• Главная страница
  • » Статьи
  • » Медико-экономический анализ кадровых возможностей ЛПУ при проведении диспансеризации работающих граждан

Медико-экономический анализ кадровых возможностей ЛПУ при проведении диспансеризации работающих граждан

9088

Среди мероприятий профилактической направленности в рамках приоритетного национального проекта “Здоровье” важное значение имеет диспансеризация граждан. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 20.02.2008 № 80н “О проведении в 2008–2009 годах дополнительной диспансеризации работающих граждан” (далее – Приказ № 80н) с 2008 г. дополнительной диспансеризации подлежит все работающее население. Между тем в приказе отсутствует обоснование численности медицинского персонала, необходимого для проведения медицинского осмотра и диспансерного наблюдения.

История диспансеризации в России

Отечественным здравоохранением накоплен значительный опыт проведения диспансеризации населения и его отдельных контингентов. В каждый период времени в соответствии с общеполитической и экономической ситуацией решались разные задачи. Первоначально (в начале 1920-х гг.) диспансерный метод использовался в работе противотуберкулезных, противовенерических, наркологических, нервно-психиатрических диспансеров, а также женских консультаций. Массовые обследования прикрепленного к диспансеру населения, оздоровление и улучшение условий труда и быта, санитарное просвещение, наблюдение за малолетними детьми и беременными – таковы основные задачи диспансеризации в этот период времени.

В 1920–1930-е гг. были поставлены задачи массовой диспансеризации рабочих промышленных предприятий, борьбы с профессиональными и социальными заболеваниями. В Москве были созданы амбулаторные объединения, на которые возлагались функции обследования условий быта, принятия мер по предоставлению различных видов социальной и лечебно профилактической помощи.

Однако широкий охват населения массовыми осмотрами – а их было проведено в г. Москве более 400 тыс. за этот период – не сопровождался дальнейшим наблюдением и ведением выявленных больных, что объясняется разными причинами: недостатками в работе сети ЛПУ, отсутствием преемственности между учреждениями здравоохранения, недостаточной подготовленностью врачей к проведению диспансеризации и т. д. На наш взгляд, одной из основных причин неудачной попытки диспансеризации в этот период является несоизмеримость планов охвата диспансеризацией с экономическими возможностями ЛПУ.

В 1930–1940-е гг. были заложены основы применения территориального принципа диспансеризации, создания единых диспансеров, объединяющих специальные диспансеры, поликлинику, женские и детские консультации, эпидемиологические организации и учреждения социального назначения: диетические столовые, дневные и ночные санатории, оздоровительные площадки. Переход на обслуживание по месту жительства определил некоторое ослабление внимания к работникам промышленных предприятий, т. е. про изошел отказ от производственного принципа обслуживания. В этот период уменьшилось число массовых обследований, определились группы контингентов для проведения диспансеризации, например часто и длительно болеющие, высококвалифицированные рабочие дефицитных профессий и др.

В первые послевоенные годы основное внимание было сосредоточено на диспансеризации инвалидов и участников Великой Отечественной войны.

В 1950–1960-е гг. получил дальнейшее развитие территориальный уча стковый принцип диспансеризации, стало осуществляться диспансерное наблюдение за отдельными контингентами здоровых и определенными группами больных, имеющих хронические заболевания, диспансерный ме тод приобрел распространенность в деятельности учреждений, расположенных в сельской местности.

В 1960–1980-е гг. происходит увеличение контингентов, подлежащих диспансеризации, привлечение к диспансеризации врачей-специалистов и решение задачи по охвату всего населения страны диспансерным наблюдением. Этот период времени характеризуется глубокими теоретическими разработками основ диспансеризации населения, проведенными в рамках научных исследований ВНИИ им. Н.А. Семашко (в настоящее время – ГУ “Национальный НИИ общественного здоровья РАМН”) и не потерявшими актуальности и к настоящему времени1. Методические материалы по организационным формам и порядку проведения ежегодной диспансеризации всего населения, ранжированию нозологических форм заболеваний, выявляемых при ежегодных осмотрах и подлежащих диспансерному наблюдению, могут применяться при определенной степени адаптации к современным условиям и в настоящее время.

Большую активность в этот период времени проявляют и местные органы управления здравоохранением, разрабатывая и утверждая на региональном уровне инструкции по проведению диспансеризации населения в зависимости от конкретных географических и экономических возможностей регионов.

Особо следует обратить внимание на приказ Минздрава СССР от 30.05.1986 № 770 “О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения”. Этим документом наряду с определением числа специалистов – терапевт, хирург (для осмотра лиц старше 30 лет), акушер-гинеколог, стоматолог – и объема инструментальных исследований устанавливается дополнительное число врачебного и среднего медицинского персонала для проведения всеобщей диспансеризации населения.

В период распада СССР и смены общественного строя внимание к дис пансеризации ослабло и практически было сведено на нет. Несмотря на то что профилактическая направленность здравоохранения продолжала про возглашаться в директивных документах2, а проведение мероприятий по профилактике включалось в перечень видов медицинской помощи, предоставляемых бесплатно3, следует признать, что новые социально-экономические условия, система финансирования ЛПУ, планирования объема меди цинской помощи не стимулировали работу по диспансеризации населения.

В начале XXI в. Минздравом России было принято решение о возобновлении работ по диспансеризации отдельных контингентов населения. В первую очередь это касалось детского населения (приказ Минздрава России от 15.03.2002 № 81 “О проведении Всероссийской диспансеризации детей в 2002 году”). Следует заметить, что в педиатрической практике действуют нормативно-методические и инструктивные документы, определяющие частоту профилактических осмотров детей разных возрастных групп4 и подавляющее число детей находится под постоянным наблюдением в амбулаторно-поликлиническом учреждении5.

Следующей группой населения, включенной в программу диспансеризации, были работники муниципальных и государственных учреждений сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и научно-исследовательских учреждений (приказ Минздравсоцразвития России от 17.01.2007 № 47; с изм. и доп.). Характерно, что в соответствии с указанным документом произошло изменение принципа формирования групп диспансерного учета: с общепринятого нозологического на организационный – по нуждаемости в том или ином виде помощи.

В 2006–2007 гг. общее число осмотренных составило 17,4 млн чел. В результате медицинских осмотров было выявлено 7 тыс. чел., нуждающихся в высокотехнологической медицинской помощи, выявлено 800 заболеваний туберкулезом6.

С 2008 г. согласно Приказу № 80-н дополнительной диспансеризации подлежат все работающие граждане. Таким образом, в соответствии с действующими нормативно-правовыми документами диспансеризацией должно быть охвачено практически все население, за исключением неработающих граждан, – как среди трудоспособной части населения, так и среди лиц пенсионного возраста. Однако значительную часть из группы неработающих пенсионеров составляют пациенты, имеющие хронические заболевания, наиболее часто из всех возрастных групп обращающиеся за медицин ской помощью, входящие в так называемую льготную по лекарственному обеспечению категорию населения, т. е. лица, уже находящиеся под постоянным наблюдением в ЛПУ.

Порядок проведения диспансеризации в 2008–2009 гг.

Дополнительная диспансеризация работающих граждан в соответствии с Приказом № 80н предусматривает осмотр врачами-специалистами, проведение лабораторных, функциональных и рентгеновских методов ис следования, распределение прошедших медицинский осмотр по группам здоровья и дальнейшее их ведение.

Осмотр проводится следующими врачами-специалистами:

  • терапевтом (врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом));
  • акушером-гинекологом;
  • неврологом;
  • урологом (для мужского населения);
  • хирургом;
  • офтальмологом;
  • эндокринологом.

В перечень обязательных исследований входят:

  • клинический анализ крови;
  • клинический анализ мочи;
  • исследование уровня холестерина крови;
  • исследование уровня сахара крови;
  • исследование уровня холестерина липопротеидов низкой плотности сыворотки крови;
  • исследование уровня триглицеридов сыворотки крови;
  • онкомаркер специфический СА-125 (женщинам после 40 лет);
  • онкомаркер специфический PSI (мужчинам после 40 лет);
  • электрокардиография;
  • флюорография (1 раз в 2 года);
  • маммография (после 40 лет, 1 раз в 2 года).

Всех прошедших таким образом медицинский осмотр распределяют по следующим группам в зависимости от состояния здоровья:

  • I группа – практически здоровые;
  • II группа – с риском развития заболеваний, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий;
  • III группа – нуждающиеся в дополнительном обследовании для уточне ния (установления) диагноза или лечения в амбулаторных условиях;
  • IV группа – нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в стационарных условиях заболевания, выявленного во время диспансеризации;
  • V группа – с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающие ся по хроническому заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи.

Распределение по группам здоровья позволит разработать в дальнейшем комплекс адресных мероприятий для каждой группы и проследить за объемом их выполнения.

На наш взгляд, представленный перечень врачей-специалистов при проведении осмотра требует переоценки, в частности, вызывает сомнение необходимость участия врача-эндокринолога, урологов (для мужчин) в об следовании всего работающего населения. Более целесообразным было бы обследование этими специалистами граждан по показаниям, определяемым врачами-терапевтами и хирургами. Определенные сомнения вызывает и информативная ценность таких обследований, как клинический анализ крови и клинический анализ мочи, а также онкомаркеров7. Специальные исследования показывают, что высокая эффективность скрининговых технологий в отношении рака шейки матки (а именно: цитологический скрининг, основанный на технологии морфологического исследования мазка соскоба с шейки матки по Папаниколау – исследование, не вошедшее в про грамму медицинского осмотра) остается недостижимой в отношении злокачественных новообразований других локализаций8.

В предложенной программе диспансеризации отсутствует обоснование численности медицинского персонала, необходимого для проведения медицинского осмотра и диспансерного наблюдения работающих граждан. В то же время эти вопросы безусловно возникают у каждого руководителя ЛПУ и его заместителя – непосредственного организатора работы.

Трудозатраты медицинского персонала на проведение профилактического осмотра

Для расчета численности медицинского персонала, необходимого для проведения медицинского осмотра и диспансерного наблюдения работающих граждан, нужны следующие данные:

  • затраты времени врачей и другого медицинского персонала на единицу работы: на один профилактический осмотр, на диспансерное наблюдение за пациентом с той или иной патологией;
  • объем работы, выраженный в числе пациентов, охваченных медицинскими осмотрами, по отношению ко всему контингенту, подлежащему осмотрам, числе больных, находящихся на диспансерном учете у врача той или иной специальности, периодичности наблюдения9.

Трудозатраты медицинского персонала на осмотр врачами и на проведение представленных видов исследований в программе не определены. Трудоемкость проведения хронометража как научно-обоснованного метода изучения затрат труда не позволяет рекомендовать его широкое использование в практике здравоохранения. В данном случае в целях оперативно го установления затрат рабочего времени медицинского персонала на дополнительную диспансеризацию работающих граждан целесообразно использовать суммарный метод нормирования труда. В дальнейшем эти данные подлежат замене на показатели, полученные с применением аналитически-исследовательского метода нормирования труда.

При таких разработках необходимо учитывать технологию проведения медицинских осмотров, диспансерного наблюдения, а также тот большой, хотя, на наш взгляд, и не вполне обоснованный, объем учетно-отчетной документации, необходимой при проведении диспансеризации работающих граждан.

В табл. 1 представлены данные о затратах времени на профилактический осмотр в специально выделенные дни у врачей-специалистов, включенных в программу дополнительной диспансеризации работающих граж дан, по материалам научных исследований ВНИИ им. Н.А. Семашко и в соответствии с приказом Минздрава СССР от 23.09.1981 № 1000 “О мерах по дальнейшему совершенствованию лекарственного обеспечения населения и лечебно-профилактических учреждений” (с изм. и доп.; далее – При каз № 1000), который хотя и признан утратившим силу в части, касающейся нормативов по труду, но продолжает использоваться в практике здраво охранения.

Таблица 1

Затраты времени на профилактический осмотр в специально выделенные дни

Наименование специальности врача

Затраты времени (мин)

в соответствии с данными научных исследований ВНИИ им. Н.А. Семашко

в соответствии с приказом Минздрава СССР от 23.09.1981 № 1000 (расчетно)

Терапевт, терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач)

11,1

8,0

Акушер-гинеколог

10,8

7,5

Невролог

10,4

7,5

Хирург

5,2

4,0

Офтальмолог

6,0

3,8

Данные таблицы показывают, что нормы времени, установленные по материалам научных исследований, выше указанных в Приказе № 1000. Наибольшее превышение норм – у врача-офтальмолога. Дело в том, что эти нормы – 6,0 мин – были установлены на основе не только хронометража, показавшего, что врач-офтальмолог на осмотр пациента затрачивает в сред нем менее 4 мин, но и с учетом психофизиологических параметров работы врача, не позволяющих в течение рабочего дня, т. е. за 6,5 ч работы, принять около 80 (!) пациентов ( 6,5 × 0,923 × 60 / 4).

В отношении врачей-урологов и эндокринологов такие нормы отсутствуют, т. к. ранее не предусматривалось участие данных специалистов в про филактических осмотрах населения. Для них целесообразно принять нор мы времени на осмотр, равные 10 мин, с последующим уточнением этих данных.

Расчеты численности должностей врачей амбулаторного приема для проведения медицинских осмотров проводились по формуле, разработан ной на основе методики нормирования труда, подробно представленной в тематическом номере журнала “Заместитель главного врача: лечебная ра бота и медицинская экспертиза”, посвященном организации нормирования труда в здравоохранении (№ 9, 2008).

Формула имеет следующий вид:

Драб = (t × 10000) / × к), (1)

где Драб – число должностей для проведения медицинского осмотра в расчете на 10 000 работающих граждан;

t – затраты времени на один осмотр;

Б – годовой бюджет рабочего времени должности;

к – коэффициент использования рабочего времени должности на основную деятельность.

Расчеты и их итоги представлены в табл. 2.

Таблица 2

Расчеты численности врачей-специалистов для осмотра при диспансеризации работающих граждан на 10 тыс. чел.

Наименование специальности врача

Расчеты

Терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач)

11,1 × 10000 / 107220 × 0,923 = 1,122

Акушер-гинеколог

10,8 × 4893 / 107220 × 0,923 = 0,534

Невролог

10,4 × 10000 / 107220 × 0,923 = 1,051

Уролог

10,0 × 5107 / 107220 × 0,923 = 0,516

Хирург

5,2 × 10000 / 107220 × 0,923 = 0,525

Офтальмолог

6,0 × 10000 / 107220 × 0,923 = 0,606

Эндокринолог

10,0 × 10000 / 107220 × 0,923 = 1,010

При расчетах численности врачей акушеров-гинекологов учитывалась численность женщин, врачей-урологов – численность мужчин среди трудо способного населения. В составе лиц трудоспособного возраста (женщины 15–54 лет, мужчины 15–60 лет) женщины составляют 48,9%, мужчины – 51,1%, следовательно, на 10 тыс. работающих приходится 4893 женщины и 5107 мужчин.

Нормативная численность должностей врачей амбулаторного приема устанавливается, как известно, в числе должностей на 10 тыс. взрослого на селения или в численности населения на 1 должность. Эти данные по тем должностям, которые указаны в программе медицинских осмотров, представлены в табл. 3.

Нормативная численность должностей врачей для оказания амбулаторно-поликлинической помощи взрослому городскому населению, проживающему в городах с населением свыше 25 тыс. чел., устанавливается в соответствии с приказами Минздрава СССР от 11.10.1982 № 999 “О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала городских поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тысяч человек”и от 29.12.1983 № 1495 “О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь родильных домов, акушерских отделений (палат), отделений (палат) для новорожденных и женских консультаций” (с изм. и доп.); взрослому населению, обслуживаемому центральной район ной больницей и районной больницей сельских районов, городов и поселков городского типа с численностью населения до 25 тыс. чел. – в соответствии с приложением 1 к приказу Минздрава СССР от 26.09.1978 № 900 “О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь центральных районных и районных больниц сельских районов, городских больниц и поликлиник (амбулаторий) городов и поселков городского типа с населением до 25 тысяч человек, участковых больниц, амбулаторий в сельской местности и фельдшерско-акушерских пунктов”; участковыми больницами – приложением 2; амбулаториями, расположенными в сельской местности, – приложением 3 к тому же приказу.

Таблица 3

Нормативное число должностей врачей амбулаторного приема на 10 тыс. взрослого населения

Наименование специальности врача

Нормативное число должностей

для взрослого городского населения

д ля взрослого населения, обслуживаемого центральной районной больницей сельских районов, городов и поселков городского типа с численностью населения до 25 тыс. чел.

д ля взрослого населения, обслуживаемого участковой больницей или амбулаторией, расположенной в сельской местности

проживающего в населенном пункте, где расположена больница

проживающего вне населенного пункта, где расположена больница, но непосредственно обслуживаемого ею (приписной участок)

проживающего на остальной территории района, обслуживаемого больницей (для ЦРБ без учета населения на территории деятельности районной больницы)

Терапевт участковый, терапевт

5,9

5,9

5,9

0,3

5,0

Акушер-гинеколог

1,667 (расчетно)

1,0

0,6

0,25

0,6

Хирург, уролог (суммарно)

0,7

0,7

0,1

Хирург

0,65

0,4

Уролог

0,2

Невролог

0,5

0,5

0,3

0,1

Офтальмолог

0,6

0,4

0,2

0,1

Эндокринолог

0,2

Итого (кроме врача-терапевта)

3,817

2,6

1,8

0,55

1,0

Нормативное число должностей для городского населения, проживающего в городах с населением свыше 25 тыс. чел., по всем специальностям (кроме врача-терапевта участкового) выше, чем для других групп населения.

Для сопоставления расчетного числа должностей, необходимого для проведения медицинских осмотров (табл. 2), и нормативного числа должностей врачей амбулаторного приема, предназначенного для оказания всех видов амбулаторно-поликлинической помощи населению (табл. 3), необходимо пересчитать данные указанных таблиц на одно основание: либо на 10 тыс. работающих, либо на 10 тыс. взрослого населения. Для выполнения таких перерасчетов необходимо располагать сведениями об удельном весе населения трудоспособного возраста в составе взрослого населения и занятости населения трудоспособного возраста. На 1 января 2007 г. взрослое население составляло 121 339 тыс. чел., трудоспособное – 90 152 тыс. чел.10. Удельный вес трудоспособного населения в общей численности взрослого населения составил 74,3%.

Часть лиц трудоспособного возраста не работает по разным причинам: учеба, безработица, ведение домашнего хозяйства и т. д. В то же время в составе работающего населения присутствует определенная доля лиц пенсионного возраста.

Показатели занятости трудоспособного населения значительно различаются по регионам страны. Предположим для расчетов, что из 10 лиц трудоспособного возраста 9 работающих.

Расчет проводится по формуле:

Двзр = ((Драб × У) / 100,0) × к, (2)

где Двзр – число должностей на 10 тыс. взрослого населения;

Драб – число должностей на 10 тыс. работающего населения;

У – удельный вес лиц трудоспособного возраста в составе взрослого населения страны (в процентах);

к – коэффициент перехода от численности населения трудоспособного возраста к численности работающих (рассчитывается по данным органов статистики регионов).

Результаты расчетов представлены в табл. 4.

Сопоставление численности должностей показывает, что для проведения медицинских осмотров работающих граждан необходимо такое число должностей врачей-специалистов (за исключением должности врача-терапевта участкового), которое сопоставимо с их нормативным числом, пред назначенным для оказания всех видов амбулаторно-поликлинической по мощи для взрослого городского населения, проживающего в городах с населением свыше 25 тыс. чел., а для сельских жителей и городского населения в городах с меньшей численностью населения расчетное число должностей, необходимое для проведения медицинских осмотров работающих граждан, даже превосходит нормативное для оказания всех видов амбулаторно-поликлинической помощи.

Так, участие врача акушера-гинеколога в медицинских осмотрах рабо тающих женщин потребует занятости пятой части всех указанных специали стов, планируемых для оказания амбулаторно-поликлинической помощи городскому населению, и около половины должностей, предназначенных для соответствующего вида амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению. Кстати, установление нормативной численности врачей акушеров-гинекологов предусматривает диспансеризацию населения: эта должность устанавливается “для оказания амбулаторной помощи всему на селению по месту жительства и месту работы (учебы), в том числе для обеспечения диспансеризации…” (п. 1.1.1.2 приказа Минздрава СССР от 29.12.1983 № 1495 “О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь родильных домов, акушерских отделений (палат), отделений (палат) для новорожденных и женских консультаций” (с изм. и доп.)).

Таблица 4

Расчет численности должностей с 10 тыс. работающих на 10 тыс. взрослого населения

Наименование специальности врача

Расчеты

Врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач)

((1,122 × 74,3) / 100,0) × 0,9 = 0,750

Акушер-гинеколог

((0,534 × 74,3) / 100,0) × 0,9 = 0,357

Невролог

((1,051 × 74,3) / 100,0) × 0,9 = 0,703

Уролог

((0,516 × 74,3 ) / 100,0) × 0,9 = 0,345

Хирург

((0,525 × 74,3 ) / 100,0) × 0,9 = 0,351

Офтальмолог

((0,606 × 74,3 ) / 100,0) × 0,9 = 0,405

Эндокринолог

((1,010 × 74,3 ) / 100,0) × 0,9 = 0,675

Численность врачей-офтальмологов для медицинских осмотров составляет около 70% от их общего числа для оказания амбулаторно-поликлинической помощи городскому населению, врачей-хирургов – свыше 50%. Должности врачей неврологов, урологов и эндокринологов, необходимые для медицинских осмотров, превосходят их нормативное число для всех видов амбулаторно-поликлинической помощи в 1,4, 1,7 и 3,4 (!) раза.

Эти сопоставления справедливы для той ситуации, когда абсолютное большинство работающих граждан будет проходить медицинские осмотры. Но, как показывает опыт проведения всеобщей диспансеризации населения в 1980-х гг., медицинскими осмотрами будет охвачено не бо лее 70% работающих. К тому же определенная часть проходящих медицинские осмотры в течение года уже обращалась к тому или иному спе циалисту, и вряд ли будет целесообразным проводить повторный осмотр. Если представить, что медицинскими осмотрами будет охвачено только 50% работающих граждан, то и в этом случае более половины всего нормативного числа врачей-неврологов, предназначенных для оказания всех видов медицинской помощи городскому населению, будет занято на медицинских осмотрах работающих граждан, а расчетное число должностей врачей-эндокринологов будет меньше нормативного (рис. 1). Медико-экономический анализ кадровых возможностей ЛПУ при проведении диспансеризации работающих граждан

Рис. 1. Сопоставительные данные о численности должностей (на 10 тыс. взрослого городского населения)

Расчеты численности должностей медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы

Проведение медицинских осмотров работающих граждан предусмат ривает лабораторные и инструментальные виды обследований. Расчеты численности должностей медицинского персонала вспомогательной ле чебно-диагностической службы, так же как и врачей амбулаторного прие ма, проводились в соответствии с общепринятыми методическими подхо дами к нормированию труда в здравоохранении.

Для определения затрат рабочего времени врачей диагностической службы на тот или иной вид обследования были использованы следующие отраслевые нормативные документы по труду:

  • приказ Минздрава России от 25.12.1997 № 380 “О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лече ния пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федера ции” – по клиническим лабораторным исследованиям;
  • приказ Минздрава РСФСР от 30.11.1993 № 283 “О совершенствовании службы функциональной диагностики в учреждениях здравоохранения Российской Федерации” – по функциональным исследованиям;
  • письмо Минздрава России от 28.10.1992 № 21-01-983 “О нормировании труда работников флюорографических кабинетов” – по флюорографическим исследованиям;
  • приказ Минздрава РСФСР от 02.08.1991 № 132 “О совершенствовании службы лучевой диагностики” (с изм. и доп.) – по рентгеновским исследованиям.

Расчеты показывают, что для проведения всех видов лабораторных исследований одному работающему затраты рабочего времени лаборанта составляют 45,7 мин, а врача клинической лабораторной диагностики – 9,0 мин. Расчеты затрат на исследование специфических онкомаркеров проводились с учетом удельного веса мужчин и женщин старше 40 лет в составе работающего населения (21,6 и 19,6% соответственно).

Затраты времени на электрокардиографическое исследование состав ляют 1,7 условных единицы для врача и 1,3 для медицинской сестры, что соответствует 17 и 13 мин (п. 1.1 приказа Минздрава РСФСР от 30.11.1993 № 283). На обзорную рентгенографию молочных желез в прямой и косой проекциях врачу-рентгенологу отводится 15 мин (п. 5.1 приказа Минздрава РСФСР от 02.08.1991 № 132).

В соответствии с письмом Минздрава России от 28.10.1992 № 21-01-983 “О нормировании труда работников флюорографических кабинетов” вра чу-рентгенологу устанавливается в качестве нормы 35 тыс. анализов флюорограмм (при профилактической флюорографии) в год, т. е. на одну флюорограмму отводится 2 мин, рентгенлаборанту на одну флюорограмму отводится 3 мин.

Расчеты численности медицинского персонала вспомогательной диаг ностической службы для проведения осмотров (на 10 тыс. работающих) осуществлялись по формуле 1, расчеты и итоги расчетов представлены в табл. 5.

Таблица 5

Расчеты численности должностей медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы для проведения осмотров при дополнительной диспансеризации работающих граждан

Наименование специальности

Расчеты

на 10 тыс. работающих

на 10 тыс. взрослого населения

Врач клинической лабораторной диагностики

(9,0 × 10000) / (107220 × 0,75) = 1,119

(1,119 × 74,3 × 0,9) / 100,0 = 0,748

Лаборант

(45,7 × 1000) / (107220 × 0,80) = 5,328

((5,328 × 74,3) / 100,0) × 0,9 = 3,563

Врач функциональной диагностики

(17 × 1000) / (107220 × 0,85) = 1,865

((1,865 × 74,3) / 100,0) × 0,9 = 1,247

Врач-рентгенолог при проведении флюорографии

(2 × 10000 : 2) / (78780 × 0,9) = 0,141

((0,141 + 0,20) × 74,3) / 100,0) × 0,9 = 0,233

Врач-рентгенолог при проведении маммографии

(15 × 1958 : 2) / (78780 × 0,9) = 0,207

Рентгенолаборант при проведении флюорографии

(3 × 10000 : 2) / (78780 × 0,9) = 0,212

(0,212 × 74,3 × 0,9) / 100,0 = 0,142

При расчете численности должностей врачей-рентгенологов для про ведения маммографии учитывался удельный вес женщин старше 40 лет в составе работающих граждан, составляющий 19,6%, т. е. на каждые 10 тыс. работающих приходится 1960 чел. указанного контингента. Учитывая, что флюорография и маммография проводятся 1 раз в 2 года, в расчетах числа должностей врачей-рентгенологов итоговая цифра уменьшена в 2 раза.

В табл. 5 представлен также расчет численности персонала на 10 тыс. взрослого населения, проведенный по формуле 2.

Нормативная численность врачей вспомогательной лечебно-диагно стической службы амбулаторно-поликлинических учреждений и отдельных групп среднего медицинского персонала, в частности лаборантов, устанавливается, как известно, на число должностей врачей амбулаторного приема. Так, в соответствии с приказом Минздрава СССР от 11.10.1982 № 999 “О штат ных нормативах медицинского и педагогического персонала городских поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тысяч человек” должности врачей клинической лабораторной диагностики, а также долж ности врачей-рентгенологов устанавливаются из расчета 1 должность на 25 должностей врачей, ведущих амбулаторный прием, врачей функциональной диагностики – в среднем на 50 должностей, лаборантов – на 8 должностей.

В соответствии с приказом Минздрава СССР от 29.12.1983 № 1495 “О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь родильных домов, акушерских отделений (палат), отделений (палат) для новорожденных и женских консультаций” (с изм. и доп.), должность врача клинической лабораторной диагностики в женской консультации устанавливается на 20 должностей врачей амбулаторного приема, лаборанта – на 3–4 должности.

На основании этих данных и нормативной численности врачей амбулаторного приема на 10 тыс. чел. взрослого населения можно провести пере расчет нормативной численности должностей медицинского персонала диагностической службы также на 10 тыс. человек взрослого населения.

По приказу Минздрава СССР от 11.10.1982 № 999 в городских поликлиниках, расположенных в городах с населением свыше 25 тыс. чел., норма тивная численность врачей амбулаторного приема составляет 8,05 должно сти на 10 тыс. взрослого населения (расчетно), по приказу Минздрава СССР от 29.12.1983 № 1495 на 10 тыс. взрослого населения устанавливается 1,667 должности врача акушера-гинеколога (расчетно исходя из 1 должности – на 6 тыс. взрослого населения).

Расчеты нормативной численности должностей вспомогательной диагностической службы на 10 тыс. взрослого населения (Двспом) проводились по формуле:

Двспом = N / A, (3)

где N – нормативное число должностей врачей амбулаторного приема на 10 тыс. взрослого населения;

А – нормативное число должностей врачей амбулаторного приема для установления одной должности врача или среднего медицинского персонала вспомогательной службы.

Результаты расчетов представлены в табл. 6.

Сопоставление нормативной численности должностей медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы (табл. 5), предусмотренной для обеспечения всей диагностики в амбулаторно-поли клинических учреждениях и расчетной, необходимой для осмотра лишь по ловины работающих граждан, представлены на рис. 2.

Как видно из рисунка, практически все рабочее время врачей клиниче ской лабораторной диагностики будет затрачено на диагностические исследования в рамках программы медицинских осмотров.

Таблица 6

Расчеты нормативной численности должностей медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы на 10 тыс. взрослого городского населения

Наименование специальности

Расчеты

по приказу Минздрава СССР о т 11.10.1982 № 999

по приказу Минздрава СССР о т 29.12.1983 № 1495

суммарно

Врач клинической лабораторной диагностики

8,05 / 25 = 0,322

1,667 / 20 = 0,083

0,322 + 0,083 = 0,405

Лаборант

8,05/ 8 = 1,006

1,667/ 3,6 = 0,476

1,006 + 0,476 = 1,482

Врач функциональной диагностики

8,05/ 50 = 0,161

0,161

Врач-рентгенолог

8,05/ 25 = 0,322

0,322

Медико-экономический анализ кадровых возможностей ЛПУ при проведении диспансеризации работающих граждан

Рис. 2. Сопоставительные данные о численности должностей медицинского персонала вспомогательной службы (на 10 тыс. чел. взрослого городского населения)

Число должностей лаборантов, необходимое для проведения исследо ваний при медицинских осмотрах половине работающих граждан, на 17% больше их нормативного числа, а врачей функциональной диагностики – почти в 4 раза больше. Лишь только рентгеновские исследования могут быть проведены в пределах существующего норматива.

Следует заметить, что для расчета затрат на клинический анализ крови и мочи использовались нормы времени, указанные в приказе Минздрава Рос сии от 25.12.1997 № 380 “О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации”. При использовании современных автоматических анализаторов нормы времени значительно сокращаются. Так, определение 18 параметров характеристик лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов, 3-гистограмм (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), 3-частного дифференциала по лейкоцитам на гематологическом анализаторе GellDyn 1700 (АВВОТТ) занимает 1 мин. При применении анализатора Spotchem EZ анализ мочи по 12 параметрам проводится за 0,6 мин, автоматического экспресс-анализатора мочи Aution Max Ax-4280 – за 0,3 мин.

Итоги сопоставления численности должностей врачей клинической лабораторной диагностики и лаборантов наглядно свидетельствуют о том, что выполнение предложенной Приказом № 80н программы лабораторных об следований при медицинских осмотрах работающих граждан возможно лишь в условиях оснащенности ЛПУ автоматическими анализаторами.

Представленные методические подходы по расчету численности персонала для проведения медицинских осмотров могут быть использованы и для других этапов дополнительной диспансеризации работающих граж дан, в частности для основного этапа – ведения той или иной диспансерной группы пациентов. При этом должны быть решены вопросы частоты осмотра и объема и вида обследования пациентов в каждой диспансерной группе по заболеваниям, специальности врача, а также определены трудозатраты на осмотры диспансерных больных. Расчеты численности должностей врачей-специалистов и медицинского персонала вспомогательной диагностической службы для проведения медицинских осмотров, как первого эта па существования дополнительной диспансеризации работающих граждан, ставят под сомнение выполнение программы, предложенной Приказом № 80н. Необходимо принятие следующих мер:

  • изменение нормативных документов по труду с увеличением численности должностей врачей-специалистов и ряда должностей диагностической службы, участвующих в медицинских осмотрах работающих граждан. Если такие решения и будут приняты, они должны сопровождаться изменениями в подготовке кадров, их структуре, на что потребуется определенный период времени;
  • либо внесение изменений в программу медицинских осмотров населения.

На наш взгляд, наиболее целесообразно с точки зрения рационального использования кадров проводить осмотр специалистами не всех работаю щих, а по направлению врачей-терапевтов.

Пример порядка проведения и участия специалистов в медицинских осмотрах представлен на рис. 3. Вариант А соответствует принятой в на стоящее время программе профилактических осмотров. На первом этапе проводится скрининг-обследование, затем – осмотр врачами-специалиста ми и лишь после этого – врачом-терапевтом для окончательного заключения о состоянии здоровья осмотренных.

Более подходящим представляется вариант Б, когда осмотры специали стами проводятся только по показаниям, по направлению врача-терапевта, а затем в случае необходимости (пунктирная линия на рисунке) врачи-терапевты делают общее заключение о состоянии здоровья осмотренных.

Перед проведением медицинских осмотров целесообразно проводить анкетирование. В настоящих условиях, когда медицинский осмотр рабо тающих проводится, как правило, в учреждениях не по месту жительства, т. е. при отсутствии первичной медицинской документации, анализ которой позволил бы определить частоту обращений в поликлинику, состояние здоровья осматриваемого и целесообразность выполнения тех или иных ис следований, участия соответствующих специалистов, материалы анкетирования становятся единственным источником информации о пациенте перед проведением осмотраМедико-экономический анализ кадровых возможностей ЛПУ при проведении диспансеризации работающих граждан

Рис. 3. Схема порядка проведения и участия специалистов в медицинских осмотрах

Виды лабораторных и инструментальных исследований, указанные в нормативно-правовом документе, требуют уточнений, их информативная ценность должна быть определена клиницистами на строго доказательной основе.

Проведение скрининг-обследования в сочетании с данными анкетиро вания позволит уже предварительно выделить следующие группы осматриваемых:

  • не предъявляющие жалоб и не имеющие отклонений от возрастно-половых норм результатов лабораторных и инструментальных исследований;
  • имеющие жалобы на состояние здоровья при нормальных результатах обследования;
  • не имеющие жалоб при наличии отклонений в результатах обследования;
  • граждане, у которых жалобы на состояние здоровья сочетаются с от клонениями в результатах обследования.

По отношению к каждой из определенных таким образом групп необхо димо разработать специфический алгоритм действий врача. Этот факт не обходимо учитывать и при установлении норм времени на медицинский осмотр, дифференцированных по указанным группам.

Для расчета численности должностей врачей-специалистов необходимы данные о числе пациентов, направляемых врачами-терапевтами к тому или иному специалисту, и о затратах времени на осмотр. Предвари тельные расчеты, основанные на данных литературы, показывают, что примерно половине всех осмотренных (из числа работающих) врачом терапевтом требуется дополнительный осмотр других специалистов (рис. 4). При этом мы исходили из того, что около 20% всех осмотренных оказываются здоровыми и что наибольшая выявляемость заболеваний регистрируется врачом-терапевтом (число заболеваний, выявленных врачом-терапевтом, в 1,5–2 раза превышает число заболеваний, выявленных врачами других специальностей)11. Медико-экономический анализ кадровых возможностей ЛПУ при проведении диспансеризации работающих граждан

Рис. 4. Схема распределения направлений врачом-терапевтом на осмотр специалистами

Распределение осмотренных врачами разных специальностей не столь равномерное, как это представлено на схеме, оно зависит от характера патологии, возрастно-полового и профессионального состава работающих – эти цифры требуют уточнения в каждом конкретном случае. Тем не менее совершенно очевидно, что объем работы врачей-специалистов с возможным подключением и тех врачей, участие которых не предусматривается программой осмотров (оториноларингологи, кардиологи, гастроэнтерологи, аллергологи-иммунологи и др.), будет в 4–5 раз меньше, чем если бы они проводили сплошной осмотр всех работающих. Целенаправленный осмотр врачами-специалистами по направлению врачей-терапевтов, заподозривших ту или иную патологию, будет способствовать повышению эффективности осмотров.

Анализ проведения диспансеризации в доперестроечный период и в на стоящее время позволяет сделать вывод о том, что одной из главных причин недостаточно полного внедрения системы диспансеризации является отсутствие экономического обоснования принимаемых программ.

В целях совершенствования столь важного направления профилактиче ской деятельности ЛПУ необходимо проведение следующих мероприятий:

  • изменение программы медицинских осмотров с уточнением перечня специалистов и видов обследования той или иной категории населения как с клинической точки зрения, так и с точки зрения возможностей кадровых и материальных ресурсов ЛПУ;
  • постепенность и этапность охвата разных контингентов населения ме дицинскими осмотрами;
  • установление научно-обоснованных нормативов по труду при прове дении медицинских осмотров и диспансерного наблюдения.

Редакция журнала и автор данной публикации обращаются к читателям с просьбой запол нить и выслать нам предлагаемую анкету. Ваши суждения, мнения, пожелания и предложения будут учтены в дальнейших разработках методического обеспечения диспансеризации населения. Анализ результатов анкетирования будет представлен в журнале.

Анкета заместителя главного врача ЛПУ

1. В Вашем учреждении проводятся медицинские осмотры работающих граждан?

  • Да.
  • Нет.

2. Считаете ли Вы целесообразным проведение медицинских осмотров:

  • в ЛПУ по месту работы;
  • в ЛПУ по месту жительства;
  • затрудняюсь ответить.

3. Считаете ли Вы целесообразным осмотры специалистами:

  • всех подлежащих осмотру;
  • по направлению врача-терапевта;
  • затрудняюсь ответить.

4. Привлечение врачей-специалистов к медицинскому осмотру работающих:

  • происходит в ущерб основной работе – амбулаторному приему больных;
  • не сказывается на нагрузке врачей по амбулаторному приему больных;
  • затрудняюсь ответить.

5. Медицинские осмотры проводятся:

  • в обычное рабочее время;
  • в вечерние часы;
  • в нерабочее время.

6. Укажите примерные затраты времени врачей на профилактический осмотр:

Специальность врача

Время (в мин)

Терапевт

Акушер-гинеколог

Невролог

Уролог

Хирург

Офтальмолог

Эндокринолог

7. Укажите, используя пятибалльную шкалу оценки, информативную ценность следующих видов исследований, проводящихся при медицинских осмотрах:

Наименование исследований

Число баллов

Клинический анализ крови

Клинический анализ мочи

Исследование уровня холестерина

Исследование уровня сахара крови

Исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности сыворотки крови

Исследование уровня триглициридов сыворотки крови

Онкомаркер специфический CA-125

Онкомаркер специфический PSI

Электрокардиография

Маммография

8. Какие исследования к указанному перечню необходимо, на Ваш взгляд, добавить?

9. Ваш стаж работы общий , в данной должности .

10. Проходили ли лично Вы медицинский осмотр?

  • Да.
  • Нет.

11. Ваши предложения и пожелания по совершенствованию диспансеризации:

Благодарим Вас за ответы.

Заполненные анкеты направляйте в редакцию журнала по адресу:

127287, Москва, а/я 14, e-mail: zgv@mcfr.ru или по факсу 937-90-80, доб. 2318.


1 Новгородцев Г . А . , Демченкова Г . З . , Полонский М.Л. Диспансеризация населения в СССР (состояние и перспективы). М.: Медицина, 1979. 360 с.; Демченкова Г.З., Полонский М.Л. Теоретические и организационные основы диспансеризации населения. М.: Медицина, 1987. 288 с.

2 Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренная постановлением Правительства РФ от 05.11.1997 № 1387.

3 Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, утвержден ная постановлением Правительства РФ от 11.09.1998 № 1096.

4 Приказ Минздрава России и Минобразования России от 30.06.1992 № 186/272 “О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях”; приказ Минздрава России от 14.03.1995 № 60 “Об утверждении Инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов”; приказ Минздрава России от 07.05.1998 № 151 “О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям”; приказ Министра обороны России и Минздрава России от 21.05.2001 № 240/168 “Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан Российской Федерации к военной службе”.

5 Максимова Т .М. , Белов В.Б. , Лушкина Н.П. и др. Состояние здоровья, условия жизни и медицинское обеспечение детей в России. М.: ПЕР СЭ, 2008. 367 с.; Баранов А.А., Кучма В.Р., Сухарева Л.М. Оценка здоровья детей и подростков при проведении медицинских осмотров (руководство для врачей). М.: Издательский Дом “Династия”, 2004. 168 с.

6 Звилинская Л. Государство всех послало… в поликлинику // Мир новостей. 2008. № 34 (764). С. 6.

7 Борта Ю. Медосмотры из-под палки // АИФ. 2008. № 33. С. 26.

8 Шутова И.А., Ползик Е.В. Современные проблемы медицинской профилактики. Лекции по управлению и экономике здравоохранения / Под ред. Блохина А.В., Ползика Е.В., Иваницкого В.П. Екатеринбург, 2007. С. 292–307.

9 Приказ Минздрава СССР от 22.07.1987 № 902 “Об отмене планирования и оценки работы амбулаторно-поликлинических учреждений по числу посещений”.

10 Демографический ежегодник России. 2007. М.: Росстат, 2007. С. 35 .

11 Честикова Е.В. Основные результаты и перспективы диспансеризации населения в свете национального проекта “Здоровье” (на приме ре крупной городской поликлиники Санкт-Петербурга): Автореф. … канд. мед. наук. СПб., 2008. 19 с.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль