Школа фармспецилистов: опасные тромбы

79

Случай, произошедший в британском аэропорту Хитроу несколько лет назад, взволновал многих. 28-летняя Эмма Кристофферсон, прилетевшая в Лондон из Австралии к своему жениху, потеряла сознание прямо у трапа, а через 10 дней скончалась в местной клинике. Смерть была вызвана тромбом, образовавшимся из-за застоя крови в ножной вене за те долгие часы, которые пассажирка неподвижно провела в кресле самолета.

А вот врачей такими происшествиями не удивишь. Тромбоз глубоких вен, или синдром экономкласса, хорошо изучен. Однако о том, что 25% всех геморрагических инсультов происходят вследствие попадания в сосуды головного мозга тромба из сердца, знают немногие. Такое нередко случается при фибрилляции предсердий, или мерцательной аритмии (МА). Классики медицины описывают эту патологию как «бред сердца», она характеризуется полной беспорядочностью пульса и сердечных сокращений.

Сердце в бреду

Казалось бы, человек должен ощущать этот «разнобой». К сожалению, у многих МА протекает бессимптомно. Или почти: некоторым кажется, что стало тяжело дышать, закружилась голова, испортилось настроение.

Если нет единого сокращения, внутри сердца формируется тромб, и он может оторваться в любой момент…

Профилактика тромбозов и тромбоэмболии – ключ к решению проблем, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в большинстве странах мира. И во многом успех зависит от системы организации этой профилактики.

К сожалению, наша страна – один из лидеров по числу инсультов. Их связь с МА стала известна сравнительно недавно, с развитием новых методов сердечно-сосудистой хирургии, внедрением кардиостимуляторов, дефибрилляторов и других современных устройств для поддержания правильного ритма сердца. Когда стали анализировать информацию из их «памяти», стало ясно, что более половины всех случаев МА протекает бессимптомно. И нередко то, что специалисты принимают за инсульт на фоне церебрального атеросклероза или гипертонической болезни, на самом деле оказывается следствием МА.

Инсульт, связанный с МА, называют кардиоэмболическим. Это самый грозный вид внезапного нарушения мозгового кровообращения: большие тромбы, вылетающие из сердца, закупоривают крупные сосуды головного мозга. Это приводит к т. н. полушарным инсультам. Статистика тут неутешительная: смертность в стационаре составляет 30%, а половина тех, кто выживают, умирают в течение года. Остальные испытывают большие сложности с социальной реабилитацией, полностью не восстанавливаются и остаются инвалидами на всю жизнь.

Как часто встречается МА? Есть четкая зависимость от возраста. Согласно мировой статистике, среди 40–50-летних фибрилляция предсердий встречается в 0,5–1% случаев, среди 80–90-летних – в 10%. Если применить эти цифры к России, то получится около 2% населения страны, т. е. 3,5 млн чел., и в ближайшие годы это число как минимум утроится.

Тромбозы и тромбоэмболии чреваты не только МА. Это мультидисциплинарная проблема, которая касается хирургии, ортопедии, травматологии, акушерства и гинекологии и других сфер.

Эра Варфарина: закат или расцвет?

Если говорить о профилактике тромбообразования, то мы должны поклониться в ножки родоначальнику антитромботической терапии – Варфарину. Он находится в строю уже более 60-ти лет и спас миллионы жизней. Интересно, что свое шествие он начал не как препарат для профилактики инсультов, а как средство для предотвращения повторных инфарктов, – считает профессор В.А. Сулимов, директор Научно-образовательного клинического центра Аритмологии Первого МГМУ им. Сеченова.

Помимо того, что это очень эффективный и надежный препарат, в его практическом применении есть свои сложности:

  1. Действие начинается не сразу (спустя 4–6 дней).

  2. У него не очень предсказуемый ответ, связанный с зависимостью от питания, взаимодействием с другими ЛС.

  3. Требует постоянного контроля по изменению дозы, потому что степень антикоагуляции меняется в зависимости от многих факторов.

  4. Возникающая резистентность.

Все эти неудобства приводят к тому, что те больные, которые нуждаются в Варфарине, используют его только в 50% случаев. А среди приверженцев препарата правильно его принимают только половина.

Естественно, наука не оставляла поисков более простого ЛС. Проблема была решена в 2009 г., когда появился прямой ингибитор тромбина – дабигатрана этексилат. Вслед за ним увидел свет целый блок селективных прямых ингибиторов фактора Ха для приема внутрь. Их ключевые преимущества: не нуждаются в контроле, практически не взаимодействуют с другими лекарствами и пищевыми продуктами. Не говоря уже о том, что новый класс препаратов так же эффективен, а по ряду параметров даже превосходит Варфарин.

Однако все прогнозы специалистов относительного того, что новые антикоагулянты перехватят у него пальму первенства, пока не оправдались: по данным за 2013 г., на них перешли только 6% больных. И, видимо, переход с хорошо изученного препарата на новый растянется на значительный промежуток времени. Необходимо поменять ментальность врачей и пациентов, потому что все привыкли к контролю, все хотят знать: а как я разжижаю кровь? Международное нормализованное отношение (МНО) позволяет оценить этот параметр в цифрах.

Еще одна причина – деньги: Варфарин стоит значительно дешевле, чем новые пероральные антикоагулянты.

Хождение по мукам

Когда диагноз поставлен, назначен препарат, возникает проблема поддержания достаточного и безопасного уровня антикоагуляции, тогда перед пациентом остро встает вопрос лабораторного контроля, – рассказывает профессор Т.В. Вавилова, зав. каф. клинической лабораторной диагностики и генетики ФГБУ «ФМИЦ им. В.А. Алмазова». – С учетом очень узкого терапевтического окна необходим критерий, который поможет объективно оценить ситуацию, – это МНО. Жизненно важным является показатель свертываемости крови. Он позволяет корректировать дозу, свести к минимуму количество кровотечений от проводимой терапии, но требует очень большой работы и со стороны врача, и со стороны больного.

Будни пациента, принимающего Варфарин, выглядят так. Необходимо получить у врача в поликлинике талон, чтобы сдать кровь. Потом нужно пойти в лабораторию и сдать анализ, отстояв очередь. Дождаться получения результатов. Потом снова получить направление на прием к врачу, узнать результаты, получить рекомендации. Проходит примерно неделя, а ведь за это время ситуация может кардинально измениться.

Немало проблем и у самой лаборатории. Случались казусы, когда один и тот же больной, сдавший кровь в один день в разных учреждениях, получал совершенно разные результаты.

Сегодня для этой цели используются различные приборы, и некоторые из них весьма простые. Примитивный лабораторный подход пока еще сохраняется. Конечно, постепенно лаборатории будут оснащены более современным оборудованием, но от организационных проблем избавиться еще сложнее.

А как у них?

Сегодня в мире существует 3 основных модели ведения пациентов, нуждающихся в приеме Варфарина.

  1. Стандартная модель (описана выше).

  2. Антикоагулянтные клиники (очень популярны в Голландии и Скандинавии). Лечат людей, нуждающихся в терапии Варфарином, разные специалисты, но антикоагуляционную терапию больные получают в одном месте. Они могут исследовать кровь и в стационарно-лабораторных условиях (результат, как правило, известен уже на следующий день после сдачи), так и с помощью портативных коагулометров (ПКМ).

  3. Самоконтроль с помощью ПКМ. И здесь возможны 2 варианта:

  • больной сам измерил показатель свертываемости крови и передал результаты медработнику, а затем получил от него совет по дозе;

Обученный пациент самостоятельно измерил и внес коррективы в дозировку препарата.

Будущее антикоагулянтной терапии, считают специалисты, – в отлаженной системе самоконтроля пациента. И в этом смысле пример глюкометра, которым пользуется огромное число людей с СД, – путеводная звезда, на которую можно ориентироваться и в антикоагулянтной терапии. Точная и своевременная диагностика поможет увеличить время нахождения больного в нужном терапевтическом интервале, а значит, сократить количество таких грозных осложнений, как инсульт или ТЭЛА.

Записала Елена Владимирова



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Опрос

Какой Курс повышения квалификации для главных медсестер (дистанционная форма - 72 часа ) будет вам полезен? Отметьте один или более вариантов

  • Технологии эффективного управления сестринским персоналом 52.38%
  • Обращение медицинских отходов 50%
  • Современные требования к обработке эндоскопов и инструментов к ним 25%
  • Организация и порядок вакцинопрофилактики: ответственность главной медсестры 30.95%
  • Инфекционная безопасность и профилактика внутрибольничных инфекций: ответственность главной медсестры 66.67%
  • Управление лечебно-диагностической деятельностью медицинской организации 29.76%
  • Экономическая и предпринимательская деятельность медицинской организации 16.67%
  • ДРУГОЕ 4.76%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль