Готовой модели здравоохранения для России нет

4292

В основе работы системы российского здравоохранения лежит принцип бесплатности медицинской помощи. Но так ли она бесплатна? Эксперты приводят данные исследований, свидетельствующие о неуклонном росте доли платных медицинских услуг. О том, как можно остановить этот рост и возможных механизмах финансирования отрасли корреспонденту «МВ» Сергею Литвиненко рассказал проректор Государственного университета — Высшей школы экономики Сергей Владимирович ШИШКИН.

— Скажите, Сергей Владимирович, вы как частное лицо довольны качеством оказания медпомощи в России?

— Мне сложно выступать в качестве частного лица, так как я занимаюсь исследованиями доступности медицинской помощи и механизмов финансирования российской системы здравоохранения. К тому же, к счастью, не очень часто пользуюсь услугами врачей. Мой личный опыт как пациента не показателен.

Если же говорить о результатах исследований, то они весьма интересны. Прежде всего в них фиксируются большие различия в доступности видов медицинской помощи в зависимости от уровня доходов жителей и места их проживания. Самые существенные отличия выявляются при анализе положения дел в регионах. Логично предположить, что доля платной медицинской помощи должна быть выше в более обеспеченных регионах: там, где у людей больше денег, там и больше платных услуг. Соцопросы же показывают совершенно другую картину: в более богатых регионах доля людей, получающих медицинскую помощь бесплатно, оказывается больше. Согласно результатам Национального обследования благосостояния домохозяйств и участия в социальных программах (НОБУС), которое проводилось несколько лет назад, в наиболее экономически развитых регионах (Москва, Санкт-Петербург, Самарская, Свердловская области и др.) среди тех, кто получал медицинскую помощь, бесплатно лечились порядка 70%. В то же время в наиболее бедных регионах (Ивановская, Курганская области и др.) этот показатель составлял 55%.

— Получается, чем больше в регионе тратится бюджетных средств на бесплатную медицину, тем ниже уровень платности?

— Получается так. Но только если мы сравниваем показатели в региональном разрезе. В целом же по стране последние 15 лет доля пациентов, в той или иной форме оплачивающих медицинские услуги, неуклонно росла, и лишь в 2006—2007 годах этот рост замедлился, очевидно, вследствие значительного увеличения государственного финансирования здравоохранения.

И все же траты населения на медицинскую помощь растут. Тут интересно вот что: по данным Госкомстата, в 2008 году расходы государства на здравоохранение сократились в абсолютном выражении на 22%. При том, что поступления из федерального бюджета выросли, и в этом смысле правительство, говоря, «что расходы не будут сокращаться», не кривит душой. Однако регионы стали тратить на отрасль почти на треть меньше. В то же время расходы населения (неофициальные здесь не считаются) возросли на 11%. Получается, что как только государство «проваливается», население это компенсирует из своего кармана.

Эти цифры иллюстрируют серьезную проблему нашего здравоохранения: пока государственные гарантии в сфере оказания медицинской помощи остаются нечеткими, зависящими от платежеспособности государства, населению придется доплачивать за лечение из своего кармана. И главное, что,обращаясь в клинику, мы никогда не можем точно сказать, что окажется платным, а что нет. При этом, на мой взгляд, проблема неопределенности госгарантий простого решения не имеет.

— Какие есть варианты?

— Давайте начнем с опыта зарубежных коллег. Скажем, во Франции при том, что на нужды здравоохранения выделяется больше 10% ВВП, система имеет ежегодный дефицит финансирования. Но для пациента там все четко определено: помощь оказывается в полном объеме и в полном объеме оплачивается медицинским организациям. Возникающий же в системе медицинского страхования долг компенсируется в следующем году за счет увеличения ставки обязательных страховых взносов.

Киргизия пошла по другому пути. В начале двухтысячных годов там были частично легализованы соплатежи пациентов. Практика показала, что при этой схеме общий уровень расходов населения на медпомощь не изменился. Просто то, что платилось нелегально, в частности оплата медикаментов при стационарном лечении, стало проводиться официально через кассу. Неформальные платежи целиком это не заместило, но повысило степень определенности ситуации для пациента.

Пойти по пути легализации соплатежей мы не можем, так как это потребует пересмотра конституционных норм, но главное ограничение — масштабы страны. Создать разумную и сбалансированную систему софинасирования, не ущемив при этом права на получение качественной медпомощи значительных групп населения, в такой большой стране, как Россия, где доходы и уровень жизни граждан существенно отличаются, вряд ли получится.

— Так что же делать?

— Ответ, начиная с 2005 года, звучит с высоких трибун: надо конкретизировать госгарантии. Идея проста — сделать так, чтобы каждый гражданин понимал, что он вправе получить бесплатно, и кто и в каких случаях должен платить за лечение. Ее легко сформулировать как общий принцип, но когда дело доходит до реализации, начинаются сложности.

Можно конкретизировать гарантии на основе разработки и внедрения медико-экономических стандартов, которые представляют из себя перечень услуг, медикаментов, медицинских технологий, предоставляемых пациенту в случае того или иного заболевания. Этот оптимальный набор просчитывается и оплачивается из государственных средств, то есть ложится в основу программы госгарантий. В этом случае проблемы возникают при расчете стоимости этих стандартов. Они разрабатываются медиками, которые, даже понимая всю тяжесть ситуации с финансированием отрасли, руководствуются прежде всего вопросами максимальной эффективности лечения и опираются на самые последние достижения в клинической практике. В итоге стоимость их оказывается в три-четыре, а иногда и в десятки раз больше, чем стоимость лечения этих заболеваний сейчас!

В каждой стране есть конкретные политические и социальные ожидания, конкретные правовые и финансовые ограничения и множество нюансов, которые необходимо учитывать при выработке путей реформирования медицинской отрасли. Очевидно и то, что мы должны двигаться в русле развития уже действующей системы здравоохранения, механизмы финансирования отрасли должны быть преимущественно страховыми.

Понятно, что стандарты задают более высокий уровень оказания медицинской помощи, но денег-то нет. Выход из ситуации — определение ряда приоритетных направлений финансирования. То есть можно выбрать наиболее распространенные или в наибольшей степени влияющие, например на показатели смертности, заболевания, и для этих заболеваний разрабатывать стандарты, которые оплачиваются полным рублем. Лечение неприоритетных заболеваний финансируется по остаточному принципу. Я считаю это решение вполне приемлемым. Здесь мы никаких америк не открываем: например, в Чили как раз и пошли по пути выделения приоритетов финансирования в сфере здравоохранения. Хотя я прекрасно понимаю и аргументы против: как же можно одних лечить качественно, а других не очень качественно?

Есть другая возможность: сделать стандарты экономически более приемлемыми. В этом случае, очевидно, что к их разработке необходимо привлекать экономистов, финансистов, возможно, социологов. В ряде регионов пошли именно по такому пути: столкнувшись с дороговизной федеральных стандартов, стали разрабатывать свои, экономически более реалистичные, и на их основе осуществлять финансирование.

Резюмируя, могу сказать, что нам надо двигаться по двум направлениям сразу — и выделять приоритеты, и менять подход к разработке стандартов. Линия конкретизации гарантий из возможных решений по модернизации отечественного здравоохранения, на мой взгляд, наиболее конструктивна. Иначе рост платных услуг взамен бесплатных неизбежен. Сейчас в среднем по стране оплачивают лечение половина пациентов стационаров и треть посетителей амбулаторных медучреждений, и эти цифры будут расти.

— А с чем связан непрерывный рост доли платности?

— Это связано, прежде всего, с ростом уровня благосостояния населения. В частности, растет такая активная и обеспеченная прослойка общества, как средний класс, сейчас это 20—25% населения, а в перспективе, возможно, будет и 50—55%. У обеспеченных граждан и запросы другие, в том числе и к качеству медпомощи. Естественно, спрос порождает предложение, пусть и не всегда легальное. В условиях отсутствия серьезных преобразований системы и на фоне недофинансирования отрасли рост качества бесплатной помощи отстает от требований пациента и ему самому приходится компенсировать это денежными вливаниями. Интересны результаты опроса людей, делающих сознательный выбор между клиниками различной формы собственности: уже 15% из тех, кто выбирает, отдает свое предпочтение частным клиникам. Частная система здравоохранения становится серьезным конкурентом государственной, еще до кризиса появились амбулаторные клиники (не стоматологические), которые ориентировались не на богатых людей, а как раз на средний класс —и это очень показательно. Понятно, что те, кто может платить, будут выбирать более качественные услуги, а значит, частную медицину. Эта тенденция порождает опасность для нашей системы здравоохранения пойти по латино-американскому пути, то есть распасться на две составляющие. Одна будет обслуживать работающих и обеспеченных, другая — малоимущих. И разрыв в качестве медпомощи в этих системах будет очень ощутимым. А этого не хотелось бы.

— Каков объем частных медицинских услуг, оказываемых сегодня в нашей стране?

— По объему рынка официальных оценок нет, такие показатели считают, как правило, сами компании, на нем работающие, поэтому они сильно разнятся и несколько завышены. Но есть данные о числе частных медучреждений. Например, в 2006 году было около 4200 поликлиник частной формы собственности и 13 тысяч государственных. По «мощности» (количеству посещений) частные клиники занимают более скромное положение: 3 380 тысяч в государственных против 200 тысяч в частных.

— По вашему мнению, какая из существующих моделей здравоохранения подошла бы России?

— Готовой модели, которую можно было бы позаимствовать за рубежом, нет. Ведущие эксперты, обобщая мировой опыт реформирования здравоохранения, дают однозначный ответ: нельзя переносить какие-либо модели из одной страны в другую. Необходимо знать суть различных моделей, их плюсы и минусы, но прямой перенос приводит всегда к тому, что модель начинает в новых условиях работать иначе. Все успешные реформы были основаны на уникальном опыте стран, в которых они проводились. В каждой стране есть конкретные политические и социальные ожидания, конкретные правовые и финансовые ограничения и множество нюансов, которые необходимо учитывать при выработке путей реформирования медицинской отрасли. У нас тоже есть вполне конкретные проблемы, решение которых мы должны искать сами. Например, опыт отдельных регионов (Самарская, Калужская, Кемеровская, Калининградская области и др.) показывает, что хорошо себя проявляет механизм финансирования амбулаторных учреждений по подушевому принципу в сочетании с доплатами по показателям результата деятельности, которые являются приоритетными для улучшения здоровья населения. Это непростая, с точки зрения администрирования, система, но доказавшая свою эффективность на практике.

Очевидно и то, что мы должны двигаться в русле развития уже действующей системы здравоохранения, механизмы финансирования отрасли должны быть преимущественно страховыми. Мы видим из практики стран постсоветского пространства, что там, где реформа системы финансирования последовательно проводилась на основе внедрения механизмов обязательного медицинского страхования, она имела хорошие результаты.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль