Инфекция стрептококка группы В, методы ее лабораторной диагностики и профилактики

4621

Условно патогенен или крайне опасен?
  Агалактийный стрептококк (Str. agalactiae; син.: cтрептококки группы В) широко распространен среди людей и животных (крупного рогатого скота, собак и др.). Бактерию обнаруживают во влагалище 10-30 % беременных женщин [11]. Еще чаще местом ее локализации служит пищеварительный тракт. Кроме того, Str. agalactiae колонизирует слизистую оболочку носоглотки. Для инфекции характерно частое и длительное бессимптомное течение, способствующее широкому распространению агента [1;9]. Это совсем не означает, что Str. agalactiae безопасен: бактерия способна поражать кожу, центральную нервную систему, сердце, легкие, реже другие органы и ткани [7]. Особенно часто он вызывает воспаление легких на фоне вирусных болезней — о летальном синергизме Str. agalactiae с вирусом гриппа известно с 30-х годов прошлого века [1; 10]. У лиц пожилого возраста, пациентов, страдающих диабетом и заболеваниями периферических кровеносных сосудов, печени и злокачественными новообразованиями, нередко диагностируют бактериемию агалактийного стрептококка [14]. Ответственен он также за послеродовые инфекции эндометрия, мочевыводящих путей, головного мозга, а также сепсис и осложнения кесарева сечения. Их инцидентность оценивается в 1-2 % [12].

  Проанализировав вышеизложенное, трудно согласиться с мнением об условно-патогенном характере бактерии при горизонтальном пути заражения. Но если такую точку зрения разделяют не все, то относительно опасности агента для новорожденных ни у кого нет возражений. У детей инфекция проявляется двумя формами: ранней (проявляющейся в первую неделю жизни и ассоциированной с заражением вертикальным путем) и отсроченной (проявляющейся у детей 1-12-недельного возраста после неонатального заражения горизонтальным путем). При ранней форме в 30 % случаев в первый день жизни возникает сепсис, в 32-35 % — пневмония, а у остальных пораженных детей — менингит. Упомянутые симптомы носят тяжелый характер, приводя к смерти 37 % заболевших новорожденных. У детей с поздними клиническими проявлениями инфекции превалируют бактериемия и менингит, реже остемиелит и/или септический артрит, причем в 10-20 % они завершаются летально, а у половины выживших детей наблюдают осложнения перенесенной инфекции [1; 10]. Исход заражения детей во время родов зависит от серовара возбудителя (например, серовары Iа и III проявляют наибольшую тропность к тканям центральной нервной системы), а также пути заражения (после контактного инфицирования симптоматика носит легкий характер или отсутствует, а аспирация возбудителя, как правило, влечет за собой сепсис и тяжелые поражения). Новорожденные дети проявляют повышенную восприимчивость к инфекции вследствие отсутствия у них гуморального иммунитета.Как с ним бороться?
  К середине 80-х годов сложилась система профилактики заражения Str. agalactiae детей во время родов посредством антибиотикотерапии беременных женщин [4]. Метод оказался настолько эффективным и экономически выгодным, что антибиотиками стали обрабатывать всех рожениц. Антибиотиком выбора при данной инфекции стал пенициллин G, к которому возбудитель проявляет стабильно высокую чувствительность. Его вводят внутривенно в ударной, а затем каждые 4 ч вплоть до рождения ребенка в меньших дозах, что обеспечивает достижение его высокой концентрации в амниотической жидкости. Однако пенициллин вызывает анафилактические осложнения у 4 из 10-100 тыс. человек, а также другие аллергические реакции приблизительно у 10 % пациентов [8]. Таким роженицам применяют ампициллин, реже цефазолин, эритромицин, клиндамицин и ванкомицин. Перечисленные антимикробные препараты обладают более широким спектром антимикробной активности, что в данной ситуации является не преимуществом, а недостатком. Применение эритромицина и клиндамицина возможно только после определения чувствительности выделенных штаммов Str. agalactiae (в последнее время изоляты бактерии все чаще проявляют к этим препаратам резистентность). Ванкомицин держат в резерве для пациентов, проявляющих повышенную чувствительность к β-лактамным антибиотикам и инфицированных резистентными к эритромицину и клиндамицину штаммами возбудителя.

  Ни в коей мере не отрицая возможность эффективной профилактики антибиотиками поражения агалактийным стрептококком новорожденных, нельзя закрывать глаза и на недостатки такого метода. Прежде всего, кратковременное (а порой однократное) применение антибиотиков не гарантирует полной элиминации возбудителя: у 38-53 % женщин, обработанных антимикробными препаратами, во время новой беременности вновь выявляют колонизацию влагалища агалактийным стрептококком [6; 15]. В предродовой период антибиотики не так опасны для плодов, как на ранней стадии беременности, но считать их абсолютно безопасными тоже нельзя. Кроме того, охват профилактической обработкой ими почти всех будущих матерей неизбежно повышает риск появления антибиотикорезистентных штаммов других бактерий. Такая опасность носит отнюдь не гипотетический характер: одно из ее проявлений — отмечаемый в последние годы рост инцидентности послеродовых осложнений, неонатального сепсиса и заболеваний детей в первую неделю жизни, вызванных антибиотикорезистентными штаммами кишечной палочки и рядом других бактерий [13].

  Таким образом, следуя по пути выбора меньшего из двух зол, мы реально не представляем себе, насколько велики и опасны издержки данного способа профилактики инфекции новорожденных детей. Но есть ли ему альтернатива? Более рациональный подход к решению проблемы нашел свое отражение в последних рекомендациях американского Центра контроля и профилактики болезней (CDC) [12]. Основываясь на них, врачи клиник США, а в последующем многих других стран перешли на систему профилактики перинатальной инфекции Str. agalactiae, предусматривающую обработку антибиотиками во время родов женщин, у которых:
• во время беременности в моче обнаружили Str. agalactiae;
• получили положительный результат бактериологического исследования на эту инфекцию при исследовании смывов из влагалища и/или прямой кишки на 35-37 нед беременности;
• роды начались ранее 37 нед плодоношения, отхождение плодных вод произошло за 18 ч и более до поступления в клинику, а также имеющих повышенную температуру, при отсутствии результатов бактериологического анализа.

  Женщинам, у которых в течение 5 нед, предшествующих родам, подтверждено отсутствие Str. agalactiae, антибиотики не применяют (даже при преждевременных родах, раннем разрыве плодных оболочек и повышенной температуре, а также наличии инфекции во время предшествующей беременности), если нет других показаний для антимикробной терапии.

  Детей, рожденных матерями, которым вводили антибиотики, обследуют на наличие Str. agalactiae (с этой целью исследуют смывы из наружного слухового канала, подмышечной впадины, со слизистой зева, пупочной культи, паховых складок, а также меконий) независимо от их общего клинического состояния при рождении. Однако выделить возбудителя удается не всегда (например, в 15 % случаев стрептококкового менингита при изоляции Str. agalactiae из крови новорожденных получают отрицательный результат) [16]. За данной группой детей следует наблюдать не менее 3 мес, проводя за это время двухкратное бактериологическое исследование. В случае обнаружения агалактийного стрептококка проводят антибиотикотерапию.

  Переход в США на такую схему не привел к росту инцидентности перинатального заражения Str. agalactiae: напротив, частота регистрации его ранних проявлений снизилась на 33 % в период с 2002—2006 гг. по сравнению с 2000—2001 гг. [2].

  Посредством кесарева сечения не удается защитить ребенка, т.к. агалактийный стрептококк способен проникать через неповрежденную амниотическую оболочку. В случаях запланированного кесарева сечения не следует пренебрегать бактериологическим анализом, поскольку при наличии у беременной женщины этой инфекции она может передаться ребенку во время операции.

  В настоящее время в различных научных центрах по всему миру ведется работа по разработке вакцин против Str. agalactiae; будем надеяться на успех этих исследований, что значительно облегчит борьбу с опасной инфекцией.Способы обнаружения возбудителя
  Основным способом обнаружения Str. agalactiae у беременных женщин служит посев смывов из влагалища и прямой кишки на плотные питательные среды. Наиболее достоверные результаты получают при взятии материала для бактериологического исследования из влагалища и ануса на 35-37-й дни беременности. Затраты можно уменьшить, а результативность анализа повысить, если зонды-тампоны со смывами помещать в одну пробирку¹ с жидкой селективной обогатительной средой (например, бульоном KF, Новамед) [12]. После кратковременного инкубирования делают пересев на плотные питательные среды (кровяной агар, среду Эндо и т.д.). При отсутствии обогатительной среды зонды-тампоны со смывами транспортируют в средах Эймса или Стюарта с углем. Широко применяемый метод первичного посева на плотные питательные среды себя не оправдывает, т.к. не выявляет возбудителя приблизительно в 50 % случаев [5]. На плотных средах бактерия в течение 18-24 ч формирует вариабельные по величине, выпуклые, блестящие колонии серого цвета. По поведению на кровяном агаре штаммы Str. agalactiae делят на 3 группы:
• Типичные (70-75% изолятов), колонии которых окружены тонкой (менее 1 мм) зоной β-гемолиза;
• Негемолитические (15-20% изолятов), не вызывающие гемолиз эритроцитов барана или дающие легкое позеленение прилегающей к колониям зоны среды;
• Интенсивно гемолитические (не более 10 % изолятов), индуцирующие широкую (3-4 мм) зону β-гемолиза.

  Наличие атипичных стрептококков группы В затрудняет их идентификацию и требует дополнительных затрат времени, труда, сред и реагентов.

  Для идентификации изолятов Str. agalactiae, а в еще большей степени для обнаружения этого агента в патологическом материале применяют экспресс-методы. Особенно большую пользу они приносят в ситуациях, когда у врача нет времени на проведение лабораторных анализов (например, при поступлении в клинику женщин непосредственно перед или после начала родов). Во флюорогенном варианте ПЦР инфекцию диагностируют в течение 45 мин [3]. Иммунохроматографические полоски StrepB (Новамед, Израиль) позволяют решить эту задачу всего за 5-10 мин, причем их чувствительность очень высока, а специфичность составляет 100 %. Ими можно пользоваться не только в условиях лечебных заведений, но и в домашних условиях, поскольку результатов учитывают визуально. Полосками исследуют смывы, взятые из влагалища и прямой кишки. Рекомендуется использовать для взятия смывов тампоны из синтетических материалов (вискоза, дакрон и др.) неимпрегнированных углем. Снижается чувствительность теста при исследовании тампонов, помещенных в транспортные среды с агаром или желатиной. Процедура исследования материала полосками StrepB проста: вносят в пробирку несколько капель экстрагирующего реагент, погружают в него тампон на 2-5 мин, выжимают из тампона в пробирку жидкость, погружают в нее иммунохроматографическую полоску и учитывают результаты через 5-10 мин по изменению цвета индикаторных полос.Заключение
  Антибиотики — надежное средство борьбы с инфекцией агалактийного стрептококка. Проведение такой обработки роженицам исключительно по показаниям, т.е. на основании установления у них данной инфекции, позволяет избежать лишних расходов средств и труда врачей, негативного влияния антибиотиков на здоровье матери и ее ребенка, появления резистентных к антимикробным препаратам штаммов других бактерий. С помощью современных методов экспресс-диагностики можно выявить инфекцию за нескольких минут, что особенно важно в ситуации, когда роды уже начались и не нет времени для изоляции возбудителя на питательных средах. Применение с такой целью иммунохроматографических полосок позволяет решить еще одну важную задачу — проводить анализы в отдалении от бактериологической лаборатории (например, в домашних условиях),— поскольку они просты в применении и не требуют никакой аппаратуры для учета результатов анализа. Кроме того, с их помощью можно идентифицировать выросшие на питательных средах культуры Str. agalactiae.Библиография
1. Покровский В.И., Поздеев О.К. Медицинская микробиология. ГЭОТАР Медицина –М, 1999.
2. Anon. Trends in perinatal group B streptococcal disease - United States, 2000-2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2009, 58, 5, 109—112.
3. Bergeron M.G., Ke D., Menard C, et al. Rapid detection of group B streptococci in pregnant women at delivery. N Engl J Med, 2000, 343, 175—179.
4. Boyer K.M. Gotoff S.P. Prevention of early-onset neonatal group B streptococcal disease with selective intrapartum chemoprophylaxis. N Engl J Med, 1986, 314, 1665—1669.
5. CDC. Laboratory practices for prenatal group B streptococcal screening and reporting. Connecticut, Georgia, and Minnesota, 1997--1998. MMWR 1999, 48, 426—428.
6. Cheng P.-J., Chueh H.-Y., Liu C.-M., Hsu J.-J. et al. Risk factors for recurrence of group B streptococcus colonization in a subsequent pregnancy. Obstetrics & Gynecology, 2008, 111, 3, 704—709.
7. Gardam M.A., Low D.E., Saginur R. Group B streptococcal necrotizing fasciitis and streptococcal toxic shock-like syndrome in adults. Arch Intern Med, 1998, 158, 1704—1708.
8. Goodman L.S., Gilman A., Gilman A.G. The pharmacologic basis of therapeutics, Tenth edition. New York: Pergamon Press, 1990, 1825 р.
9. Hammerschlag M.R., Baker C.J., Alpert S. et al. Colonization with group B streptococci in girls under 16 years of age. Pediatrics, 1977, 60, 473—476.
10. Nandyal RR. Update on group B streptococcal infections: perinatal and neonatal periods. J Perinat Neonatal Nurs. 2008, 22, 3, 230—237.
11. Regan JA, Klebanoff MA, Nugent RP, Vaginal Infections and Prematurity Study Group. The epidemiology of group B streptococcal colonization in pregnancy. Obstet Gynecol, 1991, 77, 604—610.
12. Schrag S., Gorwitz R., Fultz-Butts K., Schuchat A. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. Revised Guidelines from CDC, 2002.
13. Schrag S.J., Hadler J.L., Arnold K.E. et al. Risk factors for invasive, early-onset Escherichia coli infections in the era of widespread intrapartum antibiotic use. Pediatrics, 2006, 118, 2, 570—576.
14. Sendi P., Johansson L., Norrby-Teglund A. Invasive group B Streptococcal disease in non-pregnant adults: a review with emphasis on skin and soft-tissue infections. Infection. 2008, 36, 2, 100—111.
15. Turrentine M.A., Ramirez M.M. Recurrence of group B streptococci colonization in subsequent pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2008, 112, 2, part 1, 259—264.
16. Wiswell T.E., Baumgart S., Gannon C.M., Spitzer A.R. No lumbar puncture in the evaluation for early neonatal sepsis: will meningitis be missed? Pediatrics, 1995, 95, 803—806.

¹Это допустимо, т.к. место изоляции возбудителя значения не имеет.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×