Опыт организации отдела инфекционной безопасности в перинатальном центре

266

Проблема профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), в настоящее время рассматривается как важнейшая составляющая системы безопасности и качества оказания медицинской помощи в организациях здравоохранения. Государственная программа развития здравоохранения Российской Федерации «Развитие здравоохранения» предусматривает переход от концепции защиты пациента и медицинских работников от ИСМП к концепции обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности. В связи с этим одним из важных направлений деятельности медицинских организаций является организация эффективной системы инфекционной безопасности, включающей инновационные технологии уборки и дезинфекции.

Организация отдела инфекционной безопасности

Мордовский республиканский клинический перинатальный центр (далее — Перинатальный центр) является одним из 22 уникальных современных перинатальных центров, построенных в рамках национального проекта «Здоровье». Учреждение введено в эксплуатацию в мае 2011 г., имеет лицензию на осуществление более 70 видов медицинской деятельности, в т. ч. на оказание высокотехнологичной медицинской помощи по акушерству и гинекологии, неонатологии, детской хирургии. Коечный фонд перинатального центра составляет 130 коек, 27 реанимационных коек, 15 коек дневного стационара. В структуру центра входят 9 стационарных и 4 поликлинических отделения, клинико-диагностическая лаборатория, отдел инфекционной безопасности. Роды принимаются в 13 индивидуальных родовых, родоразрешение проходит в 4 операционных.

В Перинатальном центре на декабрь 2014 г. работало 457 физических лиц, в т. ч. врачей — 118, среднего медицинского персонала — 171, младшего медицинского персонала — 105, прочего персонала — 63.

В рамках обеспечения инфекционной безопасности пациентов и персонала в Перинатальном центре в августе 2013 г. создан отдел инфекционной безопасности (далее — Отдел), основной задачей которого является централизация управления комплексом санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, а также мероприятий, направленных на создание безопасной больничной среды, обеспечение качества медицинской помощи и предотвращение случаев инфекционных (паразитарных) заболеваний (рис. 1).

Опыт организации отдела инфекционной безопасности в перинатальном центреРис. 1. Основные составляющие системы инфекционной безопасности Мордовского республиканского клинического перинатального центра

В структуру Отдела вошли бактериологическая лаборатория, отделение профессиональной уборки и дезинфекции помещений (медицинский клининг), централизованное стерилизационное отделение с дезинфекционной камерой, отделение обеспечения бельем и питанием, отделение обеззараживания медицинских отходов.

Отдел находится под непосредственным руководством заместителя директора медицинской организации по эпидемиологии, возглавляется заведующей — врачом-инфекционистом. Общая штатная численность сотрудников Отдела — 95 физических лиц, в т. ч. 2 врача, 2 фельдшера-лаборанта, 4 медицинских сестры, 1 медицинский дезинфектор, 86 лиц младшего медицинского персонала (57 клинеров ( санитарок-уборщиц), 2 санитарки отделения обеззараживания отходов, 15 сестер-хозяек, 12 буфетчиц).

При внедрении в Перинатальном центре клининговых технологий, учитывая дефицит кадров, персонал ( санитарки-уборщицы) был сконцентрирован в отделении профессиональной уборки и дезинфекции помещений.

В целях перехода на организацию работы в рамках отдела инфекционной безопасности было разработано Положение об отделе инфекционной безопасности, изменены должностные инструкции санитарок отделений на должностные инструкции санитарок отдела инфекционной безопасности, из которых выделены санитарки, непосредственно занимающиеся уборкой ( клинеры-техники), санитарки, осуществляющие стирку, сушку мопов и салфеток, комплектацию тележек для проведения уборки и дезинфекции помещений, стирку, сушки ( клинеры-комплектовщицы), медицинский дезинфектор (старший клинер), санитарки отделения обеззараживания отходов, медицинские, санитарки буфетчицы и сестры-хозяйки.

Следует отметить, что младшего медицинского персонала в подчинении заведующих отделениями не остается, весь младший медперсонал отдела инфекционной безопасности не закреплен за конкретными отделениями Перинатального центра. Все вышеперечисленное позволяет в оперативном режиме регулировать деятельность младшего медперсонала в целом по учреждению.

В целях обучения клининговым технологиям и технологиям оборота медицинских отходов проведены семинары с привлечением специалистов по вопросам эпидемиологии инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, медицинского клининга.

Изданы приказ по формированию отдела инфекционной безопасности, план мероприятий по переходу Перинатального центра на работу в централизованной системе инфекционной безопасности. Со всеми сотрудниками отдела проведен инструктаж по соблюдению санитарно-противоэпидемических мероприятий при проведении работ по уборке и дезинфекции помещений, обороту отходов и др.

Система медицинского клининга является инновационной альтернативой рутинной «ведерной» уборке и в условиях модернизации здравоохранения за последние три года положительно зарекомендовала себя в крупных клиниках Российской Федерации. В Республике Мордовия опыт внедрения клининга в Перинатальном центре является первым подобным опытом.

Система безведерной уборки и дезинфекции помещений предназначена для организации профессионального клининга в медицинских организациях (проведения влажной текущей и генеральной уборок, а также текущей и заключительной дезинфекции) с использованием современного оборудования и принадлежностей для уборки (уборочные тележки, швабры, насадки-мопы, салфетки, дозирующие устройства). Методы и технология медицинского клининга утверждены инструкцией по использованию системы для проведения уборки и дезинфекции в лечебно-профилактических учреждениях, согласованной ФГУН НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора 25.12.2013 № 02/13. Ключевыми понятиями в системе являются гигиена, безопасность для медицинского персонала, эргономичность, минимальные затраты труда и времени персонала, осуществляющего уборку, экономия ресурсов, экологическая безопасность. Предусматриваются централизованная подготовка мопов (стирка, сушка, увлажнение дезинфекционным раствором, упаковка и хранение) и подготовка к работе мобильных тележек.

До создания системы инфекционной безопасности пациентов и персонала уборка помещений Перинатального центра производилась «ведерным» способом, с децентрализованным обеззараживанием и сушкой ветоши в приспособленных помещениях, также децентрализованно (по отделениям) приготавливались рабочие дезинфицирующие растворы. Контроль качества уборки осуществлялся только методом проведения смывов и их микробиологического исследования в рамках реализации программы производственного контроля Перинатального центра.

Мотивационными факторами внедрения медицинского клининга в учреждении явились:

Организация эффективной системы уборки — это один из важных факторов обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, часть комплекса мероприятий по профилактике ИСМП.Чистота помещений является своего рода визитной карточкой медицинской организации, это первое, на что обращает внимание пациент при посещении поликлиники или поступлении в стационар на лечение.Сложность организации процесса уборки в медицинской организации связана с наличием различных групп объектов — поверхностей, зон, отделений, для каждой из которых требуется разработка соответствующего режима дезинфекции и стандарта уборки.Проблема текучести младшего медицинского персонала, поддержания его квалификации диктует необходимость использования технологий, минимизирующих человеческий фактор, эффективных в отношении возбудителей ИСМП, эргономичных, обладающих механизмами самоконтроля.

Читайте бесплатно в системе «Контроль ЛПУ»

Преимущества системы профессиональной уборки и дезинфекции помещений

Система профессионального медицинского клининга является экономически и эпидемиологически выгодной альтернативой существующей «ведерной» уборке с применением ветоши, что доказывает опыт Перинатального центра:

Централизованная система подготовки и применения изделий из микрофибры для проведения уборок и дезинфекции помещений (мопов и салфеток) позволила в 5 раз сократить расход воды и дезинфицирующих средств.Благодаря централизованной подготовке мопов, салфеток, дезинфицирующих средств, размещению их на специализированных тележках время уборки, по данным хронометража, сократилось в среднем в 4 раза (исключается полоскание и отжим ветоши, замена рабочего раствора после уборки каждого помещения).Система медицинского клининга в Перинатальном центре предусматривает централизованную автоматическую сушку мопов и салфеток, в отличие от децентрализованной сушки на сушилках в отделениях, что, в свою очередь, снижает риск размножения и распространения возбудителей ИСМП.Использование специального дозатора для дезинфицирующих средств позволило исключить субъективный фактор при разведении рабочих растворов, снизить необоснованные потери при приготовлении дезинфицирующих растворов.Система медицинского клининга включает блок мероприятий по контролю качества уборки с применением флюоресцирующих меток, который может рассматриваться как эффективный экспресс-метод в дополнение к производственному контролю с применением микробиологических исследований.Экономия электроэнергии при использовании медицинского клининга достигается за счет централизованной стирки большого количества мопов (загрязнения с микрофибры удаляются во время стирки при температуре 60 ˚С, с ветоши — при температуре 90 ˚С).Система централизованного медицинского клининга предусматривает формирование единого подразделения, осуществляющего мероприятия по инфекционной безопасности, в т. ч. в ночное время, а также при выявлении случаев инфекционных заболеваний. Упрощаются организация работы и контроль за персоналом этого подразделения.Эргономичность данной технологии позволила сократить численность младшего медицинского персонала, осуществляющего уборку, в 2, 3 раза, высвободить около 80 единиц младшего медицинского персонала. В результате этого один клинер может выполнять работу четырех санитарок-уборщиц.Увеличение площади уборки с 425 кв. м на одну уборщицу1 до 850 кв. м на одного мастера-дезинфектора. Внедренная система позволила повысить статус и значимость персонала Перинатального центра, осуществляющего уборку, его ответственность, прежде всего при проведении уборки и дезинфекции в чистых помещениях класса А.Все это позволило значительно сократить расходы медицинской организации, выйдя на самоокупаемость внедренной системы за 10 мес. с экономией до 5 млн руб. в год.

Система контроля эффективности профессиональной уборки и дезинфекции помещений

Наличие в структуре Отдела бактериологической лаборатории позволяет не только организовать эффективный микробиологический мониторинг за циркуляцией штаммов возбудителей ИСМП, их резистентностью к антибиотикам и дезинфектантам, но и осуществлять лабораторный внутренний контроль качества дезинфекционно-стерилизационных обработок помещений, инструментария, микробной загрязненности воздуха, рук персонала и т. д.

В Перинатальном центре организована трехуровневая система контроля эффективности профессиональной уборки и дезинфекции помещений:

1-й уровень — визуальный контроль со стороны администрации за качеством и кратностью уборок, выдачей и поступлением в группу комплектации использованных мопов и салфеток (их количество должно соответствовать числу убранных помещений с учетом кратности уборки и дезинфекции);

2-й уровень — экспресс-контроль— использование флюоресцирующих меток, позволяющих сделать заключение о качестве проведенных уборок, данные метки проставляются старшим клинером и оцениваются после проведения уборки и дезинфекции;

3-й уровень — микробиологический лабораторный контроль (производственный контроль) объектов больничной среды на наличие санитарно-показательной и иной микрофлоры, данную работу проводят специалисты бактериологической лаборатории по плану-графику, утвержденному руководителем медицинской организации. Для сотрудников подразделений Перинатального центра данные проверки являются внезапными.

Результаты контроля качества инфекционной безопасности обсуждаются на заседаниях врачебных комиссий, рабочих совещаниях отдела инфекционной безопасности, используются для формирования критериев оценки качества работы медицинского персонала учреждения.

Критериями оценки обеспечения инфекционной безопасности в Перинатальном центре являются: отсутствие неудовлетворительных показателей производственного контроля (визуального, лабораторного), отсутствие случаев сокрытия ИСМП, отсутствие нарушений санитарно-противоэпидемического режима. Соответствие результатов деятельности медработников указанным критериям влияет на премиальную составляющую их заработной платы. Информация об обеспечении инфекционной безопасности в различных подразделениях поступает заместителю директора по эпидемиологии, который оценивает выполнение соответствующих показателей и вносит предложения руководителю о депремировании нарушителей.

Централизованное стерилизационное отделение с дезинфекционной камерой функционирует не только как подразделение Отдела, осуществляющее дезинфекционно-стерилизационную обработку инструментария, белья и материалов, но и как составляющая часть системы контроля эффективности работы стерилизаторов, качества формирования стерилизуемых упаковок в отделениях, наличия скрытой крови на инструментарии (постановка азопирамовых проб), своевременности проведения дезинфекционной обработки белья.

>

Оборот медицинских отходов

Отдельное направление обеспечения инфекционной безопасности Перинатального центра — это оборот медицинских отходов с централизованной системой обеззараживания, без применения дезинфицирующих средств.

Технология оборота медицинских отходов следующая. Медицинские отходы класса Б непосредственно после использования помещаются в соответствующую упаковку желтого цвета (без дезинфицирующего раствора) и находятся в помещениях, где образовались (процедурная, манипуляционная и пр.) в течение смены. В конце смены медицинскими сестрами отходы в упаковке переносятся в помещение для временного хранения медицинских отходов отделений, где помещаются в пакет желтого цвета, находящийся в баке желтого цвета.

В соответствии с утвержденным графиком заполненные упакованными и промаркированными пакетами с необеззараженными отходами на ¾ баки желтого цвета в закрытом виде с использованием тележек доставляются санитарками отделения профессиональной уборки и дезинфекции помещений в отделение обеззараживания медицинских отходов (цокольный этаж).

Контейнеры изготовлены из материалов, устойчивых к механическому воздействию, воздействию высоких и низких температур, моющих и дезинфицирующих средств, должны плотно закрываться крышками, конструкция которых не допускает их самопроизвольного открывания.

После доставки в отделение обеззараживания медицинских отходов отходы класса Б подвергаются дезинфекции с применением СВЧ-излучения, затем в прессе-деструкторе изменяется внешний вид отходов.

Баки, тележки подвергаются дезинфекции с применением парогенератора, при форс-мажорных обстоятельствах проводится дезинфекция путем двукратного протирания дезинфицирующими средствами.

После обеззараживания и изменения внешнего вида отходы класса Б транспортируются в упакованном виде в контейнеры для ТБО, находящиеся на территории медицинской организации.

Отделение обеззараживания медицинских отходов осуществляет как непосредственное обеззараживание и изменение внешнего вида, так и контроль за оборотом медицинских отходов в отделениях организации.

Внедрение этого метода позволяет сократить расходы учреждения на медицинский персонал и дезинфицирующие средства до 450 тыс. руб. в год.

Роль руководителей сестринского персонала в обеспечении инфекционной безопасности

В ходе обеспечения инфекционной безопасности главная акушерка Перинатального центра выступает в роли организатора деятельности отделений по соблюдению санитарно-противоэпидемического режима. Совместно с заведующей и старшей медицинской сестрой отдела инфекционной безопасности она осуществляет контроль за соблюдением режимных вопросов в отделениях, к данной работе также привлекаются старшие медицинские сестры и старшие акушерки отделений. Визуальный контроль за работой клинеров осуществляют как старший клинер отдела, так и старшие медицинские сестры отделений.

Взаимодействие сотрудников отдела инфекционной безопасности со средними медработниками других отделений

Взаимодействие сотрудников отдела со средними медработниками других отделений осуществляется в рамках мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности: при организации и проведении текущей и генеральной уборок, сбора и транспортировки медицинских отходов, оборота белья, материалов, инструментария.

В Перинатальном центре разработана форма учета проведения текущей дезинфекции (приложение), где предусмотрена отметка о ее проведении, отметка о проведении контроля старшей медицинской сестры и старшего клинера.

Результат внедрения системы профессиональной уборки и дезинфекции помещений

Результатом внедрения инновационных технологий в обеспечении инфекционной безопасности Перинатального центра явились положительные изменения в эпидемиологической обстановке.

В течение 16 мес. работы Перинатального центра после создания системы инфекционной безопасности как единой структуры среднемесячная заболеваемость новорожденных гнойно-септическими инфекциями (ГСИ) составила 91, 8 ± 7, 1 на 1 тыс. родившихся живыми, что достоверно ниже аналогичного показателя за 16 мес. до внедрения указанной системы — 117, 2 ± 9, 1 на 1 тыс. родившихся живыми, таким образом, достигнуто снижение на 21, 8%.

За анализируемый период времени следует отметить статистически достоверное снижение среднемесячного числа случаев везикулопустулезов с 6, 1 ± 0, 7 до 4, 2 ± 0, 5 — на 31, 1%, омфалитов — с 1, 8 ± 0, 4 до 1, 0 ± 0, 1 — на 44, 4%, энтероколитов — с 1, 9 ± 0, 4 до 1, 0 — на 47, 4%, сепсиса — с 1, 4 ± 0, 2 до 0.

Статистически недостоверно выросло среднемесячное число конъюнктивитов с 3, 9 ± 0, 7 до 4, 1 ± 0, 7 и пневмоний с 9, 3 ± 1, 2 до 9, 5 ± 0, 9.

Структура гнойно-септической заболеваемости новорожденных в настоящее время включает: пневмонии — 56, 0%, везикулопустулезы - 21, 5%, конъюнктивиты — 18, 2%, энтероколиты — 2, 4%, омфалиты — 1, 9%, сепсис — 0%. Данная структура ГСИ новорожденных более благоприятна, чем в 2011—2013 гг., и с учетом отсутствия групповой заболеваемости говорит об относительном благополучии по этим инфекциям в Перинатальном центре.

В ходе анализа заболеваемости ГСИ новорожденных по времени выявления установлено, что за 16 мес. функционирования системы инфекционной безопасности среднемесячное число случаев ГСИ, выявленных в 1-й день жизни ребенка и рассматриваемых как внутриутробные инфекции, составило 12, 9 ± 1, 1 и статистически неразличимо с аналогичным периодом времени до внедрения данной системы — 12, 7 ± 1, 5. Подобная ситуация отмечена по случаям ГСИ, выявленным на 2-й день жизни, — 4, 9 ± 1, 0 против 4, 7 ± 0, 8 (рис. 2).

Опыт организации отдела инфекционной безопасности в перинатальном центреРис. 2. Структура ГСИ новорожденных по дням выявления в течение 16 мес. до и после образования отдела инфекционной безопасности (в среднем за месяц)

На 3-й день жизни и позже зарегистрированы ГСИ, которые с высокой степенью вероятности связаны с внутрибольничными источниками и факторами распространения, среднемесячное число данных случаев за последние 16 мес. составило 1, 6 ± 0, 3, что статистически достоверно ниже, чем до внедрения системы инфекционной безопасности — 4, 2 ± 0, 6, таким образом, достигнуто снижение на 61, 9%.

При осуществлении контроля качества дезинфекционных мероприятий в Перинатальном центре с декабря 2013 г. использовались специальные флюоресцирующие метки. За период с декабря 2013 г. по октябрь 2014 г. в целом по учреждению поставлено 3036 меток, общее количество неудовлетворительных результатов составило 121, или 4, 0% от поставленных меток. Причем следует отметить, что число условно негативных (метка не полностью удалена) результатов составило 57 (1, 9% от поставленных меток), негативных (метка не тронута) — 64 (2, 1%).

При анализе понедельной динамики результатов объективного контроля отмечено, что за анализируемый период времени произошло значительное улучшение показателей качества дезинфекции помещений и оборудования. Доля неудовлетворительных меток снизилась более чем в 2 раза: с 5, 6% (декабрь 2013 г.) до 2, 4% (октябрь 2014 г.).

В разрезе отделений доля неудовлетворительных результатов объективного контроля наибольшей была в акушерских отделениях: патологии беременности № 1 — 20, 6%, патологии беременности № 2 — 13, 9%, акушерско-обсервационном — 12, 7%. В неонатологических отделениях эти показатели были ниже — отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных — 5, 5%, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей — 6, 1%.

При анализе качества медицинского клининга оцениваются критические точки контроля: выключатели, дверные ручки, консоли, раковины и т. д. За анализируемый период установлено, что неудовлетворительные метки преобладали на выключателях (24, 6%), дверных ручках (14, 8%), консолях в палатах (13, 7%), раковинах в палатах (8, 7%), телефонах, ручках мебели (по 7, 1%). Это свидетельствует о недостаточном качестве дезинфекции указанных объектов (рис. 3). Приведенные данные использованы для коррекции схем уборки и дезинфекции.

Опыт организации отдела инфекционной безопасности в перинатальном центреРис. 3. Структура неудовлетворительных показателей объективного контроля в разрезе критических точек за декабрь 2013 г. — начало 2014 г.

Учитывая вышеизложенное, можно сделать заключение, что формирование единой структуры Перинатального центра, осуществляющей профилактические и противоэпидемические мероприятия по обеспечению инфекционной безопасности, упростило организацию работы в данном направлении, позволило усилить контроль за качеством дезинфекционно-стерилизационных мероприятий, оптимизировать численность персонала, проводящего эти мероприятия, следствием всего этого явилось улучшение эпидемиологической ситуации по ГСИ новорожденных.

Результаты внедрения системы инфекционной безопасности как комплексной системы можно разделить на три составляющие:

Экономическая — оптимизирована численность младшего медицинского персонала, установлены автоматизированные дозаторы дезинфицирующих средств, исключающие человеческий фактор при разведении дезинфицирующих средств, изделия из микрофибры используются для уборки в течение года и более, исключено применение дезинфицирующих средств при обороте медицинских отходов класса Б.Эпидемиологическая — стабилизировалась заболеваемость ГСИ новорожденных, ее структура эпидемиологически более благополучная (заболеваемость ГСИ новорожденных снизилась на 21, 7%, отсутствуют септические состояния, снизилась заболеваемость энтероколитами, заболеваемость ГСИ, зарегистрированная на 3-й и последующие дни жизни, снизилась на 61, 9%). Система объективного контроля доказывает качество мероприятий по уборке и дезинфекции больничных объектов (снижение за год числа ежемесячно регистрируемых неудовлетворительных меток с 5, 6 до 2, 3%).Статусная — процесс уборки и дезинфекции, оборота медицинских отходов стал современным и высокотехнологичным. Это обеспечило чистоту Перинатального центра как визитную карточку учреждения родовспоможения.

Приложение

Форма учета проведения текущей дезинфекции

№ палат, служебные помещения 1 (даты) 2 3 4 5 6 и т. д.
Палата № 1 1-я уборка (время)
2-я уборка (время)
3-я уборка (время)
Подпись клинера
Подпись старшего клинера
Подпись старшей медсестры

Примечание. Сведения о времени проведения текущей дезинфекции должны соответствовать времени проведения бактерицидного облучения, отмеченному в журнале учета работы бактерицидных облучателей.


1 Приказ Минздрава России от 09.06.2003 № 230 «Об утверждении штатных нормативов служащих и рабочих государственных и муниципальных учреждений здравоохранения и служащих централизованных бухгалтерий при государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения». >>вернуться в статью



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль