База знаний фармацевта: паническая атака

289

Паническая атака – название синдрома отсылает нас к имени древнегреческого бога Пана, который, по преданиям, был столь ужасен видом, что одно его появление вызывало панику. Классическое определение панической атаки – возникновение эпизодов немотивированного страха и тревоги длительностью от нескольких минут до часа, сопровождающихся не менее чем 4-мя вегетативными (соматизированными) проявлениями.

  1. Сердцебиение, учащенный пульс

  2. Обильное потоотделение

  3. Ком в горле

  4. Внутренняя или видимая дрожь

  5. Ощущение нехватки воздуха, затрудненное дыхание, удушье, одышка

  6. Боль или дискомфорт в области сердца

  7. Головокружение, неустойчивость, предобморочное состояние

  8. Тошнота, дискомфорт в области живота, расстройство стула и мочеиспускания

  9. Страх сойти с ума и потерять контроль над собой

  10. Ощущение нереальности происходящего, деперсонализация (нет ориентации в собственной личности, времени и пространстве)

  11. Страх смерти

  12. Сенестопатии (патологические беспредметные неприятные ощущения на поверхности тела или во внутренних органах), нарушения слуха и зрения

  13. Нарушения сна и мышления (путаные мысли)

  14. Судороги, двигательные расстройства

Маленькая смерть

Приступ, как правило, возникает на фоне полного здоровья, чаще всего в вечернее или ночное время, когда дневные проблемы забыты. Иногда пациент просыпается ночью от неприятных ощущений в области сердца, нехватки воздуха, внутренней дрожи. Все симптомы в течение нескольких минут достигают максимальной выраженности и сопровождаются неконтролируемым всплеском эмоций, которые могут варьировать от умеренной тревожности до панического страха немедленной гибели. Так описывают это наши пациенты: «Сердце бьется, могу дышать, двигаться, но понимаю, что, несмотря на это, я умираю прямо здесь и сейчас».

Приступ длится недолго, чаще всего от 10-ти мин до получаса. В очень редких случаях может затягиваться на часы. Но за это недолгое время пациенты испытывают крайне неприятные эмоциональные переживания и ощущения. Одно из наиболее часто описываемых состояний – чувство одиночества и отсутствие понимания и помощи.

Старая болезнь с новым именем

Паническая атака – современное название. И создается впечатление, что это новая патология, болезнь XXI века. Но на самом деле подобные приступы были известны давно, только оценка их происхождения и именования были различными. 1-й этап их изучения принято называть вегетативным. В это время выделялись вагальные кризы Говерса, симпатические кризы Барре, смешанные – Польцера. На 2-м этапе ведущая патогенетическая роль отводилась ЦНС. Это неврологический этап, приступы стали называться диэнцефальными, или гипоталамическими, кризами. На 3-м, психофизиологическом, этапе изучения приступы разделялись на симпатоадреналовые и вагоинсулярные в зависимости от превалирования того или иного отдела сегментарной вегетативной системы. Эти временные отрезки представляют не только исторический интерес. До сих пор все перечисленные термины встречаются в диагнозах пациентов. Сейчас мы переживаем 4-й этап в изучении данного состояния и называем приступы паническими атаками. Будет ли следующий? Авторы в этом не сомневаются. Современные взгляды на этиологию и патогенез данного патологического состояния несовершенны и требуют дальнейшего изучения.

От атаки до расстройства

Но что такое паническая атака? Симптом серьезной патологии, требующей непременного лечения, или придуманное заболевание?

Однажды возникшая паническая атака может возвращаться как ответ на любой острый или хронический стресс. Существует даже мнение, что это состояние хотя бы раз в жизни переживает каждый человек.

Повторяющиеся панические атаки называются паническим расстройством и требуют непременной медицинской помощи. Когда же это состояние приобретет характер заболевания и станет поводом для врачебного вмешательства?

Диагностические критерии МКБ-10 для панического расстройства содержат следующие пункты:

Повторное возникновение панических атак.

Панические атаки в течение месяца или более, сопровождающиеся следующими симптомами:

  • постоянной озабоченностью по поводу повторения атак;

  • беспокойством из-за осложнений атак или их последствий (утрата контроля над собой, тяжелая органная патология);

  • значительными изменениями поведения, связанными с атаками.

Возникновение атак не обусловлено непосредственным действием каких-либо веществ или соматическими заболеваниями (аритмия, тиреотоксикоз, гипертонический криз, ИБС и т. д.).

Паническое расстройство уже требует проведение дифференциальной диагностики и проведения ряда терапевтических мероприятий, которые будут зависеть от степени тяжести состояния и частоты повторения кризов.

Почему же возникает паническое расстройство? Существует ряд теорий, объясняющих появление и закрепление данного заболевания. Самая распространенная связывает его с хроническим стрессом. При этом патологические механизмы могут реализовываться как за счет избыточного возбуждения отдельных участков в стволе мозга, что приводит к выбросу большого количества катехоламинов и гиперстимуляции симпатического отдела вегетативной нервной системы, так и из-за изменения различных рецепторов ЦНС, которые становятся неспособны адекватно регулировать нейротрансмиттерный обмен в головном мозге.

Кроме того, нужно принимать во внимание наследственную природу панического расстройства. Взаимодействие средовых влияний и генетических основ по-прежнему остается почвой для жарких дискуссий, но нельзя не учитывать наличие семейных форм панического расстройства и прямую передачу заболевания из поколения в поколение.

Лечение панического расстройства

Одно из непременных условий успешного лечения панических атак и панического расстройства – беседа с пациентом и разъяснение сути происходящих с ним кризовых состояний. Как показывает практика, страдающие паническими пароксизмами не склонны делиться своими страданиями с окружающими. И каждый раз, переживая «ежедневную смерть» (как обозначил свои приступы один из наших пациентов), они остаются один на один с проблемой и не находят понимания ни у близких, ни у медицинских работников, которые не обнаруживают у них серьезных расстройств жизненно важных функций. Поэтому первый и наиболее значимый шаг на пути к выздоровлению – разговор о роли вегетативной нервной системы и распространенности вегетативных расстройств. Обнаружив себя не единственным человеком с данной проблемой, пациент учится воспринимать следующие приступы более спокойно. Это и позволяет в некоторой мере разорвать патологический круг панического расстройства.

Дальнейшая терапия будет делиться на купирование самих панических атак и профилактическое лечение, направленное на уменьшение частоты и, по возможности, прекращение приступов.

Купирование приступов медикаментозными методами не может быть рекомендовано в качестве постоянного способа решения проблемы. Тем не менее, иногда сам факт наличия препарата и возможность его приема оказывает благотворный эффект и снимает эмоциональный компонент пароксизма.

Поэтому в некоторых случаях используют бензодиазепины, традиционные (Феназепам) и атипичные (алпразолам). Одновременно можно рекомендовать нефармакологические методы купирования приступа: дыхательные упражнения, аутогенную тренировку, легкую физическую нагрузку.

Наибольшее значение имеют методы профилактики дальнейшего развития панического расстройства. Лечение данной патологии должно быть достаточно длительным, чтобы избежать рецидивов.

Для терапии панического расстройства и профилактики возникновения панических атак выделяются следующие средства: трициклические антидепрессанты, селективные серотонинергические препараты, атипичные бензодиазепины и т. н. малые нейролептики.

Из трициклических антидепрессантов (ТАД) наиболее часто применяются кломипрамин, имипрамин и амитриптилин. В этой же группе можно упомянуть достаточно эффективные и близкие по действию к ТАД тетрациклический антидепрессант мапротилин и атипичный трициклический антидепрессант тианептин.

Лечение трициклическими антидепрессантами начинают с малых доз (12,5–25 мг/сут), в дальнейшем дозы постепенно повышают до переносимого уровня (в среднем на 12,5–25 мг в течение 3-х – 5-ти дней). Средняя эффективная суточная доза обычно составляет 150–200 мг/сут. Но необходимо принимать во внимание, что антипаническое действие антидепрессантов, как и антидепрессивное, проявляется не ранее 2-й недели терапии. Чтобы избежать преждевременной отмены препарата и разочарования пациентов в возможностях терапии их заболевания, рекомендуется комбинировать трициклические антидепрессанты с транквилизаторами или бета-блокаторами в первые недели лечения.

Основные недостатки терапии антидепрессантами – выраженные побочные эффекты, особенно связанные с гиперстимуляцией вегетативной нервной системы: сердцебиение, тремор, гипергидроз, головокружение, холинолитические эффекты, парадоксальное повышение АД, расстройства половой функции, увеличение массы тела.

Хорошую эффективность имеют и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, эсциталопрам. Методика терапии не отличается от таковой при назначении трициклических антидепрессантов, но надо отметить, что для длительного лечения препараты значительнее удобнее, чем первая группа, в связи с отсутствием холинолитического и адренергического действий и возможным однократным приемом в течение суток. Основные недостатки селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – возникновение в течение первых 2–3-х недель лечения гиперстимуляции нервной системы (раздражительность, бессонница, нервозность) и усиление тревоги и панической симптоматики. Поэтому комбинация с бензодиазепинами в первые недели терапии становится необходимой.

Не менее важная группа в терапии панического расстройства – атипичные бензодиазепины: алпразолам, клоназепам. Начальные дозы алпразолама 0,25–0,5 мг/сут с повышением на 0,25–0,5 мг каждые 3 дня до полного купирования панических атак. Средние дозы составляют 4–6 мг/сут, лечение продолжают 4–6 месяцев, по истечении которых при хорошей адаптации больных дозу снижают со средней скоростью 0,5 мг в неделю во избежание синдрома отмены. К сожалению, препарат не лишен существенных побочных эффектов. Кроме уже упоминавшегося синдрома отмены, надо учитывать риск развития зависимости и редко, но все же возникающие седативные реакции: слабость, вялость, сонливость, утомляемость, атаксия.

Клоназепам обладает выраженным антипаническим действием в дозе 2–6 мг/сут, но и более характерными побочными эффектами (сонливость, вялость, атаксия, депрессогенность), что ограничивает его применение. Начальная доза обычно составляет 0,5 мг 2 раза в день, с постепенным повышением до 2–6 мг/сут.

Достаточно эффективное средство против панических атак – алимемазин, который относится к группе нейролептиков с умеренной активностью. Его вегетостабилизирующее и анксиолитические действия оказываются полезными как для купирования самого пароксизма и коморбидных ему вегетативных расстройств, так и для дальнейшей профилактики приступов. Начальная дозировка алимемазина – 10 мг, распределенные на 2 приема, затем может быть повышена до 40 мг. К недостаткам терапии алимемазином относятся его низкая антидепрессивная активность и риск развития экстрапирамидных расстройств («лекарственный паркинсонизм»).

Нефармакологические методы лечения

Из всех нелекарственных видов борьбы с паническим расстройством на первое место выходит психотерапия. Мы уже подчеркивали важность бесед с пациентом, которые могут быть отнесены к когнитивным психотерапевтическим методикам. Не менее полезными оказываются также методы поведенческой и экспозиционной психотерапии: регулярное погружение в ситуацию, приводящую к развитию паники. Многократное повторение (воображаемое или реальное) приводит к т. н. десенсибилизации, когда патологическая ситуация становится привычной и утрачивает свое значение для пациента.

Другие нефармакологические методы лечения панического расстройства включают использование биологической обратной связи, методов мышечной релаксации, физиотерапии. Хороший долгосрочный эффект имеет назначение регулярных физических упражнений в сочетании с прогулками на свежем воздухе.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...


Интервью

Как изменится допуск к медицинской деятельности в 2016 году

Как изменится допуск к медицинской деятельности в 2016г.

Татьяна Семенова журналу «Экономика ЛПУ». Главные темы беседы – аккредитация медицинских работников и допуск медиков к осуществлению профессиональной деятельности.


Опрос

Какой Курс повышения квалификации для главных медсестер (дистанционная форма - 72 часа ) будет вам полезен? Отметьте один или более вариантов

  • Технологии эффективного управления сестринским персоналом 52.38%
  • Обращение медицинских отходов 50%
  • Современные требования к обработке эндоскопов и инструментов к ним 25%
  • Организация и порядок вакцинопрофилактики: ответственность главной медсестры 30.95%
  • Инфекционная безопасность и профилактика внутрибольничных инфекций: ответственность главной медсестры 66.67%
  • Управление лечебно-диагностической деятельностью медицинской организации 29.76%
  • Экономическая и предпринимательская деятельность медицинской организации 16.67%
  • ДРУГОЕ 4.76%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль