Лекция для провизора: параличи, проблемы и решения

315

Паралич – полное нарушение функции органа, анатомического образования или их ассоциаций. В неврологии чаще обозначает нарушение функции мышцы, группы мышц или конечностей.

В ряде случаев параличом также называют неврологические нарушения с относительно сохранной двигательной функцией, например, детский церебральный паралич – непрогрессирующее состояние, вызванное аномалией строения головного мозга или его органическим поражением в перинатальном периоде. Термин «прогрессирующий паралич» используется для описания поздних стадий нейросифилиса, когда двигательные нарушения различной степени выраженности сочетаются с грубыми психическими расстройствами.

Парез – частичная утрата произвольных движений в той или иной группе мышц. Термин используется для обозначения снижения тонуса гладких мышц органов: парез кишечника, паретическое расширение сосудов. Парезы ощущаются пациентами как слабость, неловкость при движениях, дискомфорт при выполнении определенных действий (например, при ходьбе, особенно в гору и по лестнице, подъеме тяжестей, захвате, удержании и манипуляциях мелкими предметами).

Классификация

По локализации поражения и характеристикам:

  • центральные (спастические, пирамидные): поражение первого мотонейрона (клетки коры головного мозга, преимущественно крупные пирамидные клетки) и его периферических отростков – пирамидного пути;

  • периферические (вялые): поражение второго мотонейрона (ядра черепных нервов, передние рога спинного мозга, корешки спинного мозга, нервные сплетения и периферические нервы);

  • смешанные: боковой амиотрофический склероз, сочетанная травма;

  • психогенные: «псевдопарезы»: двигательные нарушения, вызванные психологическими причинами, потеря произвольных движений с сохранностью автоматических функций – паретичная конечность участвует в оборонительных, опорных актах, используется при жестикуляции.

По степени выраженности:

  • легкий;

  • умеренный;

  • выраженный;

  • глубокий.

По локализации нарушений:

  • одной мышцы;

  • группы мышц (сгибатели, разгибатели);

  • части конечности (дистальный – расположенный ближе к кисти или стопе или проксимальный – в мышцах пояса конечностей);

  • одной конечности (монопарез);

  • гемипарез и гемиплегия (одной стороны рука-нога, правый или левый);

  • парапарез и параплегия (с вовлечением рук – верхний парапарез, ног – нижний);

  • тетрапарез и тетраплегия (с вовлечением четырех конечностей);

  • синдром «запертого человека»: сочетание тетраплегии и паралича бульбарной, мимической и жевательной мускулатуры при сохранном сознании у пациента.

Осложнения неврологических заболеваний

Инсульт

Парезы и параличи развиваются остро, возможно ступенчатое прогрессирование в течение нескольких часов или дней после развития инсульта при увеличении очага поражения или отека головного мозга. Часто сочетаются с чувствительными нарушениями, проблемами с речью, мышлением. При обширном поражении головного мозга двигательные нарушения вначале могут иметь признаки вялого пареза – снижение мышечного тонуса, угнетение рефлексов и отсутствие пирамидных знаков. Однако впоследствии развивается спастичность. Характерная установка паретичных конечностей обозначается термином «поза Вернике-Манна». Она вызвана повышением тонуса мышц-сгибателей руки и разгибателей ноги. Из-за удлинения ноги пациент вынужден при ходьбе заносить ее через сторону, описывая полукруг.

При крупных и средних размерах сосудистого очага больше страдают движения в руке (особенно в кисти), чем в ноге.

При небольших поражениях головного мозга возможно развитие изолированных парезов одной конечности или пареза конечности в сочетании с парезом половины лица.

Спинальный инсульт

Характерно сочетание парезов с нарушением функции тазовых органов. На уровне сегментов, непосредственно подвергшихся сосудистому поражению, возникает вялый парез, на уровне нижележащих – спастический. Возможно поражение половины поперечника спинного мозга. При повреждении задних отделов спинного мозга возможно транзиторное развитие парезов.

Полные поперечные поражения спинного мозга, вне зависимости от причины, могут сопровождаться атонией мышц, выпадением глубоких рефлексов, отсутствием пирамидных знаков в сочетании с грубыми тазовыми, нарушением трофики (пролежни) и вегетативными нарушениями (снижение АД, расширение кожных сосудов).

Черепно-мозговая травма

Парезы и параличи развиваются при тяжелой черепно-мозговой травме и травме средней тяжести (ушибы головного мозга, внутричерепные кровоизлияния: гематомы, вентрикулярное и субарахноидальное кровоизлияние, сдавление головы, диффузное аксональное повреждение). При легких травмах возможны преходящие нарушения движений.

При распространенном травматическом поражении (политравма) нарушение работы головного мозга может сочетаться с поражением шейного отдела позвоночника и периферических нервов.

Характеристики центрального пареза сходны с таковыми при инсультах. Механизм травматического повреждения мозга предполагает разрыв корково-подкорковых связей, что приводит к развитию экстрапирамидных нарушений – расстройству тонких движений, регуляции позы и равновесия.

Опухоли головного мозга

Распределение парезов определяется локализацией новообразования, часто нет закономерностей, описанных при инсульте. Несмотря на то, что рост опухоли –относительно медленный процесс, возможно острое развитие симптомов при сдавлении отдельных участков мозга (дислокация и вклинение), ликворопроводящих путей, кровоизлиянии в опухоль. Симптомы без лечения прогрессируют. На фоне противоотечной терапии возможны временная стабилизации и даже улучшение состояния.

Опухоли спинного мозга

Набор двигательных нарушений зависит от расположения опухоли. При сдавлении спинного мозга снаружи в первую очередь возникают двигательные нарушения в ногах, при новообразованиях в центральном канале спинного мозга – наоборот. В мышцах, которые иннервируются из отдела спинного мозга, подвергающегося воздействию опухоли, развивается вялый парез, в мышцах, иннервируемых из нижележащих сегментов – спастический.

Поражение периферической нервной системы

При диффузных поражениях чаще страдают дистальные отделы конечностей, поскольку они иннервируются более длинными, а, следовательно, более уязвимыми нервными волокнами. Парезы могут быть изолированными, а также сочетаться с чувствительными и вегетативными нарушениями.

При компрессионных и травматических поражениях страдает один нерв или нервное сплетение, при этом двигательные и чувствительные нарушения распределяются в зоне их иннервации.

При поражении периферического отдела нервной системы прогноз менее благоприятный, чем при поражении головного мозга: длительно существующие и выраженные периферические парезы и параличи восстанавливаются плохо.

Восстановление: это возможно?

Поскольку двигательные нарушения не самостоятельное заболевание, а только его проявление, терапия включает воздействие на основной процесс.

При инсульте высокоэффективное лечение возможно только в первые 3–6 ч: у части пациентов, перенесших закупорку мозгового сосуда, возможно растворение или механическое удаление тромба, который ее вызвал.

Ввиду существенной необратимости ишемического поражения мозга основные усилия терапии направлены на коррекцию факторов вторичного повреждения (отек, лихорадка, водно-электролитные и обменные нарушения), профилактику повторных инсультов.

Если парез вызван компрессионно-ишемическим поражением нервов (невропатия лицевого нерва, травматические невропатии), в начальной стадии возможно уменьшение отечности, восстановление изолирующих свойств нервной оболочки с использованием ГКС. Эта группа препаратов применяется и при лечении обострений рассеянного склероза.

При острых воспалительных поражениях нервной системы умеренно эффективны иммуноглобулины и плазмоферез – их использование в начале заболевания помогает уменьшить выраженность пареза в дальнейшем.

Большинство пациентов с парезами и параличами ограничены в способности к передвижению, в связи с этим необходима профилактика пролежней и тромбоэмболических осложнений (тромбоза глубоких вен, тромбоэмблии легочной артерии).

Основное содержание лечебного процесса при парезах и параличах – двигательная реабилитация и коррекция осложнений. Для уменьшения спастичности применяют инъекции препаратов ботулотоксина в двигательные точки мышц.

Нервная ткань обладает свойством нейропластичности – способности к структурной и функциональной перестройке после повреждения. Способность нервных клеток взрослого человека к делению ограничена, поэтому в основе восстановительных процессов лежат увеличение синтеза нейромедиаторов и чувствительности рецепторов к ним, ветвление отростков нервных клеток с образованием новых связей.

Несмотря на активное использование в отечественной неврологической практике нейротрофических (Церебролизин, Кортексин), нейрометаболических (Актовегин) препаратов и средств, влияющих на медиаторный обмен (Глиатилин, Пирацетам, Фенибут), их польза не обоснована с точки зрения доказательной медицины.

Реабилитационные мероприятия

Включают в себя:

  • массаж;

  • физиотерапию;

  • лечебную физкультуру (тренировка мышечной силы, координации движений, равновесия);

  • механотерапию, в т. ч. при помощи роботизированных устройств (восстановление стереотипа ходьбы);

  • электрическую и транскраниальную магнитную стимуляцию (стимуляция активности коры головного мозга, сегментов спинного мозга, улучшение обменных процессов периферических нервов, профилактика осложнений длительной патологической обездвиженности).

Реабилитационные мероприятия начинаются максимально рано, проводятся комплексно с одновременным использованием нескольких методик, подобранных индивидуально для каждого пациента. Чтобы обеспечить эффективность реабилитации, необходимы преемственность (реабилитационная бригада, состоящая из специалистов различного профиля, которые обмениваются между собой текущей информацией о пациенте), непрерывный контроль с использованием шкал, опросников, инструментальных исследований.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...


Интервью

Как изменится допуск к медицинской деятельности в 2016 году

Как изменится допуск к медицинской деятельности в 2016г.

Татьяна Семенова журналу «Экономика ЛПУ». Главные темы беседы – аккредитация медицинских работников и допуск медиков к осуществлению профессиональной деятельности.


Опрос

Какой Курс повышения квалификации для главных медсестер (дистанционная форма - 72 часа ) будет вам полезен? Отметьте один или более вариантов

  • Технологии эффективного управления сестринским персоналом 52.38%
  • Обращение медицинских отходов 50%
  • Современные требования к обработке эндоскопов и инструментов к ним 25%
  • Организация и порядок вакцинопрофилактики: ответственность главной медсестры 30.95%
  • Инфекционная безопасность и профилактика внутрибольничных инфекций: ответственность главной медсестры 66.67%
  • Управление лечебно-диагностической деятельностью медицинской организации 29.76%
  • Экономическая и предпринимательская деятельность медицинской организации 16.67%
  • ДРУГОЕ 4.76%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль