Особенности фармакотерапии кардиореспираторной патологии

187

В нашей стране сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) были и остаются одной из наиболее значимых медико-социальных проблем в связи с их высокой распространенностью среди трудоспособного населения [1]. По данным Минздрава России, на сегодняшний день следом за ними идут патологии бронхолегочной системы [2].

ССЗ, как правило, страдают люди старше 45-ти лет, зачастую имеющие ряд сопутствующих проблем со здоровьем, в частности, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальную астму (БА). Так, артериальная гипертензия (АГ) встречается практически у каждого 2-го пациента с ХОБЛ и несколько реже – у больных БА. Наличие ХОБЛ повышает риск развития ССЗ в 2–3 раза [2].

У ССЗ и ХОБЛ общие факторы риска (ФР) и некоторые звенья патогенеза, что важно учитывать при назначении фармакотерапии.

Образ жизни

В терапии любого заболевания обязательно предусматриваются мероприятия нелекарственной коррекции.

Пациентам с кардиореспираторной патологией необходимо изменить образ жизни. В первую очередь отказаться от табакокурения, которое не только негативно влияет на течение болезни, но и снижает эффективность многих антигипертензивных препаратов (АГП) и ингаляционных средств лечения ХОБЛ и БА. Не менее важно внести коррективы в режим и характер питания. Рацион должен способствовать оптимизации массы тела, важно ограничить использования поваренной соли, что благотворно скажется и на течении АГ, и на бронхолегочной патологии. Существенный компонент нелекарственной коррекции – дозированная физическая нагрузка, преимущественно динамического характера (статические нагрузки не показаны), помогающая снизить АД и уменьшить риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Пациенту с ХОБЛ в фазе ремиссии заболевания также рекомендованы ежедневные прогулки в течение 20-ти мин.

Фармакотерапия

Важнейший аспект лечения пациентов с кардиореспираторной патологией – грамотный выбор ЛС. Здесь имеются определенные трудности: использование препарата для терапии одного из этих заболеваний может оказать негативное влияние на течение другого [2].

Для лечения АГ рекомендованы 5 основных классов гипотензивных препаратов:

  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ);

  • блокаторы АТ-1 рецепторов ангиотензина II (БРА);

  • антагонисты кальция (АК);

  • β-адреноблокаторы (БАБ);

  • тиазидные диуретики (ТД).

В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться α-адреноблокаторы (ААБ), агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР) и прямые ингибиторы ренина (ПИР).

Терапия ИБС предусматривает также назначение антитромбоцитарных препаратов (ацетилсалициловая кислота, клопидрогел), холестеринснижающих средств (статины), коронаролитиков (нитраты) [3].

Если у пациента кардиальная патология сочетается с респираторной (АГ и/или ИБС и ХОБЛ и/или БА), при выборе фармакотерапии важно учитывать определенные показания и ограничения.

Наличие у пациента заболеваний кардиореспираторнойсистемы накладывает ряд ограничений на проводимую терапию, что необходимо знать и провизору, и самому больному.

Особенности эффектов гипотензивных и антиангинальных ЛС

При лечении АГ чаще всего применяются иАПФ, однако из-за особенностей механизма действия у 10–15% пациентов с БА они могут вызвать кашель и обострение астмы; реже такой побочный эффект наблюдается у больных ХОБЛ.

В отличие от иАПФ, БРА не вызывают кашель и по экспериментальным данным предотвращают повреждение легких, вызванное табакокурением.

АК – препараты выбора при лечении АГ у пациентов с обструктивными заболеваниями легких.

АК, помимо выраженного гипотензивного эффекта, благоприятно влияют на дыхательную систему, в частности, снижают бронхоспастический компонент, улучшают кровообращение в легких, а некоторые из них уменьшают частоту сердечных сокращений (ЧСС).

Использование БАБ при бронхообструктивных заболеваниях может стать причиной развития бронхоспазма, что делает невозможным их применение у этой категории больных. В качестве альтернативы БАБ пациентам с ХОБЛ и БА при наличии кардиальной патологии, в частности для урежения ЧСС, рекомендуют АК (верапамил, дилтиазем) или ивабрадин (Кораксан): они не вызывают бронхообструкцию.

Назначение ТД при кардиореспираторной патологии должно быть регламентированно, т. к. избыточное уменьшение объема жидкости в организме пациента может привести к повышению вязкости мокроты и, как следствие, к обострению течения ХОБЛ и/или БА. Более того, вызываемая приемом диуретиков гипокалиемия ведет к развитию нарушений ритма сердца (НРС).

ЛС дополнительных классов АГП, в частности ААБ, обладают выраженным гипотензивным эффектом, помогают снизить уровень холестерина сыворотки крови, однако вызывают тахикардию, что необходимо учитывать у больных кардиореспираторной патологией. Напротив, АИР за счет своего центрального механизма гипотензивного действия практически лишены побочных эффектов, при этом в ряде случаев у пациентов возникает сухость слизистых респираторного тракта и как следствие ухудшаются реологические свойства мокроты.

ПИР (алискирен), как и иАПФ, могут вызывать кашель, что делает их применение у пациентов ХОБЛ и БА проблематичным.

Памятка провизору, отпускающему ЛС для терапии кардиореспираторной патологии:

  • Поскольку в России при проведении гипотензивной терапии еще используются Раунатин, Адельфан Эзидрекс, Кристепин, следует учитывать, что они способны вызывать приступы стенокардии и обострение БА.

  • Антитромбоцитарные препараты, в частности ацетилсалициловая кислота (Аспирин), у пациентов с бронхообструктивной патологией могут привести к обострению течения БА (т. н. аспириновой астме).

  • Назначение нитратов больным с кардиореспираторной патологией должно быть обоснованно и ограничиваться тяжестью коронарной патологии, т. к. эти ЛС в ряде случаев ухудшают газообмен в легких.

Сведений о негативном влиянии при использовании холестеринснижающих препаратов у пациентов с ХОБЛ и БА нет.

С целью достижения целевых (желаемых) уровней АД при лечении АГ, помимо монотерапии, эксперты Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) предлагают комбинации из 2-х и более АГП [3]. При этом кратность назначения и дозировка ЛС за счет эффекта взаимоусиления может быть снижена, что приведет и к возможному уменьшению их негативных эффектов.

Для пациентов с АГ и ХОБЛ предпочтительнее сочетание БРА или иАПФ с АК или ТД.

При сопутствующей БА лучшая комбинация – БРА с АК или ТД.

Фармакотерапия бронхообструктивных заболеваний преимущественно проводится ингаляционным введением ЛС. Следует учитывать принципиальные различия в лечении ХОБЛ и БА.

Больным ХОБЛ показаны ЛС, снижающие бронхоспазм, и не назначаются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС).

При БА рекомендуют ЛС с противовоспалительным механизмом действия; в качестве монотерапии не применяются бронхолитики [2].

Особенности фармакотерапии ХОБЛ и БА

В лечении бронхообструктивных заболеваний ведущую роль играют:

  • β2-адреномиметики (сальбутамол, формотерол и др.);

  • антихолинергические препараты (ипратропия бромид, тиотропия бромид и др.);

  • ксантины (теофиллин, аминофиллин).

Основное их действие заключается в снятии бронхоспазма и улучшении газообмена в легких. Однако за счет активации β1-рецепторов сердца они могут повышать ЧСС и АД, способствовать НРС, развитию приступов стенокардии, что крайне нежелательно при ССЗ. Наиболее опасны в этом отношении короткодействующие (в течение 3-х – 6-ти ч) сальбутамол и фенотерол. ЛС длительного, более двенадцатичасового, действия (формотерол, индакатерол) в меньшей степени свойственны указанные осложнения.

При лечении бронхообструктивных заболеваний используются ИГКС: беклометазон, будесонид и др. Наиболее часто ИГКС применяют при БА, хотя иногда возможно их назначение и пациентам с ХОБЛ. Существенная особенность ИГКС – практически полное отсутствие системного действия, что исключает развитие таких осложнений гормональной терапии, как СД, остеопороз, ожирение, повышение АД. Поэтому для длительной терапии бронхообструктивных заболеваний практически не назначают системные (таблетированные) ГКС.

В качестве альтернативы для уменьшения негативного влияния бронходилататоров на сердечно-сосудистую систему рекомендуют комбинированные ЛС: сальбутамол + ипратропия бромид, фенотерол + ипратропия бромид, салметерол + флутиказон, формотерол + беклометазон, формотерол + будесонид. Это позволяет достигать большей бронходилатации с меньшим количеством побочных эффектов [2].

Сведений о негативном влиянии при применении ингибиторов фосфодиэстеразы-4 (рофлумиласт и др.), муколитиков у больных ХОБЛ с ССЗ нет.

Необходимо учитывать, что у некоторых пациентов устранение бронхообструкции в ряде случаев может вызвать уменьшение проявлений ИБС и нормализацию уровня АД. Лечащий врач обязан определить, кому из пациентов с АГ сразу назначить АГП, а кому, возможно, ограничиться коррекцией ФР в течение нескольких недель, сосредоточившись на терапии ХОБЛ или БА [2].

Лечение заболеваний кардиореспираторной системы комбинированно и индивидуально. Провизор должен ориентироваться в особенностях ее терапии и способствовать повышению соответствующей информированности пациентов. Вопросы, связанные с назначением ЛС, решает только лечащий врач!

Список использованной литературы:

  1. Чазов Е.И. Руководство по артериальной гипертензии. М.: «Медицина», 2004. 608 с.

  2. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Российского респираторного общества по диагностике и лечению пациентов с артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких // Системные гипертонии. 2013. № 1. С. 5–35.

  3. Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению артериальной гипертонии (4-й пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010. № 6 (Прил. 2).



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Опрос

Какой Курс повышения квалификации для главных медсестер (дистанционная форма - 72 часа ) будет вам полезен? Отметьте один или более вариантов

  • Технологии эффективного управления сестринским персоналом 52.38%
  • Обращение медицинских отходов 50%
  • Современные требования к обработке эндоскопов и инструментов к ним 25%
  • Организация и порядок вакцинопрофилактики: ответственность главной медсестры 30.95%
  • Инфекционная безопасность и профилактика внутрибольничных инфекций: ответственность главной медсестры 66.67%
  • Управление лечебно-диагностической деятельностью медицинской организации 29.76%
  • Экономическая и предпринимательская деятельность медицинской организации 16.67%
  • ДРУГОЕ 4.76%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль