Фармакотерапия при хроническом небактериальном простатите

166

Распространенность хронического простатита в мужской популяции составляет 10–14%, чаще заболевание выявляется у мужчин 36–65 лет, чем в 18–35 лет [1, 2, 3].

В России популяционных исследований не проводили, однако по данным специалистов НИИ Урологии, хроническим простатитом страдает до 35% мужчин трудоспособного возраста [4], а в регионах с низкими сезонными температурами, особенно в сочетании со значительными перепадами температур и высокой влажностью, распространенность заболевания составляет 72,2% [5].

Термин «простатит» объединяет несколько различных заболеваний предстательной железы (бактериальных и небактериальных) и синдромов, отличающихся по характеристикам и методам лечения. Общепринятая классификация простатита (NIH, США, 1995) выделяет 4 формы хронического простатита, которые встречаются с различной частотой (табл.).

Таблица . Различные формы простатита и частота их встречаемости

Форма

Частота встречаемости, %

(I) Острый бактериальный простатит – острая инфекция предстательной железы

5–10

(II) Хронический бактериальный простатит – рецидивирующая инфекция предстательной железы

5–10

(III) Хронический небактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли (CP/CPPS) – диагноз устанавливается при отсутствии доказательств наличия инфекции

80–90

(IV) Асимптоматический хронический простатит (AIP) – нет субъективных симптомов, но лейкоциты обнаруживаются в секрете простаты или в ткани предстательной железы при обследовании по поводу других расстройств

частота неизвестна

Наибольшую клиническую значимость представляет хронический небактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли, диагноз которого устанавливается при наличии:

  • болевого синдрома в области малого таза, промежности и/или в области половых органов не менее 3 месяцев;

  • присутствие или отсутствие воспалительных изменений в секрете простаты, 3-й порции мочи или эякуляте;

  • отрицательного результата микробиологического обследования (4-х стаканной пробы Stamey-Meares или 2-х стаканной пробы Nickel).

Длительный болевой синдром служит основным проявлением этой формы хронического простатита. Монотонная изматывающая боль в промежности, тазе и гениталиях, нарушение мочеиспускания и различная степень сексуальной дисфункции моделируют угнетенный психо-эмоциональный статус и резко снижают качество жизни больного, которое сопоставимо с состоянием пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, страдающих от болезни Крона, сердечной недостаточности или СД.

Наиболее вероятными теориями, объясняющими возникновение и развитие заболевания, признаны следующие: инфекционная, химического воспаления, иммунная, нейрогенная и нейромышечная.

Инфекционные парадоксы

Небактериальный хронический простатит диагностируется в тех случаях, когда всеми общепринятыми методами микробиологического исследования не удается выявить микроорганизм, ответственный за воспаление. Однако не найден – не значит отсутствует. Аргументом в пользу инфекционной теории является бактериальное присутствие в образцах простаты (ткани и секрете), которое не выявляется традиционными клиническими микробиологическими тестами. В частности, последовательности бактериальных генов выявлены у 77% пациентов с хроническим небактериальным простатитом [6]. Это обусловлено наличием факторов, способствующих выживанию микроорганизмов в предстательной железе:

  • низкая проникающая способность большинства антибиотиков в ее ткани;

  • различные приспособительные механизмы микроорганизмов (формирование биопленки, внеклеточной слизеподобной субстанции, изменение строения клеточной стенки).

Именно выработкой бактериями факторов устойчивости большинство исследователей объясняют причины неудач эрадикационной антибактериальной терапии [7, 8, 9, 10, 11, 12]. Если бактерии не были уничтожены на начальном этапе заболевания, они способны адаптироваться к новым условиям существования. Одним из механизмов их самосохранения является формирование биопленки из несколько слоев микроорганизмов, покрытых общим гликокаликсом – сложной полимерной структурой полисахаридной природы. Подавляющее большинство микробных клеток в этом образовании находится в состоянии низкой активности и, что важно для практики, характеризуется низкой чувствительностью к воздействию антибактериальных ЛС. Это объясняет, почему бактерии могут быть выращены в биопсийном материале и обнаружены с помощью методов молекулярной диагностики, но не выявляются при микробиологическом исследовании секрета предстательной железы и эякулята.

Кроме того, гликокаликс обладает антифагоцитарным и антихемотаксическим (нейтрализует нейтрофилы), антипролиферативным (повреждает лимфоциты) и цитопротективным (защищает бактерии от бактерицидных концентраций антибиотиков) свойствами.

Наиболее часто у больных хроническим небактериальным простатитом выявляются стафилококки, хламидии, уреаплазмы и микоплазмы.

Химическое воспаление

Реализация химического воспаления предстательной железы осуществляется при забросе (рефлюксе) мочи в простатические протоки [13, 14, 15]. Для его развития необходимы условия [16]:

  • высокое давление мочеиспускания из-за анатомической или функциональной обструкции;

  • наличие определенной реакции простатических протоков, приводящей к рефлюксу мочи в предстательную железу;

  • стерильная моча;

  • отсутствие патогенных бактерий в уретре.

Предрасполагающим фактором служит анатомическое строение выводных протоков периферической зоны предстательной железы, способствующее проникновению мочи.

В результате заброса мочи запускается комплекс воспалительных тканевых реакций с развитием отека и выработкой медиаторов воспаления, что приводит к нарушению нервной и гуморальной регуляции, тонуса гладкомышечных волокон уретры и предстательной железы. В конечном итоге это приводит к динамической обструкции и асептическому воспалению.

Иммунный ответ

Возможной причиной хронического небактериального простатита могут стать иммунная реакция в результате отложения в ткани предстательной железы экзогенного антигена или аутоиммунные процессы [17, 18, 19].

Возможные механизмы развития:

  1. Персистенция бактериальных антигенов в простатической ткани и секрете, запускающая иммунологические и биохимические реакции, инициирующие и поддерживающие хроническое воспаление.

  2. При генетической предрасположенности и воздействии неблагоприятных факторов внешней среды (инфекции, экзогенный антиген, токсин) происходит стимуляция выработки T-лимфоцитами цитокинов, которые, в свою очередь, стимулируют пролиферацию и дифференцировку B-лимфоцитов и продукцию аутоантител.

  3. Нарушение продукции антител, контролирующих выраженность и продолжительность иммунного ответа.

  4. Стимуляция лимфоцитами CD8 (которые в норме выступают в роли T-супрессоров и цитотоксических T-лимфоцитов) пролиферации B-лимфоцитов и синтеза антител.

  5. Развитие воспаления в результате отложения в тканях предстательной железы иммунных комплексов, состоящих из антител, связанных с растворимыми антигенами.

  6. Повреждение тканей простаты в результате связывания антител с тканевыми антигенами и комплементом.

Нейрогенная теория

Большое значение в развитии хронического тазового болевого синдрома (особенно невоспалительного) принадлежит состоянию центральной и периферической нервной системы. Нарушение тонуса вегетативной нервной системы под действием различных причин приводит к дискоординации деятельности органов мочеполовой системы и создает предпосылки для развития патологического процесса в предстательной железе и малом тазе.

Патологический каскад

Механизм развития хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли все чаще рассматривается с позиций мультифакторного взаимосвязанного каскада патологических реакций [20]. Согласно этой теории, заболевание вызывается не единственным этиологическим агентом, а множеством инициирующих, взаимосвязанных факторов, приводящих к формированию патологического каскада. Эти факторы (инфекция, высокое дисфункциональное давление при мочеиспускании, травма или какой-либо неизвестный токсин) запускают начальную воспалительную реакцию, которая приводит к повреждению локальных нервных волокон, мышц, железистого эпителия и стромы простаты. Развитие нейропатии или иммунологической реакции (в т. ч. аутоиммунной) способствует прогрессированию заболевания, несмотря на прекращение действия инициирующих факторов, благодаря сформированному порочному кругу. Результатом для пациента становится периферическая тазовая нейропатия, которая проявляется болью в промежности, тазе и гениталиях, изменения параметров мочеиспускания и из-за близости к этой области механизмов эрекции, различная степень сексуальной дисфункции.

Обследование

Выполняется в три последовательных стадии [21]:

  1. Основное обследование – обязательное для всех пациентов включает сбор анамнеза, физикальное обследование, общий анализ мочи и микробиологическое исследование средней порции мочи.

  2. Дополнительное обследование– рекомендовано для уточнения диагноза и назначения лечения, не является обязательным для всех пациентов. Оно состоит из оценки симптомов, микроскопической и микробиологической диагностики воспаления нижних мочевых путей, урофлоуметрии, определения объема остаточной мочи.

  3. Обследование отдельных пациентов – расширение объема обследования, вызванного исключением заболеваний, дающих сходную клиническую картину. Для этих целей используют опросник International Prostate Symptom Score (IPSS), выполняют клиническое и лабораторное исследования (цитология мочи, простатоспецифический антиген (ПСА), обследование на ИППП). Также возможны инвазивные методы диагностики (уродинамическое обследование, цистоскопия и др.) и визуализация простаты и малого таза (трансректальное УЗИ предстательной железы, УЗИ брюшной полости и органов малого таза, КТ и МРТ).

Фармакотерапия

Лечение пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли – сложная клиническая задача. Несмотря на обилие предложенных методов лечения, эффективность терапии остается низкой. Улучшение симптомов на 25% считается удовлетворительным результатом лечения, а на 50% – отличным ответом на терапию [22].

До сих пор нет единого мнения о роли антибактериальной терапии в лечении пациентов с невоспалительным хроническим тазовым болевым синдромом. В то же время при воспалительной форме заболевания клинический эффект антибактериальной терапии доказан. Применяют ЛС производные фторхинолона (левофлоксацин, ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, гатифлоксацин и др.), тетрациклиновые антибиотики (доксициклин), макролиды (эритромицин, азитромицин, кларитромицин) [23].

Для облегчения симптомов мочеиспускания, а также с целью устранения уретро-простатического рефлюкса применяют α1-адреноблокаторы (тамсулозин, доксазозин, альфузозин).

Также используются НПВП. Предпочтительным является назначение ингибиторов циклооксигеназы-2 (целекоксиб, мелоксикам, нимесулид), т. к. их применение позволяет снизить риск развития побочных эффектов при длительном применении и высоких дозах.

Фитопрепараты (Пермиксон, Простамол уно, Простагут форте, Трианол, Таденан, Цернилтон) оказывают противовоспалительное и антипролиферативное действия. Имеются сообщения об антиандрогенном эффекте (Пермиксон). Применение антиандрогенов (дутастерид, финастерид) значимо уменьшает объем железистой ткани простаты и может иметь непрямой эффект на воспалительный процесс в предстательной железе. В ряде случаев также назначают ЛС других групп: миорелаксанты (баклофен), транквилизаторы (диазепам), антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин), препараты, снижающие концентрацию мочи и ее солей (аллопуринол) и др.

Немедикаментозное лечение

Может включать массаж простаты, упражнения по релаксации, биологическую обратную связь, физиотерапию, нейромодуляторную терапию, акупунктуру. В ряде случаев показаны малоинвазивные методы: трансуретральная микроволновая термотерапия (TUMT), трансректальная гипертермия, трансуретральная баллонная дилятация, трансуретральная игольчатая аблация простаты (TUNA), инвазивная нейромодуляция (InterStim).

При неуспешности консервативных и малоинвазивных методов лечения в отдельных случаях проводят хирургическое вмешательство (ТУР простаты, простатэктомию).

Список литературы находится в редакции, дополнительная информация на сайте kuznetsky.ru



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...


Интервью

Как изменится допуск к медицинской деятельности в 2016 году

Как изменится допуск к медицинской деятельности в 2016г.

Татьяна Семенова журналу «Экономика ЛПУ». Главные темы беседы – аккредитация медицинских работников и допуск медиков к осуществлению профессиональной деятельности.


Опрос

Какой Курс повышения квалификации для главных медсестер (дистанционная форма - 72 часа ) будет вам полезен? Отметьте один или более вариантов

  • Технологии эффективного управления сестринским персоналом 52.38%
  • Обращение медицинских отходов 50%
  • Современные требования к обработке эндоскопов и инструментов к ним 25%
  • Организация и порядок вакцинопрофилактики: ответственность главной медсестры 30.95%
  • Инфекционная безопасность и профилактика внутрибольничных инфекций: ответственность главной медсестры 66.67%
  • Управление лечебно-диагностической деятельностью медицинской организации 29.76%
  • Экономическая и предпринимательская деятельность медицинской организации 16.67%
  • ДРУГОЕ 4.76%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль