Принципы формулировки диагноза при ИБС

440

Все принципы формулировки диагноза при ишемической болезни сердца (ИБС) основаны на международных требованиях и существующей номенклатуры болезней, а также нормативных требованиях Минздрава РФ. Данные принципы созданы при участии врачей-клиницистов, судебных медиков, врачей-патологоанатомов, и направлены на повышение качества диагностики заболеваний (нозологических единиц), входящих в группу понятия "ишемическая болезнь сердца", установления причин смертности населения, а также статистического учета.

Кроме того, данные статистики свидетельствуют о диспропорциональном превышении показателей смертности в стране от болезней сердца.

Основные принципы формулировки и обоснования диагноза ИБС

Принципы формулировки заключительного судебно-медицинского, патологоанатомического и клинического диагноза заболевания являются едиными.

Важно, чтобы все требования  к оформлению диагноза неукоснительно соблюдались врачами всех специальностей и во всех медучреждениях.

Прежде всего, заключительный диагноз (клинический, судебно-медицинский или патологоанатомический) должен быть рубрифицирован, то есть, записан в виде трех рубрик диагноза:

  • "Основное заболевание" ("Комбинированное основное заболевание";
  • "Осложнения основного заболевания", которые включают в себя и смертельные осложнения;
  • "Сопутствующие заболевания".

Под основным заболеванием понимается одна или несколько нозологических единиц (травм, заболеваний), которые были обследованы или подвергнуты лечению во время последнего случая обращения больного за медпомощью. Основное заболевание записывается в терминах, которые предусмотрены действующими номенклатурами болезней или их классификациями.

Исходя из этого, диагноз основного заболевания может быть изменен исходя их особенностей протекания болезни и методов лечения.

В случае летального исхода под основным заболеванием понимается одна или несколько нозологических единиц, которые сами по себе или через осложнения сопутствовали смерти больного.

Понятие "Комбинированное заболевание" применяется для учета коморбидности и представлено 2-3 конкурирующими, сочетанными или фоновыми заболеваниями.

Применительно к нозологическим единицам группы ИБС фоновыми заболеваниями являются:

Важные мероприятия:

1 марта,
Семинар для главных врачей и специалистов по качеству медпомощи
«Проверки Росздравнадзора и внутренний контроль качества в медорганизации: как избежать ошибок»

30-31 марта,
Семинар для главных врачей и экономистов
«Оплата труда в медицинской организации»

Все мероприятия на сайте seminar.zdrav.ru

  • разновидности артериальной гипертензии (гипертония, вторичные артериальные гипертензии с вызвавшими из заболеваниями);
  • сахарный диабет, в случае, если он не стал основным заболеванием.

Для статистического учета принципиальное значение имеет то, какая именно из нозологий указана в комбинированном основном заболевании на первом месте.

В случае летального исхода именно она, как и основное заболевание, является главной причиной смерти.

Под первоначальной причиной смерти понимается травма или заболевание, которое обусловило возникновение последовательного ряда болезненных процессов, в результате которых наступила смерть больного. Также первоначальной причиной смерти будет несчастный случай или насильственный акт, в результате которого было нанесено смертельное повреждение.

Недопустимо использовать  в качестве основного заболевания те нозологии, которые были диагностированы на более ранних этапах процесса лечения и не оказавшие непосредственного влияния на текущий эпизод лечения.

Также недопустимо использовать в диагнозе только родовые и групповые понятия, без последующего уточнения конкретной нозологии.

Например, нельзя указать групповой понятие "ИБС", без уточнения конкретной нозологии "острый ИМ".

Кроме того, нельзя употреблять в одной рубрике диагноза термины "атеросклероз" или "общий атеросклероз", без уточнения поражения конкретных артерий и представить в диагнозе атеросклероз как фоновое заболевание для поражений сердца, головного мозга и др. Это связано с тем, что данные поражения органов выделены в самостоятельную нозологическую единицу.

Отметим, что среди осложнений основного заболевания выделяют также и одно важнейшее - смертельное, то есть непосредственную причину смерти.

Осуществляя выбор более, чем одного смертельного осложнения делает невозможным их достоверную оценку и статистический учет.

Особенности формулирования диагноза при разных формах ИБС

Дифференциальный диагноз ИБС включает в себя несколько форм заболевания. Далее представлены особенности формулирования диагноза при разных формах ИБС.

Коронарная болезнь сердца (ИБС)

ИБС является групповым понятием, которое включает в себя нозологические формы, возникающие вследствие хронической или острой ишемии миокарда и, обусловленная спазмом, обструкцией или сужением коронарных артерий при их атеросклерозе.

В международной классификации болезней МКБ-10 это заболевание является родовым  понятием, которое включает в себя ряд нозологических форм.

Нозологические единицы ИСБ исключают, если выявленные повреждения миокарда обусловлены не атеросклерозом коронарных артерий, а другими причинами.

Формулируя диагноз, необходимо выбрать одну нозологию, входящую в состав ИБС. Нельзя использовать несколько таких единиц в разных рубриках диагноза.

Острый коронарный синдром

Является групповым клиническим понятием в составе ОБС, которое объединяет ряд проявлений острой ишемии миокарда.

Эти проявления могут завершиться острой коронарной смертью, которая в классификациях включена в состав острого коронарного синдрома.

Причиной развития острого коронарного синдрома является остро развивающаяся частичная или полная окклюзия коронарной артерии тромбом, осложненная нестабильной атеросклеротической бляшкой.

Острый коронарный синдром как групповое понятие отсутствует в МКБ-10, поэтому не может отображаться в заключительном диагнозе. Заболевание является этапным, предварительным диагнозом, который указывает на необходимость проведения экстренных лечебных и диагностических мероприятий.

Инфаркт миокарда

Представляет собой ишемический (коронарогенный) некроз миокарда. Может быть отдельной нозологической формой в составе ИБС  или проявлением (осложнением) различных травм и заболеваний, которые сопровождаются нарушением коронарной перфузии.

Существует классификация инфаркта миокарда, которая включает в себя пять его типов:

  • спонтанный инфаркт миокарда (тип 1)  возникает вследствие разрыва, расслоения или изъязвления нестабильной атеросклеротической бляшки с развитием тромбоза в одной или более коронарной артерии. Входит в нозологическую группу острого коронарного синдрома, поэтому всегда указывается в диагнозе в рубрике «Основное заболевание»;
  • инфаркт миокарда вторичный (тип 2). Развивается в  случаях, когда другое состояние, не обусловленное ИБС, приводит к дисбалансу между потребностью в кислороде и его доставкой. В диагнозе указывается в рубрике «Осложнения основного заболевания»;
  • инфаркт миокарда типа 3. Представляет собой сердечную смерть с симптомами, которые походят на ишемию миокарда с новыми ишемическими изменениями на ЭКГ в случае, если смерть пациента наступила до взятия образцов его крови или до того, ли в случае, когда образцы крови пациента не исследованы. Является клиническим понятием. При аутопсии выявляется диагноз острый коронарный синдром, ИМ 1 или 2 типа. В зависимости от этого заболевание может  фигурировать в разных рубриках диагноза;
  • инфаркт типа 4 и 4Б. Представляют собой инфаркты миокарда, ассоциированные чрескожным коронарным вмешательством, тромбозом стента коронарной артерии сердца;
  • инфаркт миокарда типа 5. Представляет собой инфаркт, ассоциированный с операцией аортокоронарного шунтирования.

Некроз миокарда

Представляет собой группу очаговых необратимых повреждений миокарда, гетерогенных по патогенезу, морфогенезу, объему поражения и прогнозу.

Поскольку патогене некрозов часто является смешанным, принято условно выделять коронарогенные и некоронарогенные его виды.

Таким образом, основным критерием при диагностике ишемии миокарда как нозологической формы в составе ИБС является преимущественно нестабильная, осложненная атеросклеротическая бляшка коронарной артерии  сердца.

Квалификация некроза миокарда при формулировке диагноза должна быть результатом клинико-морфологического диагноза.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль