Страховая медицина в России: контроль качества

278

Осуществляя свою деятельность в системе страхования, медучреждения стремятся получать финансирование своей деятельности в полном размере.

Однако существующая система контроля деятельности медучреждений, разработанная страховыми организациями, зачастую не позволяет добиться желаемых результатов, подразумеваемых этой системой.

Проблема неэффективного распределения страховых средств в системе здравоохранения грозит финансовой нестабильностью медучреждений. Избежать этого возможно, оптимизировав процессы, которые позволяют повысить финансовую эффективность медучреждений.

Правовая база

Положениями стратегии развития Российского здравоохранения на период 2015-2014 года предусмотрено, что основной целью реализации программы государственных гарантий является обеспечение высокого уровня доступности и качества оказания медпомощи, при эффективном использовании государственных средств.

В соответствии с ФЗ «Об охране здоровья», финансовое обеспечение оказания гражданам медпомощи осуществляется в основном за счет средств ОМС. Однако сама система ОМС не является медицинской услугой, хоть и влияет  на качество оказания этих услуг.

После принятия Закона № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ» было выделено в системе медицинского страхования две его формы: обязательное страхование (ОМС) и добровольное (ДМС). Однако этот закон утратил свою силу, сменил его закон об обязательном медицинском страховании.

В новом законе данный вид страхования представляет собой систему государственных правовых, организационных и экономических мер, которые направлены на реализацию при наступлении страхового случая прав бесплатного оказания застрахованным лицам медпомощи. Помощь эта оказывается за счет средств ОМС.

Преимущества ДМС

Существовавшая ранее система ДМС выступала компенсатором, позволяющим  застрахованным лицам частично или полностью возместить расходы на медицинское обслуживание.

В новом же законе данный источник финансирования отсутствует, для сохранения ДМС в качестве источника финансирования страховые компании внедряют собственные программы страхования, которые имеют определенные преимущества:

  • Более комфортные условия предоставления медуслуг конкретному лицу.
  • Объем и качество медицинских услуг при этом соответствуют качеству и объему услуг в системе ОМС.
  • Все процедуры контроля в этом случае устанавливаются договором между страховой компанией и медучреждением.

Экспертизы качества оказания медицинской помощи

Страховые компании занимаются ведением реестров застрахованных лиц, которые прошли лечение в конкретном медучреждении.

Для выявления возможных несоответствий между фактическим лечением и записями в медицинских документах, страховщики проводят экспертизу качества оказания медицинской помощи, которые лежат в основе определения нарушения в оказании медпомощи. При этом оценивается:

  • Своевременность оказанной медпомощи.
  • Правильность выборов методов лечения и диагностики.
  • Степень достижения запланированного результата и т.д.

По итогам таких экспертиз страховые компании нередко применяют штрафные санкции к медучреждениям.

Контроль качества страховой медицины в России

Процедуры контроля регламентированы законом об ОМС, где контроль сроков, объемов и условий предоставления медпомощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медпомощи.

Экспертом качества медпомощи может быть сотрудник страховых фондов, он же проводит экспертизу качества. Привлекаются такие лица к проведению экспертизы качества медпомощи на основе гражданско-правового договора.

Однако спорным является вопрос относительно необходимости лицензирования такого вида деятельности. В 2015 году ФАС России дало разъяснения, согласно которым территориальные фонды ОМС и страховые организации не могут быть наделены особым статусом, позволяющим им осуществлять такую деятельность без лицензии.

Вместе с тем, страховые организации никогда не имели соответствующих лицензий, не требовали и наличия соответствующих лицензий у своих экспертов. Кроме того, стандарты и порядки оказания медпомощи в контроле качества медпомощи ими не используются вообще, поскольку в качестве критериев они используют   своевременность медпомощи, правильность методов лечения и достигнутый положительный результат.

Исходя из этого, ФАС РФ сделала вывод о том, что экспертиза качества, которую проводят  страховые организации в медучреждениях – незаконна. Соответственно, и меры, применяемые к медицинским учреждениям, допустившим нарушения, не имеют под собой никаких оснований.

Выводы

Анализируя вышесказанное, мы видим, что законодательное закрепление в рамках ОМС получает схема необоснованного перераспределениями страховыми компаниями и фондами средств, которые направлены на финансовое обеспечение охраны здоровья граждан.

Все это не только наносит урон финансовому положению учреждений здравоохранения, но и создает неудобства для пациентов.

Вместе с этим, система добровольного медицинского страхования лишается свободы конкуренции на рынке услуг страхования.

Это способствует неэффективному использованию государственных ресурсов, а также способствует снижению доступности медпомощи для населения.

Все это говорит о неблагоприятном состоянии страховой медицины в России и необходимости внесения в нее существенных изменений.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль