • Управление лечебно-диагностической деятельностью медицинской организации 29.76%
  • Экономическая и предпринимательская деятельность медицинской организации 16.67%
  • ДРУГОЕ 4.76%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль