Скрининговый этап диагностики онкологических заболеваний женской половой сферы. Анализ результатов цитологического скрининга 2004-2008 г.г

7372

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), скринингом является идентификация невыявленного заболевания с помощью быстрых и массовых тест-исследований. Цитологический скрининг особенно эффективен при ранней диагностике РШМ, т. к. позволяет обнаружить злокачественное поражение на клеточном уровне.

На долю РШМ приходится 12% всех злокачественных опухолей (по распространенности заболевание занимает 3-е место после рака молочной железы и эндометрия ). В России уровень заболеваемости РШМ составляет 0,015% (ежедневно от РШМ умирает 17 женщин); Москва занимает 2-е место среди регионов РФ по этому показателю .

Согласно приказу Комитета здравоохранения г. Москвы от 05.03.2002 № 103 ”Целевая диспансеризация женского населения по выявлению заболеваний шейки матки“ централизованная цитологическая лаборатория (далее – ЦЦЛ) поликлиники № 195 участвует в обследовании женского населения в возрасте 35–69 лет. ЦЦЛ обслуживает 24 ЛПУ Западного административного округа г. Москвы. В лабораторию ежедневно поступает до 1 тыс. мазков, в среднем от 600 пациенток.

Международная цитологическая классификация

В ЦЦЛ используется международная цитологическая классификация, разработанная в 1988 г. в г. Бетесда (США) – TBS , с изменениями, внесенными в нее в 1991, 2001 гг. В классификации TBS выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой (sguamous intraepithelial lesions low – LSIL) и высокой (sguamous intraepithelial lesions high – HSIL) степени и инвазивный рак.

LSIL включают в себя изменения, связанные с папилломовирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I); HSIL включают CIN II, CIN III, carcinoma in situ.

Дисплазия I степени соответствует CIN I; дисплазия II степени – CIN II; дисплазия III степени и carcinoma in situ – CIN III.

Атипическая железистая гиперплазия со слабой атипией соответствует CIN I железистого эпителия, атипическая железистая гиперплазия с умеренной атипией – CIN II железистого эпителия, атипическая железистая гиперплазия с выраженной атипией – CIN III железистого эпителия.

Часто возникают сложности дифференциальной цитологической диагностики поражений эпителия, связанных с реактивными состояниями и неоплазией, в связи с чем в классификации TBS введен термин “клетки плоского эпителия неясного значения” (atypical sguamous cells of undetermined significance – ASCUS). Термин используется для обозначения клеточных изменений, трактовка которых затруднена. Для врача-клинициста этот термин малоинформативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или динамическом наблюдении.

Материал исследования

Был проведен анализ эффективности диагностики опухолевых, предопухолевых и фоновых поражений шейки матки у женщин 35–69 лет, без визуальных изменений, за период 2004–2008 гг. Важное место в работе отводилось анализу диагностических ошибок цитологического отделения.

Было обследовано 107 117 клинически здоровых женщин. При анализе цитологического материала использовали лабораторную информационную систему (ЛИС): “1C: Акросс. Клиническая лаборатория” (разработчик – компания ”Акросс-Инжиниринг“). В сложных случаях создавался фотоархив изображений цитологических препаратов с помощью программы ”PhotoShop“. Результаты цитологического исследования вносились в базу данных, что позволяло осуществлять быстрый поиск, сравнивать полученные результаты при повторном изучении и анализировать патологический процесс в динамике.

Особое внимание уделялось полноценности полученного материала (адекватность мазка). Диагностическая точность цитологического исследования материала шейки матки во многом определяется качеством полученного материала (фактически клеточным составом мазка). Материал является адекватным (А) для исследования, если в мазках имеются клетки эндоцервикального, плоского и метаплазированного эпителия с небольшим количеством элементов крови, т. е. материал должен быть получен из зоны трансформации – участка, где наиболее часто возникает опухоль. Наоборот, отсутствие эндоцервикальных клеток, большое количество элементов крови и элементов воспаления свидетельствует о малой информативности мазка – материал является недостаточно адекватным (НДА). Неадекватный материал (НА) представлен мазками с очень скудным числом клеток, большим количеством элементов крови, наличием артефактов, слишком тонкими или толстыми мазками, по которым невозможно правильно оценить цитологическую картину.Результаты исследования

Результаты исследования представлены в сводных табл. 1 и 2, основу которых составила утвержденная форма отчета по скринингу.Сводные результаты цитологического исследования, проведенного централизованной цитологической лабораторией за период 2004–2008 гг. Таблица 1

Скрининговый этап диагностики онкологических заболеваний женской половой сферы. Анализ результатов цитологического скрининга 2004-2008 г.г

Из табл. 1 видно, что в 87,6% случаев цитологические препараты были адекватны, в 12,0% случаев – недостаточно адекватны, в 0,4% случаев – неадекватны. Одной из главных причин повышения частоты НДА-мазков была смена медицинского персонала смотровых кабинетов, т. е. забор материала выполнялся сотрудниками, не имеющими соответствующих навыков.Выявленные заболевания за период 2004–2008 гг. Таблица 2

Скрининговый этап диагностики онкологических заболеваний женской половой сферы. Анализ результатов цитологического скрининга 2004-2008 г.г

За отчетный период количество обследованных женщин возросло с 15 571 чел. в 2004 г. до 52 495 чел. в 2008 г. Среди обследованных здоровыми признано 107 117 (56,0%) женщин (рис. 1).

Скрининговый этап диагностики онкологических заболеваний женской половой сферы. Анализ результатов цитологического скрининга 2004-2008 г.г

В проведенных исследованиях неопухолевые (фоновые) заболевания шейки матки диагностированы в 45 769 (23,9%) случаях и представлены эктопией цервикального эпителия, гиперкератозом многослойного плоского эпителия, атипической железистой гиперплазией эндоцервикального эпителия и хроническим цервицитом.

РШМ редко возникает на фоне неизмененного эпителия. До 94% случаев опухоли предшествуют различные патологические изменения шеечного эпителия (фоновые заболевания). По данным литературы, фоновые поражения составляют 10–15% в структуре гинекологических заболеваний женщин репродуктивного возраста .

В графу “Другие заболевания” включены описательные цитологические заключения – 37 782 (19,74 %) случая. Гинекологи и акушерки смотровых кабинетов вынуждены получать материал на исследование при первичном посещении женщин, которые не всегда приходят в рекомендуемые сроки. В таких случаях выявленные изменения эпителия могут быть обусловлены как функциональными, так и дисгормональными причинами. В этих случаях цитолог дает описательное заключение и рекомендует повторить исследование.

Диагностика предопухолевых состояний шейки матки имеет важное значение для профилактики злокачественных новообразований. Цитологу важно диагностировать дисплазию эпителия легкой, умеренной и тяжелой степеней. В отчетном периоде дисплазия эпителия шейки матки легкой степени распознана в 312 случаях (0,16%), умеренная дисплазия – в 174 (0,09%), тяжелая дисплазия – в 95 (0,05%) случаях, carcinoma in situ – у 81 (0,04%) женщины, а инвазивный РШМ выявлен у 41 (0,02%) больной (табл. 2).

Приведенные показатели заболеваемости соответствуют средним показателям по г. Москве.

У больных с дисплазией эпителия риск возникновения преинвазивного РШМ в 20 раз выше, чем во всей популяции, а инвазивные формы РШМ выявляются в 10 раз чаще.

По данным ВОЗ, переход выраженной дисплазии эпителия в carcinoma in situ длится от 3 до 8 лет, еще 10–15 лет проходит до развития микроинвазивного рака. В настоящее время увеличилась частота быстропрогрессирующего РШМ с латентной фазой менее 12 мес. . По нашим наблюдениям, дисплазия III степени и carcinoma in situ регистрируются чаще у женщин, не посещавших гинеколога в течение 5–10 лет, однако наблюдались случаи развития carcinoma in situ менее чем за 12 месяцев.

При анализе полученных данных установлено, что выявляемость дисплазии I–II степени в отчетном периоде оставалась примерно на одном уровне (средние показатели представлены на рис. 2).

Выявляемость дисплазии III степени и carcinoma in situ варьирует в разные годы. При объединении двух тяжелых поражений в одну группу (CIN), как это предложила Международная конференция (Bethesda System, TBS, США,1988), различия нивелируются.

Результаты анализа выявленных патологических изменений в двух возрастных группах здоровых женщин, не участвующих в скрининге (до 25 лет, 25–34 года), женщин, включенных в скрининговую программу, и пациенток с поражениями шейки матки в возрасте 35–69 лет представлены на рис. 3.

Скрининговый этап диагностики онкологических заболеваний женской половой сферы. Анализ результатов цитологического скрининга 2004-2008 г.г

Скрининговый этап диагностики онкологических заболеваний женской половой сферы. Анализ результатов цитологического скрининга 2004-2008 г.г
У женщин до 24 лет дисплазию I степени выявляют относительно часто. У женщин 25–34 лет сравнительно часто выявляют дисплазию II и III степеней, при этом показатели обнаружения дисплазии III степени приравнены к аналогичным показателям у женщин с поражениями шейки матки.

При анализе ошибок цитологического отделения учитывали следующее:
 • участие врачей отделения в Федеральной системе внешней оценки качества клинических лабораторных исследований (ФСВОК);
 • проведение внутрилабораторного контроля качества;
 • тесное взаимодействие врачей цитологического отделения с гинекологами и акушерками смотровых кабинетов;
 • постоянное сравнение результатов цитологического и гистологического исследований;
 • cравнение данных по диагностике различных поражений шейки матки с информацией, полученной из периодической специальной литературы.

Сравнение результатов цитологического исследования с гистологическим диагнозом

Сравнение результатов цитологического исследования с гистологическим диагнозом является важнейшим методом контроля качества в цитологической лаборатории. Разумеется, нельзя забывать, что и при гистологической оценке поражения, особенно степени дисплазии эпителия, возможны ошибки .

В отчетном периоде было выявлено 703 случая с поражениями шейки матки (дисплазия I–III степеней, carcinoma in situ, инвазивный РШМ), из них верифицировано 298 (42,4%) случаев. Совпадение результатов цитологического и гистологического исследований отмечено у 228 (76,5%) пациенток, несовпадение – в 70 (23,5%) наблюдениях. Выявлено 18 ложноотрицательных случаев (6,0%) (средний показатель по данным литературы – 7,5%) и 10 (3,4%) – ложноположительных.

При пересмотре цитологических препаратов с известным гистологическим диагнозом причинами несовпадения результатов цитологического и гистологического исследований явились:
 • неправильная интерпретация выявленных клеточных изменений;
 • наличие ложноотрицательных и ложноположительных гистологических результатов;
 • получение неадекватного материала, в т. ч. феномен ”обманчивости повторного мазка” (феномен Koss – в повторном мазке из шейки матки, полученном менее чем через 3 месяца после первого мазка, часто обнаруживают меньшую степень или полное отсутствие атипии эпителия, по сравнению с первым исследованием ).

В повседневной деятельности ЦЦЛ довольно часто отмечается феномен Koss, т. к. у гинекологов существует практика получения повторного мазка в пределах нескольких дней или недель после первого исследования для подтверждения его результата или уточнения цитологического диагноза, а также из-за несовершенства организации скрининговой программы, когда пациентку с выявленным предопухолевым поражением направляют из смотрового кабинета сначала в женскую консультацию, из женской консультации – к онкологу. Таким образом, получается, что у женщины в течение короткого промежутка времени 2–3 раза берут материал для цитологического исследования.

Правила взятия, приготовления и транспортировки мазков

Скрининговое исследование – это сложный многоступенчатый процесс, включающий забор материала, маркировку стекол и направлений, приготовление и фиксацию мазка, оформление направительных бланков, доставку материала в цитологическую лабораторию, покраску и просмотр препаратов, регистрацию, выдачу полноценных цитологических заключений. Для четкой организации совместной работы врачей-гинекологов, акушерок, цитотехнологов, цитологов, курьеров, операторов ЭВМ необходимо выполнять определенные требования.

Забор материала для скрининга производится акушерками и врачами-гинекологами в смотровых кабинетах. У женщин репродуктивного возраста мазки берутся не ранее чем на 5-й день менструального цикла и не позднее чем за 5 дней до предполагаемого начала менструации. Нельзя брать мазки в течение 24 ч после полового сношения, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в т. ч. кремов для выполнения ультразвукового исследования. При проведении скрининга рака шейки матки используют щетки типа Cervex-Brush. Для получения полноценного адекватного материала щетку после введения в цервикальный канал необходимо провернуть 3 раза по часовой стрелке и 2 раза против часовой стрелки. По нашим данным, для получения полноценного эффективного материала желателен комбинированный забор материала – раздельно из влагалищной порции шейки матки и цервикального канала.

Полученный материал наносится на предметное стекло равномерно тонким слоем, занимая 2/3 поверхности, оставляя 1/3 на маркировку, и высушивается на воздухе до полного высыхания.

Стекла и направления, поступающие в лабораторию, обязательно должны быть промаркированы. Мазки доставляются в лабораторию в специальных контейнерах.

В направлении должны быть указаны: номер ЛПУ, фамилия, имя, отчество, возраст пациентки, данные о менструальном цикле (день цикла или дата начала), постменопауза, беременность, код профосмотра или код предполагаемого диагноза, дата получения материала, место взятия мазка (из экто- и эндоцервикса и др.), фамилия, имя, отчество врача-гинеколога или акушерки, направляющей материал.

Доставленные в лабораторию нативные препараты повторно маркируются, фиксируются краской-фиксатором Май – Грюнвальда (3–5 мин), а затем окрашиваются 0,1% раствором азур-эозина (25–30 мин).

В начале работы с препаратами оценивается адекватность полученного материала. В ЦЦЛ осуществляется двухступенчатый просмотр препаратов. Материал, поступивший для скринингового исследования, просматривается фельдшером-цитотехнологом. При обнаружении атипических клеточных изменений в препаратах дальнейшее исследование проводится врачом- цитологом. В случаях, когда возникают затруднения при постановке диагноза, препараты отправляются на консультацию в Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена.

Постоянный анализ и персональный учет ошибок цитологической диагностики помогает совершенствовать и своевременно вносить коррективы в диагностическую практику. Для получения качественных и достоверных данных цитологического исследования необходимы четкое соблюдение правил взятия, приготовления и транспортировки мазков, сопоставление полученных результатов с результатом гистологического исследования.

Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:
 • необходимо расширить возрастной диапазон скрининга и начинать цитологический скрининг женщины с 25 лет;
 • для полного цитологического заключения требуется получение адекватного клеточного материала для исследования;
 • при ЦЦЛ должно функционировать гистологическое отделение, что даст возможность быстро сопоставлять результаты цитологического и гистологического исследования и, несомненно, повысить качество и эффективность морфологической диагностики предопухолевых поражений и РШМ.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль