Инсомния: современные тенденции диагностики и лечения

3233
“Сон – это чудо матери-природы.
Вкуснейшее из блюд в земном пиру”.
В. Шекспир

“Качество сна” является составляющей “качества жизни” и влияет на все аспекты жизнедеятельности человека, состояние его здоровья. В современном обществе бессонница настолько распространена, что, можно сказать, мы превращаемся в популяцию беспокойно спящих людей.

Сон – это сложное психофизиологическое состояние, непосредственно определяющее психическую и биологическую активность человека. Во сне выявляется максимальная концентрация соматотропного гормона, происходит пополнение количества клеточных белков и рибонуклеиновых кислот, осуществляется оптимизация управления внутренними органами, глубокое мышечное расслабление, переработка информации, полученной в предшествующем бодрствовании, и создается программа поведения на будущее. Знаменитый ученый Норберт Винер писал: “Как часто бывает, что наилучший способ избавиться от тяжелого беспокойства или умственной путаницы – переспать их!” Впрочем, отец кибернетики лишь подтвердил правильность замечательной русской пословицы “утро вечера мудренее”.

Итак, сон – это жизненная потребность человека. Бодрствующий человек взаимодействует с окружающей средой, отвечая на внешние раздражители адекватными реакциями; во время сна эта связь с внешним миром прерывается, но не исчезает полностью. Спящий человек может проснуться под действием внешних раздражителей, если они имеют биологическое значение, однако даже сильный шум, лишенный такого значения, не вызывает пробуждения, хотя нарушает последовательность фаз и, как следствие, отрицательно влияет на сон.

В последние десятилетия наука чрезвычайно активно занимается изучением сна человека. Это стало возможным с развитием нейрофизиологических методик. Объективное исследование проводится с помощью полисомнографии, при этом одновременно выполняется регистрация нескольких параметров процесса сна – способами электроэнцефалографии (ЭЭГ), электромиографии (ЭМГ) и электроокулографии (ЭОГ). Полисомнография становится рутинной методикой в ведущих медицинских центрах, осуществляющих свою деятельность в соответствии с современными стандартами качества оказания медицинской помощи. Так, в Медицинском центре Банка России более 10 лет действуют отделение нейрофункциональной диагностики и сомнологическая лаборатория, внесшая неоценимый вклад в изучение сна и оказавшая реальную помощь многим пациентам.

Фазы сна

Сон имеет циклическую организацию, которая подразумевает периодичность смены фаз медленного и быстрого сна.

Выделяются четыре стадии медленного сна:

  • стадия I, или дремотная стадия, характеризуется постепенным замещением альфа-ритма низкочастотными колебаниями и появлением низкоамплитудных тета-волн, которые регистрируются при ЭЭГ головного мозга;
  • стадия II, или стадия сонных веретен – комплексов колебаний частотой 12–16 периодов в секунду. Для этой стадии характерно наличие К-комплексов – двухфазных колебаний потенциала, часто непосредственно переходящих в сонные веретена – выбросы более быстрых волн, по своему виду напоминающих веретена самопрялки;
  • стадия III характеризуется увеличением числа регистрируемых на ЭЭГ дельта-волн (частотой 2 кол/с и менее), занимающих от 20 до 50% эпохи записи сна. Появление регулярных медленных волн свидетельствует о вступлении в III стадию, а нарастание количества и высоты медленных волн определяет наступление IV стадии;
  • стадия IV (самая глубокая) характеризуется наличием на ЭЭГ дельтаволн частотой 2 кол/с и менее, амплитудой выше 75 мкВ, занимающих более 50% эпохи записи сна.

Нередко III и IV стадии объединяют под общим названием “дельта-сон”.

При нормальном засыпании человек проходит через все четыре стадии медленного сна. Затем примерно через 1,5 ч на ЭЭГ неожиданно и резко появляются быстрые волны. Глаза спящего закрыты, но время от времени они совершают движение из стороны в сторону – начинается следующая фаза сна.

Фаза быстрого сна характеризуется значительным снижением амплитуды колебаний на ЭЭГ, пилообразными разрядами, низкоамплитудной быстрой активностью, иногда появлением альфа-ритма, частота которого снижается на 1–2 кол/с; появлением быстрых движений глаз (rapid eyes movement (англ.) – REM) на ЭОГ; резким снижением тонуса мышц, регистрируемым на ЭМГ. Именно появление быстрых движений глаз и обусловило название этой фазы – REM-фаза.

Во время быстрого сна человек видит сны, большинство мышц предельно расслаблены – иначе мы бы двигались во сне. Если механизм, управляющий отключением мускулатуры во сне, не срабатывает, у человека проявляется речевая и моторная активность, он может метаться во сне, кричать, даже нанести себе телесные повреждения. Это называется нарушением REM-поведения, и, как правило, оно свойственно людям с органическим поражением головного мозга.

Период быстрого сна обычно очень краток – около 10 мин. Затем цикл начинается снова: медленный сон сменяется быстрым. Медленно-волновая фаза превалирует в первой трети ночи, а доля быстрого сна увеличивается в утренние часы. При этом дельта-сон (самая глубокая стадия медленного сна) может полностью отсутствовать. В норме сон обычно состоит из 4–6 циклов. Средняя длительность цикла составляет 90–100 мин, первый цикл обычно является наиболее продолжительным. Медленный сон занимает 75–80% времени сна (на II стадию приходится 45–55%), быстрый сон – 20–25%.

На рис. 1 приводится пример полисомнограммы нормального ночного сна 22-летней здоровой женщины1.

Рис. 1. Полисомнограмма ночного сна 22-летней здоровой женщины

На полисомнограмме можно видеть, что обследуемая быстро уснула при выключении света (об этом свидетельствует короткая горизонтальная линия напротив “MOV AWK”), затем она проходила последовательно от 1-й до 4-й стадии сна. Длинная горизонтальная линия напротив цифры 4 свидетельствует о достаточной продолжительности 4-й стадии медленного сна. Следующий за этим зубец с горизонтальной линией напротив “REM” свидетельствует о наступлении фазы быстрого сна и завершении первого нормального цикла сна. За время 8-часового обследования зарегистрировано 5 нормальных циклов сна.

Продолжительность сна

На вопрос: “Сколько времени нужно спать?” – однозначного ответа не существует. Больше всего времени должны спать новорожденные – 20 ч, дети в возрасте от 2 до 5 лет – не менее 12 ч. С возрастом это время уменьшается до 4–8 ч в зависимости от индивидуальных особенностей человека, а в старости потребность в сне зачастую вновь возрастает. В пожилом возрасте происходят структурные изменения сна (значительно сокращаются медленно-волновые стадии сна и общее время сна, количество ночных пробуждений может увеличиваться более чем на 20%). При сокращающейся длительности у пожилых людей психологическая потребность в сне остается прежней. Жалобы на “плохой ночной сон” у людей старше 60 лет встречаются в 3–4 раза чаще, чем в среднем возрасте.

Много спать так же вредно, как и недосыпать. Сверхдолгий сон может вызвать общую заторможенность, снижение реакций, чувство мышечной слабости. Это не касается случаев длительного сна после тяжелой болезни (“сон – лучшее лекарство”) или физических перегрузок.

Потребность в сне индивидуальна. Так, известно, что В.И. Ленину, У. Черчиллю и Наполеону для хорошего самочувствия достаточно было менее 6 ч сна в сутки, а продолжительность ночного сна А. Эйнштейна составляла около 10 ч. Но различия в продолжительности сна не повлияли на их умственные способности.

Даже у одного и того же человека потребность в сне может быть различной в разные периоды жизни. При нормальных условиях сна организм сам позаботится о том, чтобы человек спал достаточно. Стремление поспать подольше – верный путь к развитию нарушений сна. Имеются наблюдения о том, что среди лиц, спящих 7–8 ч в сутки, уровень смертности ниже, чем у короткои долгоспящих. А можно ли вообще не спать? Известно, что Наполеон пытался доказать, что сон является всего лишь плохой привычкой, однако уже после двух бессонных ночей он отказался от своей точки зрения. Не случайно лишение сна является одной из самых жестоких пыток.

На структуру сна здорового человека оказывают влияние половозрастные особенности. В среднем женщины спят дольше мужчин. У мужчин более выражены циркадианные колебания температуры тела и возрастные инволюционные изменения. Большинство мужчин более активны вечером, а женщины – утром. Мужчины реже подвержены бессоннице.

Деление людей на “сов” и “жаворонков” основано на том, что первые ведут преимущественно вечерний образ жизни, а вторые активны в первую половину дня. У “жаворонков” пик работоспособности приходится на первую половину дня; они ложатся спать на 1,5 ч, а встают на 2 ч раньше, чем “совы”. В среднем удовлетворенность сном у “жаворонков” выше, а настроение после пробуждения лучше, чем у “сов”. Исследования психологических параметров личности показывают, что “совы” имеют более высокие показатели невротизма и тревоги2.

Инсомния: разновидности и причины появления

Одним из наиболее распространенных нарушений сна является инсомния (диссомния). В литературе также встречается название “агрипнический синдром”. Термин “бессонница” ведущими учеными, внесшими значительный вклад в изучение и лечение нарушений сна (академик А.М. Вейн и соратники), признан неудачным, т. к. он «не отражает патофизиологической сущности происходящих в это время процессов (проблема состоит не в отсутствии сна, а в неправильной его организации и протекании), кроме того, само название “бессонница” несет негативный смысловой “заряд” для пациента»3.

Инсомния – это нарушение, связанное с трудностями инициации или поддержания сна. В классификации болезней DSM-IV4 инсомния определяется как дефицит качества и количества сна, необходимых для нормальной дневной деятельности. В МКБ-10 имеется рубрика F51 “Расстройства сна неорганической этиологии”, в которую входят, в частности, следующие расстройства: бессонница неорганической этиологии, гиперсомния (сонливость), расстройства режима сна и бодрствования. Они определяются как “первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна”. Согласно Международной классификации расстройств сна 2005 г., инсомния – "повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида".

По длительности инсомнию можно разделить на:

  • эпизодическую (продолжительность до 1 недели);
  • кратковременную (от 1 до 3 недель);
  • хроническую (более 3 недель).

Эпизодическая инсомния часто является следствием эмоционального стресса. К эпизодическим нарушениям сна могут приводить экстремальные ситуации, чрезвычайные происшествия, утраты и болезни близких людей, а также обычные бытовые, конфликтные и психотравмирующие ситуации в семье и на работе. Причиной нарушенного сна может стать и значимое для человека радостное событие, вызывающее перевозбуждение. Еще один важный фактор развития бессонницы – так называемый десинхроноз, возникающий в результате сменной и вахтовой работы, длительных перелетов с востока на запад. Иногда сон нарушается из-за несоблюдения привычного режима сна и бодрствования, например в дни отпуска.

Кратковременная инсомния возникает при нарушениях адаптации, хронических соматических заболеваниях, особенно тех, которые сопровождаются болевыми или другими тягостными ощущениями. Как правило, при кратковременной инсомнии сила психотравмирующего воздействия для человека более выражена, чем при эпизодической.

Хроническая инсомния зачастую является проявлением тяжелых психических и соматических болезней. Примерно у 51,5% больных с хроническим расстройством сна имеется психическое расстройство. Так, при различных депрессивных расстройствах отмечаются нарушения ночного сна в 83–100% случаев. Характерны ранние утренние пробуждения. Повышенная тревога чаще всего проявляется пресомническими расстройствами, а по мере прогрессирования заболевания – интрасомническими и постсомническими нарушениями.

Часто больные соматическими заболеваниями боятся спать, потому что испытывают страх не заметить ухудшения своего соматического состояния и не оказать себе вовремя медицинскую помощь, умереть во сне. В своей практике авторы статьи часто наблюдали такие нарушения сна у больных сахарным диабетом, бронхиальной астмой, гипертонической болезнью, стенокардией, аритмией, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Имеющиеся у пациентов страхи зачастую оправданны. Так, исследование сна у больных стенокардией показало, что 82% приступов стенокардии в ночное время возникает во время REM-фазы. Сновидения, предшествующие пробуждению с болью в сердце, обычно отражают либо интенсивную физическую нагрузку, либо страх, тревогу и подавленность. Больные, которые могут воспроизвести содержание сновидения, часто отмечают ощущение боли в грудной клетке во время сна. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки ночью в желудке секретируется в 3–20 раз больше соляной кислоты, чем у здоровых, людей, причем значительное усиление желудочной секреции часто возникает во время REM-фазы. Исследование этих больных, как и больных ишемической болезнью сердца, показывает, что короткая по продолжительности REM-фаза – весьма стрессогенный период, по крайней мере при определенных заболеваниях.

У больных бронхиальной астмой в ночное время нередко развиваются приступы удушья, что приводит к нарушению сна. Астматические приступы могут возникать на любой стадии сна. Отмечается значительное увеличение времени бодрствования в ночное время, что обусловлено частыми пробуждениями и ранним окончательным пробуждением.

Хроническая инсомния является значимой проблемой у пациентов с зависимостями от психоактивных веществ, причем как от веществ со стимулирующим эффектом, так и с седативным. В частности, одним из первых и ранних симптомов развития алкогольного делирия является нарушение сна.

Нередко к хроническим нарушениям сна может привести применение фармакологических препаратов. Это в первую очередь ноотропы (пирацетам), психостимуляторы (амфетамин, кофеин), антидепрессанты (как трициклические – мелипрамин, так и ингибиторы моноаминоксидаты и обратного захвата серотонина – фенфлурамин, флуоксетин), нейролептики (сульпирид), гипотензивные (α²-адреномиметики – клонидин, β-адреноблокаторы – пропранолол) и противомалярийные препараты (мефлоквин, хлороквин), антибиотики (квинолон), гормоны (кортикостероиды, тиреоидные гормоны), некоторые антиаритмики (флекоин, фенотоин), некоторые витамины (витамин С).

При хронической инсомнии требуются тщательный анализ состояния больного, глубокое соматическое и психическое обследование для выявления причины нарушения сна.

Таким образом, причины инсомнии разнообразны и в первую очередь к ним относятся:

  • острые и хронические стрессовые состояния;
  • тревожные, депрессивные, фобические, ипохондрические расстройства невротического уровня;
  • эндогенные психические расстройства;
  • органические заболевания головного мозга (сосудистые, травматические, дисметаболические и др.);
  • соматические и эндокринные заболевания, хронические болевые синдромы;
  • прием отдельных фармакологических препаратов, включая снотворные;
  • синдромы, возникающие во сне (“апноэ во сне”, двигательные расстройства);
  • неблагоприятные внешние условия, нарушение режима дня, сменная работа, смена часовых поясов;
  • физиологические особенности (нарушения сна в предменструальный период и во время климакса).

Виды расстройств сна

Пресомнические нарушения – это трудности начала сна. Процесс засыпания нарушен, длителен (иногда более 2 ч). Наиболее частой жалобой больных является невозможность уснуть. (Помните, у Ф.И. Тютчева в стихотворении “Бессонница”: “Часов однообразный бой, томительная ночи повесть”). Страх не уснуть, развивающийся со временем у большинства таких пациентов, нередко приводит к формированию ритуалов отхода ко сну. Засыпание чуткое, малейший шум может вновь пробудить, характерно двигательное беспокойство в пределах постели, когда человек ищет себе наиболее удобную позу для сна и не находит ее. При этом постель выглядит как зона боевых действий. На полисомнограмме отмечается значительное нарастание времени засыпания, частые переходы из 1-й и 2-й стадий I цикла сна в бодрствование. Иногда засыпание больными не осознается, и время сна им представляется как сплошное бодрствование.

Интрасомнические расстройства характеризуются тревожным поверхностным сном с частыми пробуждениями, после которых больные с трудом могут уснуть. Из-за снижения порога пробуждения пациент может проснуться даже от незначительного шума. Сон таких больных хрупок и уязвим. Интрасомнические расстройства могут быть обусловлены и соматическими факторами (нарушением дыхания – так называемое апноэ во сне, приступами сердцебиения, болевыми ощущениями, непроизвольными движениями, необходимостью частого мочеиспускания, например при аденоме предстательной железы). Основной проблемой при интрасомнической бессоннице является недостаточная глубина сна. На полисомнограмме она проявляется увеличением доли поверхностного сна (1-й и 2-й стадий фазы медленного сна), частыми пробуждениями с последующими длительными периодами бодрствования, уменьшением продолжительности дельта-сна, увеличением двигательной активности (пример полисомнограммы1 приведен на рис. 2).

На полисомногорамме видно, что у пациента отмечается трудное засыпание (около 30 мин), неглубокий сон (нет 3-й и 4-й стадий медленного сна, спонтанное пробуждение в начале и после 4-го часа исследования с периодом бодрствования около 1,5 ч. REM-фазы сохранены. За 8 ч исследования зарегистрировано всего 3 цикла сна.

Постсомнические расстройства – это проблема раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, “разбитости”. Пациенты не удовлетворены сном, он не приносит желаемого отдыха, в течение дня периодически возникает сонливость.

У одного и того же пациента могут иметь место все три вида расстройства сна.

Имеется интересный феномен, когда пациенты предъявляют жалобы на тяжелую бессонницу, “полное отсутствие сна”, а попытки врача лечить такое расстройство оказываются неэффективными. При объективном полисомнографическом исследовании выясняется, что больной спит 6–8 ч, а структура его сна практически нормальная. Такая ситуация определяется как “нарушение ощущения сна”. При этом назначение снотворных препаратов неэффективно, а причину расстройства надо выяснять.

Рис. 2. Полисомнограмма сна при интрасомнической инсомнии

Лечение инсомнии

Учитывая различные этиопатогенетические механизмы, лежащие в основе нарушений сна, лечение инсомнии должно быть комплексным, максимально индивидуализированным и предусматривать лечение основного заболевания. Терапия нарушений сна не может и не должна ограничиваться назначением снотворных препаратов. Для адекватного лечения инсомнии врачу необходимо:

  • тщательно собрать анамнез, выяснить, как давно пациент страдает инсомнией и что, по его мнению, привело к развитию бессонницы;
  • расспросить о том, какой образ жизни ведет пациент и каковы его физические и умственные нагрузки;
  • выявить наличие острых и хронических стрессовых ситуаций, тревоги, депрессии, оценить психоэмоциональное состояние больного;
  • выявить, какие фармакологические препараты или соматические факторы могли способствовать развитию бессонницы;
  • выяснить, каким видом инсомнии страдает пациент (пресомнической, интрасомнической или постсомнической).

Выявить наличие инсомнии можно с помощью шкалы качества сна (приложение 1). Шкала разработана профессором Я.И. Левиным (Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Cомнологический центр Минздравсоцразвития России), ее информативность и простота проверены на практике.

Никогда, даже в условиях острейшего дефицита времени, нельзя выписывать снотворные препараты по просьбе больных, полностью не разобравшись в проблеме.

Пример

Пациент 45 лет попросил врача выписать ему снотворное, потому что такой препарат принимает соседка и это помогает ей справляться с бессонницей. На вопросы пациент отвечал неохотно, создавалось впечатление, что он торопится. Наконец на прямой вопрос врача: “Почему вы не спите?”, он ответил: “Доктор, голоса замучили!” Оказалось, что на прием явился пациент, страдающий алкогольным галлюцинозом. Потребовалась экстренная госпитализация в психиатрический стационар, в котором были вылечены и “голоса”, и бессонница. Через 2 недели пациент вернулся к работе.

Таким образом, эффективность лечения расстройств сна зависит прежде всего от успешной терапии заболеваний, симптомами которых они являются.

С чего начинать лечение инсомнии? Прежде всего с изменения режима дня, с соблюдения элементарных правил труда и отдыха в течение дня, следования правилам гигиены сна. Основные правила гигиены сна, предложенные J. Fleming и C. Shapiro в 1992 г., представлены в виде памятки для больного (приложение 2).

При терапии нарушений сна важнейшее значение имеет воздействие на эмоционально-мотивационную сферу больного, поскольку ведущая роль в развитии нарушений сна принадлежит тревожным и депрессивным расстройствам, развивающимся под действием психоэмоциональных перегрузок. Основное место при этом должно быть отведено различным методам психотерапии, способным снять или ослабить влияние психотравмирующего фактора, сделать личность более устойчивой к нему, изменить систему отношений к окружающему миру.

Необходимо иметь в виду, что длительно существующие нарушения сна могут приобретать характер самостоятельной психогении, которую следует устранить адекватным психотерапевтическим воздействием. Психотерапия – это сложная и высокопрофессиональная работа, требующая длительного общения с пациентом и, безусловно, должна проводиться врачом-психотерапевтом. Задача врача соматического профиля заключается в том, чтобы осознать психоэмоциональные проблемы пациента и убедить его в необходимости консультации психотерапевта. Врач-психотерапевт может и должен провести с больным рациональную психотерапию – подробно рассказать ему о механизме нарушений и сущности заболевания, а также выработать совместно с пациентом план преодоления болезни. Важно также обучить пациента основным способам расслабления путем самовнушения.

Неоценимую пользу для лечения инсомнии окажут расслабляющие упражнения перед сном, точечный самомассаж, дыхательные упражнения. Они просты, безопасны и эффективны.

В комплексном лечении инсомнии широко используются рефлексотерапия, физиотерапия, лечебная и дыхательная гимнастика. Нельзя забывать и о домашней физиотерапии. Следует рекомендовать пациентам теплый расслабляющий душ перед сном или прохладный душ, способствующий засыпанию. Контрастные души проводятся в утренние часы.

Существуют две методики лечения, активно использующиеся в специализированных сомнологических центрах: фототерапия и энцефалофония.

Фототерапия – метод лечения ярким белым светом (интенсивностью от 2000 до 10 000 люкс), в основе которого лежат современные представления о влиянии яркого света на нейротрансмиттерные (серотонин, допамин, мелатонин) системы мозга, позволяющий через систему “глаз – гипоталамус – эпифиз” управлять циркадианными ритмами, в т. ч. циклом “сон – бодрствование”.

Энцефалофония (“музыка мозга”) – прослушивание пациентом музыки (на различных носителях), полученной путем преобразования его электроэнцефалограммы в мелодию при помощи специальных методов компьютерной обработки на базе ряда специальных алгоритмов, что способствует изменению функционального состояния человека. Энцефалофония включает элементы музыкотерапии и биологической обратной связи, но имеет ряд отличий от этих методов регуляции функциональных состояний. Эффективность энцефалофонии у больных инсомнией по данным двойных слепых плацебоконтролируемых исследований составляет не менее 82%.

При необходимости назначения лекарственных препаратов лучше начинать с гомеопатической терапии и фитотерапии на основе народной медицины

Гомеопатические средства можно использовать для коррекции сна без опасений, т. к. они не вызывают привыкания. Их действие направлено на снижение активности мозга, вследствие чего человек засыпает естественным образом. Кроме того, гомеопатическая терапия максимально индивидуализирована (таблица).

Однокомпонентные гомеопатические средства для лечения нарушений сна и показания к их применению

Основные показания к применению

Гомеопатическое средство

Беспокойство, вызванное боязнью перевозбуждения в вечерние часы

Бессонница в связи с начинающейся лихорадкой

Aconite 30

Бессонница, вызванная беспокойством о делах, которые предстоят на следующий день, например об экзамене или деловой встрече

Argentum nitricum 30

Невозможность заснуть или пробуждение около 2 ч ночи. Крайнее беспокойство; приходится вставать и ходить по комнате

Arsencum album 30

Неспособность заснуть из-за мыслей о событиях дня, недавних событиях

Крайняя чувствительность к шуму

Coffea 30

Бессонница, вызванная горестным событием

Ignatia 30

Пробуждение около 4 ч утра и неспособность снова заснуть из-за повышенной активности мозга

Lycopodium 30

Чрезмерная умственная активность, сопровождающаяся беспрерывным прокручиванием мыслей о проделанной днем работе. Гнев в связи с невозможностью заснуть

Nux vomica 30

Очень чуткий сон, просыпание при малейшем шуме

Sulfur 30

Бессонница, вызванная тяжелой физической работой

Arnica 30

Выбранное лекарство следует принимать в вечерние часы по 5 крупинок, рассасывая во рту, затем повторить прием перед отходом ко сну. При необходимости еще одну дозу можно принять ночью.

Для лечения инсомнии могут назначаться также комплексные гомеопатические препараты. Многовековой практикой доказана эффективность применения при различных видах бессонницы рецептов народной медицины с использованием лекарственных растений.

К сведению

Примеры некоторых рецептов народной медицины для лечения инсомнии

  • Лечебное вино от бессонницы: 50 г семян укропа варят на малом огне в 0,5 л вина (кагора или портвейна) в течение 15–20 мин, настаивают 1 ч, отжимают. Принимают перед сном по ¼ стакана.
  • Две столовые ложки сухих мелко растертых плодов боярышника кроваво-красного заливают 1,5 стакана кипятка. Выпивают в три приема за 30 мин до еды.
  • Корневище с корнями валерианы – 1 часть; корень дягиля лекарственного – 1 часть; лист мяты перечной – 1 часть. Принимают в виде настоя по ½ стакана три раза в день.
  • Лист мяты перечной – 1 часть; трава пустырника – 2 части; корневище с корнями валерианы – 1 часть; шишки хмеля – 1 часть. Принимают в виде настоя по ½ стакана три раза в день.
  • Корневище с корнями валерианы – 3 части; лист мяты перечной – 1 часть; лист вахты трехлистной – 1 часть; цветки ромашки аптечной – 1 часть. Принимают в виде настоя по ½ стакана утром и на ночь.
  • Плоды фенхеля – 1 часть; цветки ромашки аптечной – 1 часть; корень алтея – 2 части; корень солодки – 2 части; корневище пырея ползучего – 2 части. Принимают в виде отвара в теплом виде по ½ стакана 2–3 раза в день за 30–40 мин до еды.
  • Трава хвоща – 1 часть; трава спорыша – 1 часть; цветки боярышника – 3 части. Принимают по ½ стакана настоя утром и на ночь. Особенно рекомендуется при учащенном сердцебиении.

При расстройствах сна, связанных с головной болью, можно рекомендовать следующие настои:

  • Трава кипрея узколистного (иван-чай) – 2 части; плоды боярышника – 2 части; лист (или трава) пустырника –1 часть; лист мяты перечной – 1 часть. Принимают в виде настоя по ½ стакана три раза в день, последний прием за 30 мин до ночного сна.
  • Одну столовую ложку сухой травы кипрея узколистного залить стаканом кипятка, 1 ч настоять процедить. Пить по 1 столовой ложке 3–4 раза в день. Либо 2 столовые ложки травы залить 2 стаканами кипятка и оставить в термосе на 6 ч. Пить равными дозами 3–4 раза в день при неврастении, бессоннице, головной боли. Обладает легким снотворным действием и значительно уменьшает головную боль.

Фармакотерапия нарушений сна за свою историю претерпела определенное развитие. До начала ХХ в. в лечении использовали бром и опий. В 1903 г. появились барбитураты. С начала 1950-х гг. в качестве снотворных стали применять нейролептики (в основном фенотиазиновые производные) и антигистаминные препараты. Эти препараты можно отнести к первому поколению снотворных, которые для лечения собственно инсомнии в настоящее время применяются крайне ограниченно. С появлением хлордиазепоксида в 1960 г., а в дальнейшем – диазепама и оксазепама началась эра бензодиазепиновых снотворных. Гипнотики второго поколения в настоящее время представлены широким спектром транквилизаторов – производных бензодиазепина: нитразепам, флунитразепам, мидазолам, флуразепам, триазолам, эстазолам, темазепам.

Нормализация сна при приеме транквилизаторов происходит за счет уменьшения интенсивности собственно невротических проявлений. Под их влиянием прежде всего исчезают или сглаживаются расстройства засыпания, характерные для невротических нарушений. Однако эта группа препаратов привнесла и определенные проблемы в клиническую практику: привыкание, зависимость, необходимость увеличения суточной дозы и усиление проявлений синдрома “апноэ во сне” как результата миорелаксирующего действия бензодиазепинов. Купирование тревоги может быть достигнуто систематическим приемом транквилизаторов, причем последние должны назначаться не только перед сном, но и в течение дня, поскольку наиболее высокий уровень тревоги определяется в утренние и в дневные часы.

По степени снижения терапевтической активности при расстройствах сна бензодиазепины можно расположить в следующем порядке: феназепам, нитразепам (радедорм), лоразепам (лорафен), хлордиазепоксид (элениум), диазепам (релиум), оксазепам (тазепам), медазепам (мезапам, рудотель). Чем выше дозировка препарата, тем больше проявляется его седативный эффект. Некоторыми исследователями длительный прием транквилизаторов не рекомендован.

В ряде психиатрических руководств предлагаются терапевтические методики, предусматривающие длительный прием бензодиазепинов. При этом утверждение о развитии зависимости от бензодиазепинов пока не получило соответствующих доказательств. В настоящее время лишь 27% больных получают бензодиазепиновые анксиолитики курсами длительностью менее 1 месяца, до 25% пациентов принимают бензодиазепины курсами длительностью 12 месяцев и более. На наш взгляд, длительный прием бензодиазепиновых транквилизаторов под контролем врача допустим. В случаях, требующих длительного приема препаратов, следует иметь в виду возможность использования как в комплексном лечении, так и в качестве монотерапии препаратов других классов – нейролептиков (в частности, меллерила (сонапакса), неулептила, обладающих характерным транквилизирующим влиянием) и антидепрессантов с седативным действием (амитриптилина, миансерина (леривона), миртазапина (ремерона)).

Следует обратить внимание на то, что применение в утренние часы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина со сбалансированным спектром действия, т. е. не обладающих собственно седативным эффектом, может значительно улучшить состояние больного и нормализовать сон. В частности, нами было проанализировано действие препарата рексетин (пароксетин) у 25 больных с тревожными расстройствами, страдающими нарушениями сна. После месяца приема препарата в дозе 20 мг в сутки отмечалась достоверная редукция как тревоги, так и выраженности инсомнии. Через 3 месяца приема препарата у 72% пациентов (18 чел.) полностью нормализовался сон.

При явлениях выраженной астенизации в комплексной терапии расстройств сна рекомендуется использование в утреннее и дневное время ноотропных средств (ноотропил, пикамилон, пантогам и др.).

Третье поколение гипнотиков включает сравнительно новые препараты, разработанные в 1980–1990-х гг.: производное циклопирролана – имован (зопиклон) и производное имидазопиридина – ивадал (золпидем), которые наиболее соответствуют требованиям к идеальному снотворному и широко используются в клинической практике.

Требования к “идеальному снотворному” были сформулированы N. Prinquey в 1993 г.5 Такой препарат должен:

  • в минимальной дозе способствовать быстрому засыпанию;
  • не иметь преимуществ при увеличении дозы (во избежание наращивания дозы самими пациентами);
  • сокращать число ночных пробуждений;
  • повышать эффективность сна и минимально влиять на стадии и структуру сна;
  • не ухудшать состояние больных после прекращения приема препарата. Наряду с этим гипнотик должен оказывать минимальное влияние на уровень бодрствования при пробуждении, скорость реакции, память и другие когнитивные функции.

Новым направлением в лечении инсомнии является применение синтетических аналогов гормона мелатонина. Мелатонин – это нейрогормон, вырабатываемый эпифизом, сетчаткой глаза и кишечником. Биологические эффекты мелатонина многообразны: он ускоряет засыпание и нормализует структуру цикла “сон – бодрствование”. Мелатонин максимально синтезируется в темноте, его содержание в плазме крови человека ночью в 24 раза выше, чем днем. В России зарегистрирован мелаксен – препарат, содержащий 3 мг мелатонина.

Существуют различные подходы при назначении снотворных препаратов. Можно выделить три метода приема фармакологических средств: эпизодический, прерывистый и постоянный. Более предпочтительным является первый, когда снотворное применяется редко и между однократными приемами имеются значительные перерывы. Однако при этом способе приема не удается добиться ощутимого результата в случаях длительного нарушения сна. Прерывистый метод (7–10 дней приема с таким же перерывом), считавшийся ранее не вызывающим привыкания, приводит к неблагоприятному чередованию подавления быстрого сна с его гиперпродукцией в связи с феноменом “отдачи”.

При назначении гипнотиков следует учитывать период полувыведения препарата. Снотворные средства с коротким периодом полувыведения чаще всего используются для терапии пресомнических расстройств, у работающих людей, занимающихся потенциально опасными видами деятельности. Препараты с длительным периодом полувыведения применяются не только для нормализации сна, в основном интрасомнических и постсомнических расстройств, но и для достижения транквилизирующего и седативного эффектов, например при тревожных состояниях.

Прием психотропных препаратов должен проводиться под контролем врача. При назначении гипнотиков лучше начинать с половинных дозировок, особенно для пожилых людей и соматических больных. Следует учесть, что применение бензодиазепинов у пожилых людей ограничено за счет возможного возникновения утренней сонливости, мышечной слабости и даже утренней спутанности сознания. Если же при субъективной неудовлетворенности сном объективно зарегистрированная длительность сна составляет более 6 ч и его структура нормальная, назначение снотворных препаратов нецелесообразно.

Таким образом, современная медицина располагает достаточным арсеналом средств для диагностики и лечения нарушений сна. Залог успеха – в комплексном подходе, сочетающем как медикаментозные, так и немедикаментозные методы лечения, а главное – в осознанном, активном участии пациента в процессе лечения.

Приложение 1

ШКАЛА КАЧЕСТВА СНА

Признак

Балл

Время засыпания

мгновенно

5

недолго

4

средне

3

долго

2

очень долго

1

Продолжительность сна

очень долгий

5

долгий

4

средний

3

короткий

2

очень короткий

1

Количество ночных пробуждений

нет

5

редко

4

нечасто

3

часто

2

очень часто

1

Качество сна

отличное

5

хорошее

4

среднее

3

плохое

2

очень плохое

1

Количество сновидений

нет

5

временами

4

умеренное

3

множественные

2

обильные и тревожные

1

Утреннее самочувствие

отличное

5

хорошее

4

среднее

3

плохое

2

очень плохое

1

Результаты:

  • до 19 баллов – инсомния;
  • 19–21 балл – пограничное состояние;
  • более 22 баллов – норма.

Приложение 2

ПРАВИЛА ГИГИЕНЫ СНА6

1. Избегайте возбуждающей активности перед сном. Засыпание – пассивный процесс, требующий душевного и физического расслабления и успокоения. Занятия с интенсивной физической деятельностью или волнения перед сном замедляют засыпание и способствуют пробуждению. Непосредственно перед сном следует заниматься спокойными делами.

2. Не ложитесь спать, пока не почувствуете сонливость. Большинство людей с нарушениями сна ложатся в постель до того, как захотят спать, пытаясь “отоспаться” и снять чувство утомления и усталости. Обычно они долго не засыпают, беспокоятся о результатах своих каждодневных дел, нередко прислушиваются к предчувствиям плохого сна. Это беспокойство вызывает эмоциональное возбуждение, которое препятствует процессу засыпания.

3. Вставайте в одно и то же время каждое утро, включая выходные дни. Людям с нарушениями сна можно рекомендовать использование будильника, который следует ставить подальше от кровати для того, чтобы, проснувшись, надо было встать и выключить его. Время пробуждения – одно из важных показателей для циркадного ритма “сон – бодрствование”, нарушение этого правила ухудшает сон как у здоровых людей, так и у тех, у кого сон нарушен.

4. Не дремлите. Дремота нарушает цикл “сон – бодрствование”. Большинство больных с нарушениями сна дремлют в течение дня. Пациентов с нарушениями сна следует инструктировать, чтобы устранить эту привычку.

5. Если вы собрались лечиться по поводу нарушений ночного сна, сократите или исключите алкоголь. Ни в коем случае не употребляйте алкоголь менее чем за 2 ч до сна.

6. Исключите потребление стимулирующих средств во второй половине дня, не пейте кофе после 16 ч.

7. Не курите за 4 ч до сна.

8. Регулярно делайте физические упражнения, но избегайте напряженной физической нагрузки после 18 ч.

9. Имейте в виду, что легкий углеводный ужин облегчает наступление сна, особенно у тех, кто имеет привычку есть преимущественно во 2-й половине дня, однако обильная пища перед сном оказывает противоположный эффект и усугубляет бессонницу.

10. Старайтесь спать в максимально возможных комфортных условиях с минимальным уровнем шума и света и при привычной температуре.


1 Полисомнограмма предоставлена зав. отделением нейрофункциональных методов исследования, зав. сомнологической лабораторией Медицинского центра Банка России, канд. мед. наук А.В. Игошкиным.

2 Ковров Г.В , Вейн А.М. Стресс и сон у человека. М.: Нейромедиа, 2004. 96 с.

3 Инсомния: современные диагностические и лечебные подходы / Под ред. проф. Я.И. Левина. М.: Медпрактика, 2005. 115 с.

4 DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, Справочник по диагностике и статистике психических расстройств) – принятая в США многоосевая нозологическая система. Разрабатывается и публикуется Американской психиатрической ассоциацией (АПА).

5 Цит. по: Аведисова А.С. Гипнотики: от фенобарбитала к ивадалу // Русский медицинский журнал. 2002. Т. 10. № 2.

6 Цит. по: Александровский Ю.А., Аведисова А.С., Литвищенко Ю.Ф. Современные средства и методы нарушений сна. М.: РИО ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 1994. С. 9.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Опрос

Где и как вы планируете встречать Новый год?

  • Дома 75.06%
  • В гостях 10.15%
  • В путешествии 1.55%
  • В ресторане 0.88%
  • На дежурстве 7.28%
  • 31-го определимся:) 5.08%
Другие опросы

Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль