Антибиотики при остеомиелите: аптечный выбор

4209

Остеомиелитом (от греческих слов «osteon» – «кость», «myelo» – «мозг») называется гнойно-некротический процесс, развивающийся в костном мозге, а также в кости и окружающих ее мягких тканях.

Вызывают остеомиелит пиогенные (гноеродные) бактерии, попадающие в кость двумя путями: извне при травмах, операциях и изнутри, т. е. гематогенным путем из существующих в организме очагов инфекции (они возникают при кариесе зубов, хроническом тонзиллите, отите, гайморите и т. п.). Причем именно гематогенный остеомиелит – преобладающая форма заболевания. Чаще всего он встречается у школьников и подростков, но может развиваться и у детей раннего возраста, и даже у новорожденных, например, при омфалите (нагноении пупочной ранки).

При остеомиелите поражаются главным образом длинные трубчатые кости – бедренная и большеберцовая, реже плечевая и затем в порядке убывания – верхняя челюсть, ребра и позвонки, кости черепа. При этом гнойный очаг чаще всего образуется на конце кости, вблизи сустава.

Под маской гриппа

Гематогенный остеомиелит начинается внезапно с нарастающей боли в месте поражения кости. Боль вначале бывает ноющей, но затем усиливается, становится распирающей, сверлящей, пульсирующей, нестерпимой и сопровождается тяжелым лихорадочным состоянием. Температура обычно поднимается до 39–40оС, беспокоит озноб, возможны спутанное сознание и бред. Несколько дней спустя, когда накопившийся в очаге гной прорывается через надкостницу, на пораженном участке конечности появляются припухлость и уплотнение тканей, а затем и покраснение кожи.

Иногда, особенно у детей, боль и другие местные признаки воспаления в первые дни заболевания отсутствуют или их проявления настолько незначительны, что могут быть обнаружены только при специальном исследовании. В подобных случаях и сами пациенты (или их родители, когда речь идет о детях), и врачи совершают одну и ту же ошибку: принимают остеомиелит за тяжелый грипп или другое общее инфекционное заболевание. Между тем раннее распознавание гематогенного остеомиелита крайне важно в прогностическом плане!

Запущенный острый остеомиелит грозит множеством тяжелых последствий: обширным омертвением костной ткани с формированием секвестров и свищей между костью и кожей, возникновением переломов, переходом нагноения на соседний сустав с последующим формированием анкилоза и контрактуры, флегмоной мягких тканей, сепсисом и другими опасными осложнениями, предотвратить которые помогает вовремя начатая антибиотикотерапия.

Тяжесть течения заболевания, сроки выздоровления, частота осложнений – все это во многом зависит от своевременного (сразу после установления диагноза) назначения антибиотиков, адекватного выбора препарата и его дозы, а также соблюдения необходимой длительности курса лечения.

Если к антибактериальной терапии приступили вовремя, даже при наличии ограниченного некроза кости, заболевание может закончиться практически полным выздоровлением с восстановлением костной структуры. Однако, по статистике, из-за запоздалого или нерационального применения антибиотиков приблизительно у трети пациентов острый остеомиелит переходит в хронический.

Коррекция курса

Выбор препарата для системной антибиотикотерапии определяется характером возбудителя инфекции. Острый и хронический остеомиелит в 70–90% случаев вызывается золотистым стафилококком, в 5–30% – стрептококком, у 10–15% пациентов обнаруживаются пневмококки, грамотрицательные энтеробактерии, синегнойная и реже – гемофильная палочка, а также смешанная флора или же микобактерии туберкулеза.

При этом в последнее время отмечается увеличение числа заболеваний, обусловленных неклостридиальной анаэробной и грамотрицательной флорой, а также появление, хотя пока еще и в достаточно редких случаях, гематогенного остеомиелита грибковой этиологии.

При проведении антибактериальной терапии очень важно учитывать и тот факт, что у одного и того же пациента с течением времени состав патогенной микрофлоры в костном очаге может меняться. Ведь к первоначальной эндогенной инфекции, занесенной гематогенным путем из того или иного очага в организме, по мере хронизации воспалительного процесса нередко присоединяется вторичное экзогенное инфицирование микроорганизмами, проникшими в кость с поверхности кожи по свищевому ходу или непосредственно из окружающих мягких тканей.

Как можно быстрее уточнить этиологию гнойного процесса, чтобы целенаправленно, по экстренным показаниям, выбрать антибактериальный препарат сразу же после обнаружения остеомиелита, врачам помогает экспресс-бактериоскопия мазков, окрашенных по Грамму. Это исследование занимает всего 15–20 мин, в то время как на полное микробиологическое тестирование с выделением чистой культуры и определением ее чувствительности к антибиотикам уходит от 2 до 4 дней. Бактериологический анализ рекомендуется повторять в динамике каждые 5–7 дней для оценки эффективности антибиотикотерапии и своевременной ее коррекции. Длится такое лечение от 4 до 8 недель и состоит из нескольких непрерывных курсов. В самом ее начале антибактериальные препараты вводятся внутривенно или внутримышечно, а впоследствии, после перехода на амбулаторное лечение, они могут назначаться и для приема внутрь.

В качестве эмпирической терапии, проводимой по горячим следам до уточнения бактериологической природы остеомиелита, чаще всего применяются Оксациллин и Амоксиклав, обладающие широким спектром действия и высокой активностью в отношении резистентных штаммов. Амоксиклав представляет собой комбинацию полусинтетического антибиотика амоксициллина, который инактивируется бета-лактамазами, со специфическим ингибитором этих ферментов – клавуланой кислотой. Как и амоксициллин, она содержит лактамное кольцо, благодаря чему захватывается бета-лактамазами. В результате происходит необратимое ингибирование этих ферментов, что дает возможность амоксициллину в полной мере проявить свое антимикробное действие при остеомиелите, при этом спектр этого действия и активность препарата даже несколько повышаются.

Препараты первого ряда и альтернативные ЛС для эмпирической антибиотикотерапии остеомиелита указаны в таблице.

Терапевтическая тактика

Как уже говорилось выше, большинство случаев острого гематогенного остеомиелита имеют стафилококковую природу, причем практически все штаммы стафилококка изначально вырабатывают фактор резистентности к пенициллинам – бета-лактамазу. Вот почему лечение остеомиелита, вызванного стафилококком, обычно начинают с Оксациллина, чьей основной особенностью является устойчивость к бета-лактамазам. Первый курс проводится парентерально в течение 10–14 дней.

Если в прошлом пациент уже неоднократно получал Оксациллин или при динамическом микробиологическом контроле обнаруживаются штаммы стафилококка, резистентные к полусинтетическим пенициллинам, целесообразно использовать высокоактивные в отношении стафилококка препараты резерва для внутривенного введения: например, рифампицин. Из ЛС цефалоспоринового ряда может применяться цефалексин.

Препаратом выбора для проведения второго курса антимикробной терапии, который при необходимости может быть продлен до 3–4 недель, считается Фузидин-натрия (таблетки или суспензия). Он хорошо всасывается и создает высокие концентрации в костной ткани в адекватной возрасту и тяжести состояния дозировке. Тропностью к костной ткани обладает также линкомицин, который может с успехом использоваться у взрослых, но детям его назначают с осторожностью из-за угрозы развития псевдомембранозного колита и других побочных эффектов.

При тяжелых формах острого гематогенного остеомиелита к стафилококковой инфекции нередко присоединяется эндогенная грамотрицательная микрофлора (кишечная палочка, протей, клебсиелла и т. д.). В подобных случаях оксациллин комбинируют с аминогликозидами (гентамицином или тобрамицином).

Если диагноз поставлен поздно и в костной ткани произошли выраженные некротически-деструктивные изменения с образованием секвестров, в очаге инфекции возникают благоприятные условия для размножения анаэробных микроорганизмов. В таких ситуациях в комплекс антибактериальной терапии приходится дополнительно включать активные в отношении анаэробной флоры препараты группы метронидазола (Флагил и Трихопол). Используют также рифампицин, которые действуют на множественно-резистентные штаммы стафилококка и анаэробов одновременно.

При остеомиелите грибковой этиологии (который пока еще встречается редко) прибегают к лечению всасывающимися антимикотическими препаратами (Амфоглюкамин, Низорал), а местно используют нистатин или леворин.

Таблица. Выбор ЛС для эмпирической антибиотикотерапии остеомиелита

Категория пациентов

ЛС первого ряда

Альтернативные ЛС

Острый гематогенный остеомиелит у детей до 6 лет

цефуроксим, амоксициллин/клавуланат

ампициллин/сульбактам, цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) + оксациллин

Острый гематогенный остеомиелит у детей старше 6 лет и взрослых

оксациллин + гентамицин (нетилмицин), амоксициллин/клавуланат

цефуроксим, цефазолин + гентамицин (нетилмицин), линкомицин + гентамицин (нетилмицин), клиндамицин + гентамицин (нетилмицин), фторхинолон (у взрослых) + рифампицин

Послеоперационный или посттравматический остеомиелит

офлоксацин или ципрофлоксацин + линкомицин (или клиндамицин)

цефепим, ванкомицин + цефалоспорины III–IV поколения или фторхинолон, имипенем, линезолид + цефалоспорины III-IV поколения

Остеомиелит позвоночника

оксациллин + аминогликозиды

ципрофлоксацин + рифампицин

Пациенты на гемодиализе или с наркотической зависимостью

оксациллин или цефазолин + ципрофлоксацин

ванкомицин + ципрофлоксацин

Пациенты с серповидно-клеточной анемией

ципрофлоксацин

цефалоспорины III поколения (цефтриаксон или цефотаксим, или цефтазидим, или цефоперазон), цефепим, имипенем



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Опрос

Какой Курс повышения квалификации для главных медсестер (дистанционная форма - 72 часа ) будет вам полезен? Отметьте один или более вариантов

  • Технологии эффективного управления сестринским персоналом 52.38%
  • Обращение медицинских отходов 50%
  • Современные требования к обработке эндоскопов и инструментов к ним 25%
  • Организация и порядок вакцинопрофилактики: ответственность главной медсестры 30.95%
  • Инфекционная безопасность и профилактика внутрибольничных инфекций: ответственность главной медсестры 66.67%
  • Управление лечебно-диагностической деятельностью медицинской организации 29.76%
  • Экономическая и предпринимательская деятельность медицинской организации 16.67%
  • ДРУГОЕ 4.76%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль