Роль медицинской сестры в оценке и лечении персистирующего болевого синдрома у детей

142

Вступительное слово к учебному пособию

Доступность наркотических анальгетиков и эффективное обезболивание у детей – острая проблема в развивающихся и развитых странах. Теоретические знания и практические навыки медсестры по оценке и лечению болевого синдрома имеют очень большое значение для оказания качественной паллиативной помощи детям, у которых диагностировано неизлечимое заболевание.

В России проблема обезболивания звучит в основном в контексте помощи больным со злокачественными новообразованиями. Однако, по данным ВОЗ, 77% от общего потребления наркотических анальгетиков в странах Европы и Северной Америки приходится на группу неонкологических больных. В общей группе умирающих пациентов с онкологической и неонкологической патологией боль регистрируется у 85–98% детей и является умеренной и тяжелой в 60–87% случаев. При этом в группе онкологических умирающих пациентов детского возраста персистирующая боль, требующая использования наркотических анальгетиков, встречается еще чаще – в 90–98% случаев. В терминальной стадии неонкологических заболеваний распространенность персистирующей боли у детей зависит от вида патологии: при муковисцидозе она регистрируется в 90% случаев, при тяжелых врожденных пороках развития – в 80%, при детском церебральном параличе – в 70%, при ВИЧ/СПИДе – в 60%, при нейродегенеративных заболеваниях – в 40%.

Европейская ассоциация паллиативной помощи (EAPC, European Association of Palliative Care, 2013) предложила трехступенчатое образование в области паллиативной помощи, в т. ч. медицинских работников (врачей и медсестер): 1 – паллиативный подход, 2 – общая паллиативная помощь; 3 – специализированная паллиативная помощь. При этом вопросы обезболивания должны освещаться на каждой из ступеней. В этом же документе описаны компетенции, которыми должны обладать слушатели. Среди них – оценка и ведение болевого синдрома, использование фармакологических и нефармакологических методов, возрастные особенности клинических проявлений боли и ее лечения.

В настоящее время в России крайне ограниченное количество образовательных организаций предлагают обучающие программы по обезболиванию у детей. Поэтому актуальными являются не только разработка и внедрение лекций и практических занятий по данной тематике, но и подготовка квалифицированных преподавателей в этой области.

Медицинский работник (независимо от того, врач это или медсестра) должен знать общие принципы назначения обезболивающих лекарственных средств и нормативное регулирование данного процесса. Пробелы в данной области порождают необоснованную опиоидфобию и, как следствие, страдания пациента и членов его семьи.

Особенно высока роль медсестры при работе с инкурабельными пациентами, в т. ч. при оказании помощи на дому. Здесь нет места механическому выполнению назначений и манипуляций. Нужно быть «глазами» и «ушами» врача, принимать собственные решения, грамотно отвечать на все вопросы родителей и пациента. В паллиативной педиатрии медсестры чаще, чем врач, посещают больного, оценивают интенсивность боли и эффективность обезболивания для того, чтобы донести объективную информацию до врача. Если медсестра не владеет знаниями о том, как и когда назначаются препараты, – время будет упущено или информация до семьи или врача будет донесена в искаженном виде.

Необходимую сестринскому персоналу для этой работы информацию содержит представленное далее учебное пособие «Фармакотерапия персистирующей боли у детей и подростков и ее нормативно-правовое регулирование при оказании паллиативной помощи». Оно утверждено в 2014 г. как учебное пособие в Российской медицинской академии последипломного образования и может использоваться как преподавателями и организаторами сестринского дела, так и практикующими медсестрами стационаров и амбулаторного звена.

В данном пособии также содержится актуализированная информация по нормативной базе, регулирующей организацию технического сопровождения обезболивания, в т. ч. получение препарата, его хранение, правильное ведение соответствующей документации и прочее, что входит в обязанности главных и старших медицинских сестер.

Таким образом, хорошие профессиональные компетенции сестринского персонала в области обезболивания у детей крайне актуальны. Пробелы в знаниях у медицинских специалистов наряду с отсутствием необходимых наркотических лекарственных средств/форм и несовершенной нормативно-правовой базой могут быть существенным барьером для адекватного обезболивания у детей. Цель представленного далее учебного пособия – донести современные подходы к обезболиванию у детей и подростков, нуждающихся в паллиативной помощи с учетом существующего нормативно-правового регулирования деятельности стационарных и амбулаторно-поликлинических организаций.

УТВЕРЖДЕНО решением ученого совета ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России 28.10.2014

Фармакотерапия персистирующей боли у детей и подростков и ее нормативно-правовое регулирование при оказании паллиативной помощи

Учебное пособие1

Список сокращений

ААРМ – Американская ассоциация паллиативной медицины

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГУЗ – государственное учреждение здравоохранения

ЖНВЛП (С) – жизненно необходимые и важные лекарственные препараты (средства)

КоАП – Кодекс об административных правонарушениях

ЛС – лекарственные средства

МКБ – Международный классификатор болезней

МНН – международное непатентованное наименование

НПЦ – научно-практический центр

НС – наркотические средства

ООН – Организация Объединенных Наций

ПВ – психотропные вещества

РМАПО – Российская медицинская академия последипломного образования

ФНКЦ – федеральный научно-клинический центр

ФСКН – Федеральная служба Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков

APPM – Association of Pediatric Palliative Care (Ассоциация детской паллиативной медицины)

EAPC – European Association of Palliative Care (Европейская ассоциация паллиативной помощи)

ICPCN – International Children’s Palliative Care Net (Международная сеть паллиативной помощи детям)

Введение

Болевой синдром представляет собой самую распространенную проблему у «паллиативных» пациентов в терминальной стадии болезни, принося страдания более чем в 60% случаев и ухудшая качество жизни как больного, так и членов его семьи.

При этом более чем у 90% детей может быть успешно купирован болевой синдром при условии наличия квалифицированного медицинского персонала и современного арсенала лекарственных средств и оборудования. Знания в области патофизиологии и клинических проявлений различных видов боли определяют правильное назначение лечения и его эффективность.

В России, как и во многих странах постсоветского пространства, наблюдается недостаток квалифицированных медицинских кадров, подготовленных для проведения эффективного обезболивания у детей и оказания им паллиативной помощи. Следовательно, существует недопонимание особенностей болевого синдрома у детей, его оценки и купирования.

Часто медицинские работники не знают, какие формы и дозы наркотических анальгетиков следует назначать в той или иной ситуации, особенно на дому. Нет клинических рекомендаций и стандартов ведения персистирующего болевого синдрома у детей.

Как результат – в обществе боль рассматривается как неотъемлемая часть болезни и страданий при наличии неизлечимого заболевания, а важность и возможность эффективного обезболивания недооценивается или игнорируется.

В 1998 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) впервые опубликовала алгоритм обезболивания у детей в виде «трехступенчатой» лестницы, предполагающей переход от ненаркотических анальгетиков к слабым опиатам, а потом и к сильным, для лечения болевого синдрома в зависимости от его интенсивности.

В 2012 г. ВОЗ разработала новые рекомендации по ведению персистирующей боли у детей, согласно которым сильные наркотические анальгетики должны назначаться незамедлительно при неэффективности препаратов первой ступени.

В 2013 г. Ассоциация детской паллиативной медицины (Association of Pediatric Palliative Care, APPM), Международная сеть паллиативной помощи детям (International Children’s Palliative Care Net, ICPCN), Европейская ассоциация паллиативной помощи (EAPC) и Американская ассоциация паллиативной медицины (AAPM) одобрили новый алгоритм обезболивания ВОЗ для детей и рекомендуют его для использования в практической деятельности.

Рекомендации ВОЗ 2012 г. представляют собой серию руководств для клиницистов, фармацевтов и организаторов здравоохранения по оценке боли, клиническому применению анальгетиков, включая наркотические и адъюванты, предлагают рассмотреть кадровый потенциал и финансовые источники, имеющиеся в системе здравоохранения каждой страны, для обеспечения эффективного обезболивания у детей.

В детской практике в соответствии с рекомендациями ВОЗ 2012 г. морфин короткого действия является основным препаратом для быстрого подбора оптимальной дозы обезболивания при болях умеренной и сильной интенсивности, а также для купирования прорывных болей.

С 2012 г. ВОЗ также не рекомендует широкое использование кодеина и трамадола у детей до 12 лет в связи с особенностями фармакокинетики и фармакодинамики этих препаратов в детском организме. Использование «детских» форм морфина короткого действия для приема внутрь позволяет быстро подобрать эффективную суточную дозу и улучшить качество жизни ребенка, избегая инъекций морфина, которые необходимо делать каждые 4–6 ч для поддержания «обезболивающей» концентрации препарата в крови. Потом ребенок может быть переведен на «неинвазивные» препараты пролонгированного действия (пластыри или таблетки). На фоне приема пролонгированных препаратов морфин короткого действия используется для быстрого купирования «прорывных» болей.

Из всех сильных наркотических анальгетиков, по данным ВОЗ, Ассоциации детской паллиативной медицины и других авторитетных профессиональных сообществ, морфин для приема внутрь (суспензия, таблетки, капли) является наиболее эффективным и безопасным средством у детей разных возрастных категорий, в т. ч. и при использовании на дому.

Предлагаемое вашему вниманию учебное пособие включает информацию для специалистов, работающих с болью у «паллиативных пациентов» детского и подросткового возраста, по клиническому назначению и нормативному регулированию обезболивающих лекарственных средств.

Глава 1. Оценка и фармакотерапия болевого синдрома у детей

1.1. Особенности болевого синдрома у детей

Боль – это неприятное сенсорное или эмоциональное состояние, которое связано с реальным или потенциальным повреждением тканей, или может быть описано как таковое (IASP, 1986 г.). Невозможность выражаться вербально не исключает наличия боли и необходимости обезболивания. Боль всегда субъективна.

В паллиативной помощи используют термин «общая боль». При этом подразумевается комплексная природа боли. Данное понятие более широкое, чем медицинское определение боли, т. к. помимо физической составляющей включает психологический, социальный и духовный компоненты.

Исследования показывают, что у детей всех возрастов, в т. ч. новорожденных, есть нейрохимическая способность испытывать ноцицептивную боль (Anand and Hickey, 1987 г.; Grunau and Craig, 1987 г.; Levine and Gordon, 1982 г.). Недоношенные, у которых операция была проведена с минимальной анестезией, имеют намного больший уровень стресса, осложнений и смертности, по сравнению с теми, кто получил глубокий наркоз (Williamson and Williamson, 1983 г.; Anand et al., 1987 г.). Чем меньше ребенок, тем хуже он переносит боль, переносимость боли повышается с возрастом. Каждая новая болезненная процедура приводит к накоплению «негативного» опыта и усилению восприятия болевых ощущений.

Болевые ощущения, которые ребенок испытал в самом раннем возрасте, могут иметь долгосрочные последствия, включая низкую толерантность к боли.

Дети не всегда жалуются на боль. Причины этого разные: боязнь использования болезненных методов лечения; при хроническом болевом синдроме они испытывают боль все время и считают, что ничего сделать нельзя, или боятся попасть в больницу; не хотят расстраивать своих родителей; некоторые дети, особенно очень маленькие, могут испытывать трудности с описанием боли. Поведение ребенка не всегда является специфическим индикатором интенсивности боли. Боль может иметь место и при отсутствии поведенческой реакции (плача, двигательных реакций).

Существуют различные типы и различные причины физического компонента «общей боли», которые может испытывать ребенок. По длительности: острая и хроническая боль. По возникновению: внезапная, «прорывная» и боль в результате проводимых манипуляций.

Хроническая или персистирующая боль является результатом неизлечимой болезни, имеет постепенное начало, не ослабевает со временем и прогрессивно может становиться сильнее. Лечение включает по возможности терапию заболевания, лежащего в основе боли, регулярное использование анальгетиков для обезболивания и предотвращения новых приступов боли, а также психологическую поддержку.

Прорывная боль – это острый приступ, временно возникающий на фоне контролируемого или стабильного болевого синдрома. Может иметь место, если проводимое лечение недостаточно для полной анальгезии.

Понимание механизмов, лежащих в основе возникновения болевого синдрома, важно для успешного подбора обезболивания у детей. Основные механизмы боли – ноцицептивный и нейропатический. Описание основных типов боли дано в табл. 1.

Таблица 1

Описание основных типов боли
Тип боли Патофизиология боли Локализация Характер Иррадиация боли/сенсорная дисфункция Примеры
Ноцицептивная боль Поверхностная соматическая боль Возникает в ноцицепторах на коже, слизистой оболочке рта, носа, уретры, ануса. Раздражитель очевиден Хорошо локализована Обычно острая, может быть жгучей или покалывающей Нет Абсцесс. Послеоперационная боль. Боль в области хирургического шва.Кожная рана.Ожог кожи
Ноцицептивная боль Глубокая соматическая боль Возникает в ноцицепторах мышц, сухожилий, суставов и соединительной ткани. Раздражитель очевиден Обычно хорошо локализована. Локализация определяется при пальпации Обычно притупленная, хорошо ощущается. Может описываться как пульсирующая В некоторых случаях иррадиирует в кожу над пораженной областью. Не связана с сенсорной дисфункцией Боль при метастазах в кости.Переломы.Мышечные судороги.Вазоокклюзия при серповидно-клеточной анемии
Ноцицептивная боль Висцеральная боль Возникает в ноцицепторах внутренних органов (печень, поджелудочная железа, плевра, брюшина, др.) Плохо локализована, рассеяна. Пальпация этой области может привести к возникновению соматического компонента боли Обычно притупленная, ощущается хорошо. Напряженная, глубоко давящая. Может быть со спазмами, сжимающая или коликообразная. Тошнота, рвота и повышенное потоотделение – частые сопутствующие симптомы Иногда боль иррадиирует в кожу и сопровождается теми же болевыми ощущениями, что и в больном органе. Не связана с сенсорной дисфункцией Боль при гиперацидном гастрите или запоре. Боль при растяжении капсулы печени метастазами. Боль при растяжении плевры при плеврите, (при пневмонии или туберкулезе)
Нейропатическая боль Может быть разной локализации. Раздражители не всегда выявляются Плохо локализуется. Рассеяна в районе сенсорной дисфункции, деиннервация Трудно описать. Могут использоваться разные эпитеты, в т. ч.: жгучая, покалывающая, игольчатая боль; острая или стреляющая. Боль может быть персистирующей или рецидивирующей Ощущается в зоне иннервации поврежденного нерва. Может быть аномальное распространение боли. Связана с сенсорной дисфункцией (дизестезия, гипостезия, гиперестезия или аллодиния) Центральная нейропатическая боль при повреждении спинного мозга (травма или опухоль).Периферическая нейропатическая боль при ВИЧ/СПИД, раке или противораковом лечении (например, химиотерапия с винкристином). Фантомная боль (в ампутированных конечностях)

Нейропатическая боль (нейропатический компонент при комплексной природе боли) часто не диагностируется, что приводит к неэффективному назначению обезболивающих. Маркерами нейропатической боли являются различные типы сенсорной дисфункции (ВОЗ, 2012 г.):

аллодиния (боль возникает при воздействии фактора, который в норме не провоцирует болевые ощущения (например, сильная боль вызвана легким прикосновением));гипералгезия (повышенная болевая чувствительность к обычным болевым стимулам (тактильным или температурным, редко – к обоим вместе); гипералгезия к холоду встречается чаще, чем к теплу;гипоалгезия (пониженная болевая чувствительность к обычным болевым стимулам – тактильным или температурным, часто – к обоим вместе);парестезия (аномальная чувствительность к стимулам, которые обычно не являются неприятными, например, пощипывание, покалывание или онемелость); может быть спонтанной и индуцированной;дизестезия (неприятные ощущения, которые могут быть спонтанными или индуцированными);гиперестезия (повышенная чувствительность к раздражителям – тактильным или температурным, редко – к обоим вместе);гипостезия (пониженная чувствительность к стимулам – тактильным или температурным, часто – к обоим).

1.2. Оценка болевого синдрома у детей

Болевой синдром у детей требует тщательной и регулярной оценки для обеспечения адекватного обезболивания и профилактики прорывной боли; а также предполагает анализ интенсивности болевых ощущений и эффективности обезболивания. Цель оценки боли – понимание того, что испытывает ребенок, и установление влияющих на нее факторов (усиливающих и облегчающих). В процессе оценки идет идентификация типа боли, ее интенсивности и продолжительности; установление локализации и определение эффективности лечения.

Оценка боли у детей включает анализ предыдущего опыта болевых ощущений, анамнеза болезни, лечения и ответа на лечение. Также оцениваются болевые ощущения в настоящее время, отношение к боли ребенка и родителей, личностные особенности ребенка до болезни. При этом учитываются невербальные знаки со стороны ребенка и уровень развития пациента.

Боль является субъективным фактором, поэтому необходимо, чтобы ребенок сам рассказывал о своей боли. Однако дети не всегда делают это, т. к. боятся разговаривать с врачом или медсестрой; не желают расстраивать родителей; боятся инъекций; не хотят возвращаться обратно в больницу или хотят выписаться из больницы; могут нервничать по поводу возникновения побочных эффектов медикаментозного лечения.

Если ребенок не может говорить, описание боли ложится на родителей или опекунов. Родители, как правило, знают типичную реакцию своих детей на боль. Наблюдение за поведением – прекрасный подход к оценке боли у детей младше 3 лет, а также у детей с задержкой речевого и умственного развития. Основные поведенческие реакции при острой боли включают выражение лица, движения тела, плач и невозможность утешить ребенка, стоны. При хронической боли наблюдаются, как правило, вынужденное положение, нежелание его менять, недостаток лицевой мимики, снижение интереса к происходящему вокруг, чрезмерно тихое поведение, повышенная раздражительность, сниженное настроение, расстройство сна, гнев, нарушение аппетита.

Для объективного измерения интенсивности боли используют шкалы. Однако они не всегда адекватно отражают болевые ощущения или страдания ребенка. При измерении боли у детей необходимо придерживаться следующих принципов:

иметь исходные баллы измерения боли для сравнения с баллами после коррекции лечения;проводить измерение регулярно, например, каждые 4–6 ч, а в тяжелых случаях – чаще.

Шкала для измерения боли у детей должна соответствовать возрасту ребенка и иметь четкие инструкции по использованию и интерпретации результатов. Шкалы оценки боли помогают следить за динамикой болевого синдрома у ребенка; оценивать ответ на лечение; сформировать у ребенка понимание, что к его боли неравнодушны и пытаются помочь; стандартизировать профессиональное обсуждение болевого синдрома.

Использование той или иной шкалы зависит от возраста ребенка и его когнитивного статуса. У новорожденных и детей в возрасте до года используется Шкала оценки боли у новорожденных/детей до 1 года (Neonatal Infant Pain Scale, NIPS). У детей до 3 лет – Шкала оценки лица, движений ног, активности, плача, спокойствия (FLACC scale); Шкала тактильной и визуальной оценки боли (TVP scale). У детей от 3 до 7 лет – Физиогномическая шкала (Face scale); Шкала оценки рук (Hand scale); Инструмент оценки боли Эланда (Eland body tool). У детей старше 7 лет – Визуальная аналоговая шкала; Цифровая шкала; Вербальная шкала; Шкала оценки рук (Hand scale).

Адекватную оценку боли могут затруднять различные факторы, связанные с неподготовленностью медицинского персонала к ведению болевого синдрома у детей, а также плохо собранный анамнез боли ребенка, который должен включать следующие важные моменты:

предшествующая история болезни с акцентом на ведение болевого синдрома (какое лечение помогало, препараты, которые принимал ребенок);вербальные и поведенческие сигналы, которые использует ребенок для выражения боли, как родители описывают боль;что делают или не делают родители и/или лица, ухаживающие за ребенком, когда у него имеет место болевой синдром;что эффективнее всего облегчает боль;характеристика боли в анамнезе и ее динамика (локализация, степень тяжести, характер со слов ребенка/родителей, как начинался болевой синдром);влияет ли боль на сон, эмоциональное состояние и привычную активность ребенка.

При любом виде боли нужно понять причину и лечить ее, если это возможно.

1.3. Фармакотерапия боли у детей

Общие принципы обезболивания у детей предполагают установление патофизиологии боли; использование фармакологических и нефармакологических методов обезболивания; регулярную оценку боли и ответа на лечение в динамике; воздействие на все компоненты «общей» боли.

Основные принципы ведения ноцицептивных и нейропатических болей были сформулированы ВОЗ в 1986 г. и представлены в виде «обезболивающей лестницы», где в качестве основной терапии предлагалось использовать ненаркотические и наркотические анальгетики, а также препараты-адъюванты и нефармакологические методы как важное дополнение к основному лечению, позволяющее достичь лучшего контроля над болью.

В 1998 и 2012 гг. ВОЗ предложила рекомендации по особенностям использования обезболивающих у детей. В зависимости от выраженности болевого синдрома назначаются анальгетики, предусмотренные той или иной ступенью «обезболивающей лестницы». При этом не обязательно последовательно следовать от одной ступени к другой: пациент с тяжелым болевым синдромом сразу может нуждаться в сильных наркотических анальгетиках.

Следует помнить, что существуют наркотические анальгетики, которые не назначаются в паллиативной медицине для ведения болевого синдрома: мепередин (промедол), пропоксифен, пентазоцин, буторфанол. Кроме того, смешанные агонисты-антагонисты (пентазоцин, буторфанол, налбуфин и дезоцин) не назначаются, если больной уже принимает чистые агонисты (кодеин, гидрокодон, гидроморфон, метадон, морфин, оксикодон).

Правильное использование нужного анальгетика способно облегчить болевые ощущения у детей в большинстве случаев. Главные принципы использования анальгетиков в детской паллиативной помощи – «Через рот», «По часам», «Индивидуальный подход к ребенку», «По восходящей». Кроме того, необходимо назначать анальгетики с учетом патофизиологии боли. Ноцицептивная боль может отвечать как на ненаркотические, так и на наркотические анальгетики, нейропатическая боль – на анальгетики и адъюванты, таламическая боль, напротив, плохо отвечает на анальгетики и адъюванты.

В основе ведения болевого синдрома у детей лежит использование «лестницы обезболивания ВОЗ». Согласно рекомендациям ВОЗ 2012 г., «детская» лестница состоит из двух ступеней:

ступень 1 (слабая боль): ненаркотические анальгетики +/- адъювант;ступень 2 (умеренная и сильная боль): сильные наркотические анальгетики + ненаркотические анальгетики +/- адъювант.

Принцип «по восходящей». Лечение начинается с ненаркотических анальгетиков 1-й ступени, и если они неэффективны, то переходят (или добавляют) препараты 2-й ступени – сильные наркотические анальгетики. Если стартовая доза сильных наркотических анальгетиков неэффективна – ее увеличивают до достижения адекватного обезболивания. В отличие от парацетамола и нестероидных противовоспалительных средств, сильные наркотические анальгетики, являющиеся чистыми агонистами опиоидных рецепторов, не имеют «потолочных», т. е. максимальных разовых или суточных доз. Это позволяет увеличивать их дозу до тех пор, пока не будет достигнут контроль над болью или, что крайне редко, не разовьется токсическое действие лекарства, требующее замены его (ротацию) на альтернативный препарат из этой же категории.

Принцип «по часам». Лекарственные средства должны приниматься регулярно с учетом времени действия препарата до возникновения боли, а не по необходимости. Дозы лекарственных препаратов, предотвращающие появление боли, гораздо ниже тех, которые необходимы для снятия уже возникшего болевого ощущения.

Принцип «оптимальный способ введения». Лекарственные препараты должны вводиться наиболее эффективным и в то же время наименее болезненным способом (табл. 2). Предпочтительным должен быть прием препаратов через рот и в виде пластырей. Из парентеральных путей – подкожный и в редких случаях при необходимости быстрой стабилизации боли – внутривенный. Внутримышечный способ неприемлем для постоянного обезболивания. Интраспинальный путь введения наркотических анальгетиков (эпидурально и интратекально) используется у некоторых пациентов при наличии интенсивных болей в нижней половине тела, а также при плохом ответе на рутинную системную терапию опиоидами.

Таблица 2

Способы введения лекарственных препаратов в паллиативной медицине (ВОЗ, 1998 г.)

Через рот Чрескожный Внутривенный Подкожный Внутримышечный Безболезненный
Безболезненный. Ограничен, только для введения фентанила. Может использоваться после стабилизации боли. Не назначается при лечении острой боли. Не назначается при лечении нарастающей боли. Не назначается больным, ранее не принимавшим наркотические анальгетики Быстрая стабилизация боли. Самый простой способ для титрования и изменения дозы при быстроменяющейся интенсивности боли. Подходит для длительной и краткосрочной инфузии. Подходит для АКП (анестезии, контролируемой пациентом) Позволяет избежать потребности в системе в/в инфузии. Может назначаться для использования в домашних условиях. Подходит для длительного титрования. Подходит для АКП (анестезии, контролируемой пациентом) Болезненный. Не рекомендуется Обычно не нравится. Может назначаться при периодической рвоте. Различная степень всасывания

«Паллиативные» особенности введения подкожно. Подкожный путь введения наркотических анальгетиков широко применяется в мире последние 30 лет, в частности в терминальной стадии заболевания, а также у больных с дисфагией, рвотой, нарушением всасывания через ЖКТ и пр. Использование инфузиоматов (шприцевых насосов) (особенно, индивидуальных, портативных) для длительной подкожной инфузии позволяет гибко управлять дозой анальгетика (в т. ч. самому больному), безопасно и практично: не ограничивает двигательную активность больного и, в отличие от внутривенного введения, имеет наименьший риск передозировки, что связано с более замедленным всасыванием. Для подкожного титрования наиболее часто используются морфин, фентанил и гидроморфон. Для проведения подкожной инфузии используется игла – «бабочка» или периферический катетер. Перед введением иглы на место инъекции на 30–60 мин накладывается мазь или пластырь с лидокаином, чтобы сделать инъекцию безболезненной. Максимальный объем подкожной инфузии у детей составляет 2–3 мл/ч.

«Паллиативные» особенности введения внутривенно. Внутривенный путь введения в настоящее время используется крайне редко, в основном в виде продолжительной инфузии (титрования), позволяющей контролировать сильную боль, требующую высоких доз наркотических анальгетиков, которые не могут вводиться подкожно из-за высокой концентрации препарата. Внутривенное струйное (болюсное) введение препарата неприемлемо, т. к. вызывает быстрое, но непродолжительное обезболивание и требует постоянного контроля за больным из-за риска развития осложнений.

«Паллиативные» особенности введения эпидурально/интратекально. Эпидуральное и интратекальное введение анальгетика используется только в условиях стационара. Основными показаниями для такого пути введения наркотического анальгетика являются:

1) необходимость использовать низкие дозы анальгетика, что позволяет избежать нежелательных побочных эффектов, которые вызываются более высокими дозами у данного пациента;

2) тяжелые боли с локализацией в нижнем этаже туловища, например при злокачественном поражении тазовых органов. Для спинального введения используется очищенный от консервантов раствор морфина (диаморфина).

«Паллиативные» особенности введения чрескожно. Для чрескожного пути введения наркотического анальгетика у детей используется фентаниловый пластырь. Главным показанием для его использования является невозможность приема наркотического анальгетика через рот.

Кроме того, фентанил оказывает наименьшее воздействие на ЖКТ по сравнению с другими опиатами и, таким образом, может быть использован при наличии некупируемых тошноты, рвоты и запоров, развившихся как осложнения приема других наркотических анальгетиков. Он может быть использован только в случаях стабильной в течение суток боли после подбора адекватной дозы обезболивания наркотическими анальгетиками быстрого действия. Удобство применения пластыря состоит в следующем: пластырь может наклеиваться больным или его родственниками самостоятельно, длительная продолжительность действия не требует частой замены пластыря; использование пластыря позволяет избежать постоянного приема таблеток или парентеральных вмешательств; экономит время работы медицинского персонала.

Принцип «индивидуального подхода». Эффективное обезболивание достигается путем подбора анальгетика и его адекватной дозы, обеспечивающей обезболивание до приема следующей дозы. Не существует единой дозы и комбинации лекарств, универсальных для всех.

Кроме того, когда-то эффективная доза и/или препарат(ы) у одного и того же больного в определенный момент могут стать неэффективны из-за прогрессирования основного заболевания, нарушения всасывания, развития толерантности (при использовании наркотических анальгетиков) и пр., что является основанием для очередного подбора схемы обезболивания.

Так как основной целью паллиативной медицины является достижение максимального физического, психологического и духовного комфорта больного, неотъемлемой частью мероприятийпо снятию боли должны быть немедикаментозные способы лечения (табл. 3), которые в одних случаях приводят к активизации сенсорной системы, блокирующей сигналы боли, в других – позволяют запустить внутреннюю систему, тормозящую болевые ощущения.

Таблица 3

Немедикаментозные методы снятия боли

Поддерживающие Когнитивные Поведенческие Физические
Забота о семье. Информирование. Сочувствие. Право выбора. Игры. Прочее Отвлечение. Музыка. Воображение. Гипноз. Прочее Глубокое дыхание. Расслабление. Прочее Прикосновение. Тепло и холод. Чрескожная электрическая стимуляция нервов. Прочее

1.3.1. Ненаркотические анальгетики

На 1-й ступени у детей старше 3 мес. применяют парацетамол и ибупрофен, у детей младше 3 мес. – только парацетамол. Парацетамол и ибупрофен имеют максимальные суточные дозы, указанные ниже.

Дозы препаратов 1-й ступени у детей старше 3 мес.:

Парацетамол (ацетаминофен):

через рот: доза насыщения 20 мг/кг однократно, затем поддерживающая доза по 10–15 мг/кг каждые 4–6 ч;ректально: доза насыщения 30 мг/кг однократно, затем поддерживающая доза по 20 мг/кг каждые 4–6 ч;при печеночной и почечной недостаточности необходимо снижение дозы и увеличение интервала до 8 ч.

Ибупрофен:

через рот: по 5–10 мг/кг каждые 6–8 ч; максимальная суточная доза 40 мг/кг, принимать во время еды; избегать назначения при астме, низком уровне тромбоцитов, язвенной болезни и нарушении функции почек.

Дозы парацетамола у детей младше 3 мес.:

новорожденные в возрасте от 1 до 29 дней: по 5–10 мг/кг каждые 6–8 ч; максимум 4 дозы в сутки;младенцы в возрасте от 30 дней до 3 мес.: по 10 мг/кг каждые 4–6 ч, максимум 4 дозы в сутки.

1.3.2. Наркотические анальгетики

Согласно рекомендациям ВОЗ 2012 г., если не действуют препараты 1-й ступени у детей, сразу должны назначаться сильные наркотические анальгетики: морфин (короткого и пролонгированного действия), диаморфин, гидроморфон (короткого и пролонгированного действия), фентанил (короткого и пролонгированного действия). Слабые наркотические анальгетики кодеина фосфат и трамадол не рекомендованы для использования у детей в качестве обезболивающих, однако могут использоваться по усмотрению врача.

Существуют три основных класса опиатных рецепторов, ответственных за возникновение различных эффектов, оказываемых наркотическими анальгетиками (табл. 4).

Таблица 4

Основные эффекты, возникающие при активации опиатных рецепторов

Рецептор Ответ на активацию
Mu Анальгезия, респираторная депрессия, миоз, эйфория, угнетение моторики ЖКТ
Kappa Анальгезия, дисфория, психомиметические эффекты, миоз, респираторная депрессия
Delta Анальгезия

В паллиативной медицине для обезболивания применяются в основном опиаты «полные агонисты» (морфин, гидроморфон, кодеин, оксикодон, гидрокодон, фентанил). Они не имеют «потолочных» доз и не уменьшают (или не отменяют) эффекты других полных агонистов, данных одновременно.

Опиаты «смешанные агонисты-антагонисты» (пентазоцин, буторфанол, дезоцин, налбуфин) блокируют или нейтрализуют один тип опиатных рецепторов, одновременно активируя другой. Они противопоказаны для использования у больных, получающих опиаты-агонисты, т. к. могут провоцировать синдром отмены и увеличивать боль, а наличие «потолочной» дозы лимитирует их эффект обезболивания. Существуют наркотические анальгетики, которые вовсе не назначаются в паллиативной медицине для ведения болевого синдрома (мепередин, пропоксифен, пентазоцин, буторфанол).

При выборе наркотических анальгетиков большую роль играет быстрота наступления и степень обезболивающего эффекта, а также его продолжительность. Препарат быстрого действия назначается для подбора обезболивающей дозы. Препарат пролонгированного действия – после того, как суточная обезболивающая доза подобрана. При этом препарат быстрого действия может назначаться одновременно с пролонгированным для быстрого купирования внезапно возникающих болей.

«Золотым стандартом» является морфин быстрого действия, позволяющий контролировать боль в течение 4–6 ч. Данная форма морфина используется для быстрого обезболивания и при подборе адекватной дозы обезболивания в качестве основной и резервной доз. Морфин пролонгированного действия (например, MST Continues) используется после того, как необходимая суточная доза морфина была подобрана быстродействующим препаратом, и позволяет уменьшить кратность приема препарата до двух раз в день.

В таблице 5 приведены соотношение обезболивающего эффекта различных наркотических анальгетиков короткого действия по отношению к морфину, а также продолжительность их действия.

Таблица 5

Эффективность наркотических анальгетиков по отношению к морфину и продолжительность их действия

Препарат Активность по отношению к морфину Продолжительность действия, ч
Кодеин Трамадол Оксикодон Гидроморфон Фентанил Слабее морфина в 10 раз Слабее морфина в 5 раз Сильнее морфина в 1, 5–2 раза Сильнее морфина в 5–7 раз Сильнее морфина в 150 раз 3–5 5–6 5–6 3–5 2–3

Таблица 6

Взаимодействие различных лекарственных средств с опиатами

Класс препаратов Клинический эффект взаимодействия
Алкоголь Потенциирует седативный и гипотензивный эффект всех опиатов
Антибиотики Рифампицин ускоряет метаболизм метадона (снижает действие опиата), опиаты снижают концентрацию ципрофлоксацина в плазме крови (уменьшают действие антибиотика)
Антидепрессанты Возможны возбуждение или угнетение ЦНС, если опиаты принимаются вместе с ингибиторами моноаминоксидазы; при совместном назначении трамадола с трициклическими антидепрессантами или с избирательными ингибиторами reuptake серотонина
Антипсихотики Потенциируют седативный и гипотензивный эффект всех опиатов
Анксиолитики Потенциируют седативный эффект всех опиатов
Допаминэргические Метаклопрамид и домперидон антагонизируют действие опиатов на ЖКТ
Противоэпилептические Карбамазепин снижает действие трамадола; фенитоин ускоряет метаболизм метадона
Противоаритмические Все опиаты снижают абсорбцию мексилетина
Противоязвенные Циметидин ингибирует метаболизм опиатов (повышая концентрацию в плазме)

Рекомендации по использованию морфина в детском паллиативе:

Оптимальный путь введения морфина – через рот. Для этого необходимы две формы данного препарата: быстрого действия (для подбора дозы) и пролонгированного действия (для поддержания достигнутого эффекта обезболивания).Наиболее простой метод подбора необходимой суточной дозы обезболивания – назначение морфина быстрого действия через рот (капли, таблетки) каждые 4 ч, т. е. 6 раз в сутки (например, в 06:00, 10:00, 14:00, 18:00, 22:00, 02:00). Регулярно принимаемая доза называется «основной».При невозможности использования морфина через рот назначается морфин быстрого действия путем подкожного или внутривенного титрования (продолжительной суточной инфузии) с использованием портативных шприцевых насосов. «Основная» доза препарата рассчитывается в мг на сутки и разводится до нужного объема 0, 9% раствором NaCl, скорость введения – в мл в час. NB: будьте внимательны, есть портативные шприцевые насосы, которые вводят мг в час.Для купирования болей, внезапно возникающих болей на фоне приема «основных» доз, должна быть введена «резервная» обезболивающая доза. Если боль возникает ранее установленного времени приема морфина, резервную дозу больной может принимать столько раз, сколько это необходимо (например, каждый час). Интервал между приемами резервных доз – не менее 1 ч. Время приема «основных» доз не сдвигается, даже если резервная доза была введена за 30 мин до приема «основной».«Основная» доза морфина должна пересматриваться врачом ежедневно с учетом принятых резервных доз за прошедшие сутки. Если больному понадобились 1–2 «резервные» дозы, то можно подождать 2–3 дня и не увеличивать «основную» суточную дозу. Если вводились 3 и более «резервных» доз, то необходимо пересчитать «основную» суточную дозу на новую.При расчете новой суточной «основной» дозы необходимо к «основной» дозе за прошедшие сутки добавить сумму всех резервных доз, принятых за те же сутки. Потом рассчитать новую разовую «основную» дозу, разделив новую общую суточную дозу на 6 приемов. Т. е необходимо увеличивать разовую дозу препарата, а не кратность приема морфина. В целом быстродействующий морфин должен назначаться не чаще, чем каждые 4 ч.Данный алгоритм необходимо повторять до тех пор, пока больной не будет обезболен.После подбора эффективной обезболивающей дозы морфином быстрого действия, пациента можно перевести на пролонгированный препарат (морфин пролонгированного действия, гидроморфон пролонгированного действия, фентаниловый пластырь). Для этого используются эквианальгетические дозы ротации с одного наркотического анальгетика на другой.Если больной не способен принимать морфин через рот, альтернативными путями введения могут стать ректальный и подкожный.Биодоступность и продолжительность обезболивания при применении морфина быстрого действия через рот и ректально одинаковы. Соотношение доз 1:1.Морфин пролонгированного действия нельзя разжевывать, делить на части, использовать ректально.Подкожно или внутривенно морфин вводится каждые 4 ч или в виде продолжительной инфузии. Эквианальгетическая доза морфина, принятого через рот, в 2 раза больше, чем доза морфина, введенного подкожно или внутривенно.
Подкожное введение морфина не используется у больных: с отеками; развивающих покраснение и стерильные абсцессы в месте подкожных инъекций; с нарушениями свертывающей системы крови (коагулопатия, тромбоцитопения); с выраженными нарушениями микроциркуляции.
При необходимости парентерального введения в этих случаях морфин вводится внутривенно.
Сублингвальное или трансдермальное введение других наркотических анальгетиков может стать альтернативой подкожному введению морфина.Дозы морфина сульфата и морфина гидрохлорида являются эквианальгетическими (1:1).

Наркотические анальгетики безопасны, эффективны и не приводят к наркомании, если они применяются строго по назначению для снятия болевого синдрома в соответствии с принципами паллиативной медицины и современными рекомендациями ВОЗ по их использованию.

Наркотические анальгетики должны «титроваться» на индивидуальной основе, начиная с рекомендуемой стартовой. Доза подбирается пошагово, пока не будет достигнуто обезболивание. Максимальные суточные дозы существуют у кодеина и трамадола. Максимальной дозы сильных наркотических анальгетиков нет. Оптимальная доза согласовывается с пациентом, чтобы достичь максимально возможного обезболивания с минимальными побочными эффектами.

1.3.2.1. Морфин

I. Морфин короткого (быстрого) действия (морфина сульфат/морфина гидрохлорид). В начале «титрования» (подбора) эффективного обезболивания используются следующие стартовые дозы:

внутрь или ректально детям в возрасте 1–3 мес. – по 50 мкг/кг каждые 4 ч, детям в возрасте 3–6 мес. – по 100 мкг/кг каждые 4 ч, детям в возрасте 6 мес. – 12 лет – по 200 мкг/кг каждые 4 ч, детям в возрасте 12–18 лет – по 5–10 мг каждые 4 ч;подкожно болюсно или внутривенно струйно (в течение минимум 5 мин) детям в возрасте до 1 мес. – по 25 мкг/кг каждые 6 ч, детям в возрасте 1–6 мес. – по 100 мкг/кг каждые 6 ч, детям в возрасте 6 мес. – 12 лет – по 100 мкг/кг каждые 4 ч (максимальная разовая стартовая доза 2, 5 мг), детям в возрасте 12–18 лет – по 2, 5–5 мг каждые 4 ч (болюсный путь используется только в стационаре, требует мониторинга состояния, максимальная суточная доза при болюсном введении – 20 мг в сутки);продолжительная подкожная или внутривенная инфузия со скоростью детям в возрасте до 1 мес. – по 5 мкг/кг в час, детям в возрасте 1–6 мес. – по 10 мкг/кг в час, детям в возрасте 6 мес. – 18 лет – по 15–20 мкг/кг в час (максимум 20 мг за 24 ч).

Увеличение разовой и суточной дозы морфина:

вариант 1 – увеличить разовую дозу морфина для регулярного приема на 30–50% от предыдущей дозы.

Пример

Ребенку, который принимает морфин по 5 мг каждые 4 ч, может быть назначена доза морфина по 6, 5 мг (+30%) каждые 4 ч или по 7, 5 мг (+50%) каждые 4 ч.

вариант 2 – суммировать все дозы морфина для купирования прорывной боли, принятые за последние 24 ч, и разделить полученную сумму на 6, увеличить на это число каждую регулярную дозу, принимаемую каждые 4 ч, также необходимо увеличить дозу для купирования прорывной боли, т. к. увеличились регулярные дозы.

Пример

Ребенок, который принимает морфин по 5 мг каждые 4 ч, на протяжении последних 24 ч получил дополнительно 4 дозы по 2, 5 мг для купирования прорывной боли, общий объем морфина для купирования прорывной дозы за 24 ч составляет 4 × × 2, 5 мг = 10 мг; 10 мг : 6 = 1, 67 мг; 5 мг + 1, 67 мг = 6, 67 мг, что округляется до 7 мг. Регулярный прием – по 7 мг каждые 4 ч. Для купирования прорывной боли будет использоваться 3, 5–7 мг.

II. Морфин пролонгированного (длительного) действия (или медленно высвобождающийся морфин) (морфина сульфат). Суточная доза морфина пролонгированного действия равна суточной дозе морфина короткого (быстрого) действия через рот; разовая доза морфина пролонгированного действия равна половине его суточной дозы; для купирования прорывной боли используется морфин быстрого действия.

Расчет морфина короткого действия (морфина сульфат/морфина гидрохлорид) для купирования «прорывной» боли. Если при регулярном приеме боль появляется между дозами морфина, расписанными «по часам», назначить дозу морфина для купирования «прорывной» боли; доза для купирования прорывной боли составляет 50–100% от той разовой, которая применяется каждые 4 ч или рассчитывается как 1/6 от общей суточной дозы морфина, принимаемой в данный момент; доза для купирования прорывной боли должна быть дана не ранее чем через 15–30 мин от предыдущего приема препарата.

Отмена морфина (морфина сульфат/морфина гидрохлорид) проводится путем постепенного снижения дозы на 1/3 каждые 3 дня.

1.3.2.2. Фентанил

Дозу фентанила увеличивать до достижения обезболивания.

I. Фентанил короткого (быстрого) действия. Стартовая разовая доза:

трансмукозально детям в возрасте 2–18 лет и больше 10 кг – по 15 мкг/кг (увеличивать при необходимости до максимальной дозы 400 мкг);интраназально детям в возрасте 2–18 лет – по 1–2 мкг/кг (максимальная стартовая разовая доза 50 мкг);внутривенно (медленно за 3–5 мин) детям в возрасте до 1 года – по 1–2 мкг/кг каждые 2–4 ч, детям в возрасте после 1 года – по 1–2 мкг/кг каждые 30–60 мин;внутривенная длительная инфузия детям в возрасте до 1 года – начать со стартовой дозы струйно внутривенно 1–2 мкг/кг (за 3–5 мин), затем поставить титровать со скоростью 0, 5–1 мкг/кг в час; детям в возрасте после 1 года – начать со стартовой дозы струйно 1–2 мкг/кг (за 3–5 мин), затем титровать со скоростью 1 мкг/кг в час.

II. Фентанил пролонгированного действия (в пластырях). «Размер» (или доза) пластыря рассчитывается на основании эквианальгетической суточной дозы перорального морфина: чтобы рассчитать дозу пластыря, нужно дозу морфина через рот разделить на 3. После наклеивания пластыря необходимо около 12–24 ч, чтобы достичь обезболивания. После первого наклеивания пластыря в течение 12–24 ч продолжаются анальгетики (например, морфин короткого действия каждые 4 ч или морфин пролонгированного действия каждые 12 ч). Доза фентанила увеличивается до достижения обезболивающего эффекта. Пластырь переклеивается каждые 72 ч, у некоторых детей может понадобиться переклеивать пластырь каждые 48 ч.

1.3.3. Адъювантные анальгетики

Амитриптилин внутрь детям в возрасте от 2 до 12 лет – 0, 2–0, 5 мг/кг (максимум 25 мг) на ночь (при необходимости можно увеличить дозу до 1 мг/кг два раза в день); детям в возрасте 12–18 лет – 10–25 мг на ночь через рот (при необходимости можно увеличить до 75 мг максимум).

Карбамазепин внутрь 5–20 мг/кг в сутки в 2–3 приема, увеличивать дозу постепенно, чтобы избежать побочных эффектов.

Габапентин внутрь – детям в возрасте 2–12 лет: 1-й день – по 10 мг/кг однократно, 2-й день – по 10 мг/кг два раза в день, 3-й день – по 10 мг/кг три раза в день, поддерживающая доза по 10–20 мг/кг три раза в день; в возрасте 12–18 лет: 1-й день – по 300 мг однократно, 2-й день – по 300 мг два раза в день, 2-й день – по 300 мг три раза в день, максимальная доза по 800 мг три раза в день. Отменять медленно в течение 7–14 дней, нельзя использовать у детей с психическими заболеваниями в анамнезе.

Диазепам (через рот, буккально, подкожно, ректально) детям в возрасте 1–6 лет – 1 мг в сутки за 2–3 приема; детям в возрасте 6–14 лет – по 2–10 мг в сутки за 2–3 приема. Используется при ассоциированной с болью тревоге и страхах.

Гиосцина бутилбромид (бускопан) детям в возрасте от 1 мес. до 2 лет – 0, 5 мг/кг через рот каждые 8 ч; детям в возрасте 2–5 лет – 5 мг через рот каждые 8 ч; детям в возрасте 6–12 лет – по 10 мг через рот каждые 8 ч.

Преднизолон по 1–2 мг/кг в день при умеренной нейропатической боли, боли в костях и IRIS.

Дексаметазон при сильной нейропатической боли.

Кетамин: через рот или сублингвально детям в возрасте 1 мес. – 12 лет – стартовая доза 150 мкг/кг каждые 6–8 ч или «по требованию», при неэффективности постепенно увеличивать разовую дозу (максимум до 400 мкг/кг); детям в возрасте старше 12 лет – по 10 мг каждые 6–8 ч или «по требованию», при неэффективности постепенно увеличивать разовую дозу (максимум до 50 мг); подкожная или внутривенная длительная инфузия детям в возрасте старше 1 мес.

1.3.4. Подходы к ведению боли у отдельных категорий пациентов

Нейропатическая боль. Алгоритм ведения: наркотический анальгетик + кортикостероид или наркотический анальгетик + нестероидный противовоспалительный препарат. При неэффективности добавить трициклический антидепрессант и/или противосудорожный препарат. При неэффективности добавить кетамин или местный анестетик системно.

Боль, связанная с проведением медицинских манипуляций. Лекарственные средства для профилактики боли, связанной с процедурами / медицинскими манипуляциями: аппликация местных анестетиков (крем/пластырь) за 1 ч до процедуры (при постановке периферического катетера, пр.); местная анестезия (при постановке дренажа грудной клетки, наложении швов и др.), анальгетики через рот (морфин за 1 ч до процедуры или кетамин 10 мг/кг за 30–60 мин до процедуры), бензодиазепины в комбинации с анальгетиками (при выраженном беспокойстве ребенка).

Боль в детской онкологии. При болях в костях: нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды, наркотические анальгетики, облучение, адъюванты, бисфосфонаты. При нейропатической боли: наркотические анальгетики, адъюванты, блокада регионального нерва. При висцеральной боли: наркотические и ненаркотические анальгетики, адъюванты.

Боли у детей с ВИЧ. При периферической нейропатии при ВИЧ: причины – ВИЧ, постгерпетическая невралгия, антиретровирусная терапия, др.; лечение – устранение причины (по возможности), при постгерпетической невралгии – ацикловир; нестероидные противовоспалительные средства и/или наркотические анальгетики в комбинации с адъювантами. При мышечном спазме при ВИЧ: анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, баклофен или адъюванты.

Боль в конце жизни (в терминальной стадии болезни). При прогрессировании нарушения сознания, снижении способности принимать лекарства через рот, отказе от пероральных анальгетиков – альтернативные пути обезболивания (трансбуккальный, ректальный, внутривенный, через назогастральный зонд, трансдермальные пластыри и подкожно); портативные шприцевые насосы для введения анальгетиков вместе с седативными и противорвотными подкожно; фентаниловый пластырь.

Мышечный спазм. Баклофен через рот, стартовая доза – 300 мкг/кг в сутки (разделить на 4 приема), увеличивать постепенно до обычной поддерживающей дозы 0, 75–2 мг/кг в сутки (разделить на 4 приема), пересмотр лечения, если нет эффекта в течение 6 нед.; максимальная поддерживающая доза детям в возрасте 1–2 года – 10–20 мг в сутки, в 2–6 лет – 20–30 мг в сутки, детям в возрасте 6–8 лет – 30–40 мг в сутки; детям в возрасте 8–10 лет – 60 мг в сутки; детям в возрасте 10–18 лет – 100 мг в сутки (избегать быстрой отмены; разрешен для применения через рот у детей старше 1 года, осторожно использовать при наличии эпилепсии, может вводиться интратекально в виде продолжительной инфузии в интратекальное пространство).

Мидазолам – через рот, буккально, интраназально, ректально детям возрасте от 1 мес. до 18 лет – 200–500 мкг/кг (максимум 10 мг) разовая доза; для внутривенного и подкожного введения 100 мкг/кг разовая доза (раствор для инъекции может быть разведен при необходимости в физиологическом растворе или в 5% глюкозе, чтобы применяться не парентерально).

Диазепам – через рот, буккально, ректально стартовая доза детям в возрасте 1–12 мес. – по 250 мкг/кг 2 раза в день, детям в возрасте 1–5 лет – по 2, 5 мг 2 раза в день, детям в возрасте 5–12 лет – по 5 мг 2 раза в день; детям в возрасте 12–18 лет – по 10 мг 2 раза в день.

Ибупрофен – через рот детям в возрасте 1 мес. – 12 лет – по 5–10 мг/кг 3–4 раза в день (максимум 2, 4 г в сутки), детям в возрасте старше 12 лет – по 200–600 мг 3–4 раза в день (максимум 2, 4 г в сутки) (ибупрофен уменьшает боль, но не убирает спазм).

Дантролен через рот стартовая доза детям в возрасте 1 мес. – 12 лет – 500 мкг/кг 1 раз в день; детям в возрасте старше 12 лет – по 25 мг 1 раз в день; титрование – увеличение кратности дозы до 3–4 раз в день; если ответ недостаточный – продолжить увеличение дозы до максимально возможной (максимальные дозы детям в возрасте 1 мес. – 12 лет – 2 мг/кг (до 100 мг общая доза) в 4 приема; детям старше 12 лет – 100 мг в 4 приема).

Тизанидин детям в возрасте старше 12 лет доза как у взрослых – стартовая 2 мг в сутки 1 раз в день, при неэффективности доза может увеличиваться каждые 3–4 дня, увеличение дозы идет от 2 мг в сутки до 24 мг в сутки в 3–4 приема (максимум 36 мг в сутки).

Хлорал гидрат для приема через рот или ректально детям в возрасте 1 мес. – 12 лет – по 30–50 мг/кг (максимум 1 г) на ночь; детям в возрасте 12–18 лет – 0, 5–1 г (максимум 2 г) на ночь (не лечит спастические состояния, используется для прерывания приступа «спазм – боль – беспокойство; избегать длительного применения и внезапной отмены).

При болях, вызванных старыми контрактурами – обсудить целесообразность хирургического лечения или инъекций ботулотоксина (с хирургом, ортопедом), стартовая доза – 40 мкг/кг в час, постепенно увеличивать до достижения обезболивания (максимально до 100 мкг/кг в час).

Неконтролируемая или слабо поддающаяся лечению боль. Резкая, стремительно нарастающая боль, чувствительная к наркотическим анальгетикам. Причинами могут быть заболевания сердца, ассоциированные с легочной недостаточностью; злокачественные опухоли, при которых боли часто бывают «прорывными», т. е. возникающими на фоне достигнутого обезболивания систематическим приемом обезболивающих.

Алгоритм паллиативного лечения:

Шаг 1. Выбрать быстродействующий путь введения (на дому – морфин интраназально или трансбуккально, использовать раствор для внутривенного введения; в стационаре – внутривенно).

Шаг 2. Стартовая доза морфина – 0, 05 мг/кг (если ребенок не принимал до этого наркотические анальгетики) или 0, 1 мг/кг (если ребенок уже получает наркотики).

Шаг 3. Повторять дозу каждые 10–15 мин до максимальной стартовой дозы для данного возраста.

Шаг 4. Если ребенку потребовалось 2 или 3 дозы – увеличить стартовую дозу при развитии следующего эпизода боли до общей дозы, которая требовалась в предыдущий раз.

Шаг 5. При неэффективности шагов 1–4 – лечить по алгоритму нейропатической боли.

Неконтролируемая или слабо поддающаяся лечению нейропатическая боль. Причинами могут быть солидные опухоли; буллезный эпидермолиз; быстропрогрессирующее искривление позвоночника; вывих/смещение бедра; энцефалоцеле, гипоксическая ишемическая энцефалопатия; другие – как нейропатический компонент.

Используются наркотические анальгетики – морфин (или метадон в качестве дополнительного обезболивающего, либо смена всех опиатов на метадон). При солидных опухолях добавляются высокие дозы дексаметазона, лучевая терапия. При неэффективности – кетамин под язык или постоянная подкожная инфузия. В стационаре можно использовать лидокаин (регионарная блокада нерва). При неэффективности – интратекальная и эпидуральная анальгезия (морфина сульфат или морфина гидрохлорид).

1.3.5. Клинические примеры расчета эквианальгетических доз наркотических анальгетиков

Расчеты доз при ротации с одного наркотического анальгетика на другой должны проводиться через пересчет на морфин пероральный.

В данном разделе представлены расчеты по ротации основных наркотических анальгетиков в детской практике.

Расчет доз кодеина и трамадола также включен, т. к. они пока могут быть востребованы в практике обезболивания в России из-за отсутствия детских форм морфина, несмотря на то, что они не рекомендованы для использования в детской практике согласно последним рекомендациям ВОЗ 2012 г.

Если у ребенка предполагается использовать кодеин в составе комбинированного лекарственного средства (например, с парацетамолом), необходимо учитывать максимальные разовые и суточные дозы по всем входящим в состав препаратам, чтобы не было их передозировки.

I. Переход с кодеина на морфин. Максимальная суточная доза кодеина составляет 240 мг в сутки у детей старше 12 лет. У детей младше 12 лет максимальная суточная доза кодеина составляет 6 мг/кг. Суточная доза кодеина делится на 4–6 приемов.

Пример

Ребенку 10 лет (30 кг) со злокачественной опухолью и метастазами в кости был назначен кодеин, т. к. монотерапия НПВС не помогала купировать боль. Учитывая метастазы в кости, ребенку оставили ибупрофен в возрастной дозе (дополнительно к кодеину). «Основная» стартовая доза кодеина составила по 0, 5 мг/кг каждые 4 ч, т. е. по 15 мг кодеина 6 раз в день (в 06:00, 12:00, 14:00, 18:00, 22:00, 02:00). В первые сутки ему понадобились 4 «резервные» дозы кодеина для купирования «прорывных» болей, возникающих на фоне основных (в 07:00, 11:30, 16:00 и 04:00). Врач пересчитал суточную дозу кодеина на новую с учетом принятых «резервных» доз. Во вторые сутки ему опять понадобились 4 дополнительные дозы кодеина. Ему опять пересчитали дозу, увеличив с учетом принятых резервных.

Доза кодеина, принятого в 1-е сутки:

1. «Основная» суточная доза: 15 мг × 6 = 90 мг.

2. «Резервная» доза (1/6 от суточной основной дозы): 90 мг : 6 = 15 мг.

3. Сумма «резервных» доз, принятых в первые сутки: 15 мг × 4 = 60 мг.

Доза кодеина на 2-е сутки:

1. Новая суточная «основная» доза (равна сумме «основной» дозы за 1-е сутки и всех принятых за 1-е сутки «резервных» доз): 90 мг + 60 мг = 150 мг в сутки.

2. Новая разовая «основная» доза: 150 мг : 6 = 25 мг.

3. Режим приема кодеина: по 25 мг 6 раз в сутки (06:00, 10:00, 14:00, 18:00, 22:00, 02:00).

4. Новая «резервная» доза (1/6 от суточной основной дозы, рассчитанной на 2-е сутки): 150 мг : 6 = 25 мг.

5. Сумма «резервных» доз, принятых за 2-е сутки: 25 мг × 4 = 100 мг в сутки.

Доза кодеина на 3-и сутки:

1. Новая суточная «основная» доза (равна сумме «основной» дозы за 2-е сутки и всех принятых за 2-е сутки «резервных» доз): 150 мг + 100 мг = 250 мг в сутки.

2. Эта доза превышает максимально допустимую суточную дозу кодеина для ребенка 10 лет (должна быть менее 6 мг/кг в сутки, т. е. менее 180 мг в сутки).

3. Следовательно, ребенок должен быть переведен на морфин.

Расчет стартовой дозы морфина для приема через рот:

1. Суточная «основная» доза морфина для приема через рот (составляет 1/10 от суточной дозы кодеина, рассчитанной для приема через рот, т. к. морфин в 10 раз сильнее кодеина): 250 мг : 10 = 25 мг в сутки.

2. Разовая «основная» доза морфина для приема через рот: 25 мг : 6 приемов = = 4 мг.

3. Режим назначения основных доз морфина через рот (в каплях или таблетках быстрого действия): по 4 мг каждые 4 ч (в 06:00, 10:00, 14:00, 18:00, 22:00, 02:00).

4. «Резервная» доза морфина для приема через рот: 25 мг : 6 = 4 мг.

Расчет стартовой дозы морфина для введения подкожно:

1. Суточная «основная» доза морфина для введения подкожно равна × (половине) суточной дозы морфина для приема через рот: 25 мг : 2 = 12, 5 мг.

2. Режим введения может быть подкожно каждые 4 ч (12, 5 мг : 6 = 2 мг, т. е. по 2 мг морфина п/к 6 раз в сутки), однако это неприемлемо для ребенка, т. к. эмоционально тяжело переносится и ухудшает качество жизни. Предпочтительнее – введение подкожно путем длительной инфузии (в данном случае игла может меняться по мере необходимости, стоит до 3–14 дней).

3. Рассчитанная «основная» доза может быть заправлена в шприцевой насос для непрерывной суточной подкожной инфузии в течение 24 ч (развести до 10 мл 0, 9% NaCl, скорость инфузии = 10 мл : 24 ч = 0, 4 мл в час).

4. Резервная доза для подкожного введения (1/6 от суточной «основной» дозы для подкожного введения): 12, 5 : 6 = 2 мг. Эта же доза может быть дана через рот (2 мг × 2 = 4 мг).

5. Оценка эффективности обезболивания и необходимой дозы морфина должна идти каждый день. Увеличение дозы морфина должно производиться, если больному понадобилось более двух «резервных» доз морфина в сутки.

Если у ребенка есть центральный катетер или ему противопоказано подкожное титрование, морфин может титроваться внутривенно (в т. ч. на дому). Струйное внутривенное введение морфина разрешается только в условиях стационара и при наличии налоксона на случай развития острых токсических эффектов морфина.

Расчет стартовой дозы морфина для введения внутривенно:

1. Суточная «основная» доза морфина для введения внутривенно равна 1/2 (половине) суточной дозы морфина для приема через рот: 25 мг : 2 = 12, 5 мг.

2. В стационаре режим введения может быть в/в струйно каждые 4 ч (по 2 мг морфина в/в струйно 6 раз в сутки), однако это опасно развитием высоких пиковых доз на фоне быстрого введения препарата. Может использоваться только при необходимости быстрого купирования очень сильного болевого синдрома. В других случаях в/в введение путем длительной инфузии является предпочтительным.

3. Рассчитанная «основная» доза может быть заправлена в шприцевой насос для непрерывной суточной в/в инфузии в течение 24 ч (развести до 48 мл 0, 9% NaCl, скорость инфузии = 48 мл : 24 ч = 2 мл в час).

4. «Резервная» доза для в/в введения (1/6 от суточной «основной» дозы для в/в введения): 12, 5 : 6 = 2 мг. Внутривенно струйно может вводиться только в стационаре и только при необходимости быстрого купирования очень сильного болевого синдрома. Эта же доза может быть дана через рот (2 мг × 2 = 4 мг) или введена подкожно болюсно медленно за 1–2 мин (доза для подкожного введения равна в/в дозе, т. е. составляет 2 мг).

5. Оценка эффективности обезболивания и необходимой дозы морфина должна идти каждый день. Увеличение дозы морфина должно производиться, если больному понадобилось более двух «резервных» доз морфина в сутки.

II. Переход с трамадола на морфин. Для детей младше 12 лет максимальная разовая стартовая доза трамадола (для приема через рот) – по 1 мг/кг каждые 4–6 ч (но не более 50 мг каждые 6 ч), данную дозу можно увеличивать максимум до 3 мг/кг каждые 6 ч (но не более 100 мг каждые 6 ч, т. е. не более 400 мг в сутки). Для детей старше 12 лет максимальная стартовая разовая доза (для приема через рот) по 50 мг каждые 4–6 ч, данную дозу можно увеличивать максимум до 100 мг каждые 6 ч (т. е. не более 400 мг в сутки).

Пример

Ребенку 14 лет с опухолью головного мозга и нейропатическим компонентом был назначен трамадол в стартовой дозе по 50 мг каждые 6 ч. Увеличение дозы до максимально разрешенной (400 мг в сутки) не дало ожидаемого обезболивания.

Расчет стартовой дозы морфина для приема через рот:

1. Суточная «основная» доза морфина для приема через рот (составляет 1/5 от суточной дозы трамадола, рассчитанной для приема через рот, т. к. морфин в 5 раз сильнее трамадола): 400 мг : 5 = 80 мг в сутки.

2. Разовая «основная» доза морфина для приема через рот: 80 мг : 6 приемов = 13 мг.

3. Режим назначения основных доз морфина через рот (в каплях или таблетках быстрого действия): по 13 мг каждые 4 ч (в 06:00, 10:00, 14:00, 18:00, 22:00, 02:00).

4. «Резервная» доза морфина для приема через рот: 80 мг : 6 = 13 мг.

Расчет стартовой дозы морфина для введения подкожно:

1. Суточная «основная» доза морфина для введения подкожно равна 1/2 (половине) суточной дозы морфина для приема через рот: 80 мг : 2 = 40 мг.

2. Режим введения может быть подкожно каждые 4 ч (40 : 6 = 6, 5 мг, т. е. по 6, 5 мг морфина п/к 6 раз в сутки), однако это неприемлемо для ребенка, т. к. эмоционально тяжело переносится и ухудшает качество жизни. Предпочтительнее – введение подкожно путем длительной инфузии (в данном случае игла может меняться по мере необходимости, стоит до 3–14 дней).

3 Рассчитанная «основная» суточная доза морфина может быть заправлена в шприцевой насос для непрерывной суточной подкожной инфузии в течение 24 ч (развести до 10 мл 0, 9% NaCl, скорость инфузии = 10 мл : 24 ч = 0, 4 мл в час).

4. Резервная доза для подкожного введения (1/6 от суточной «основной» дозы для подкожного введения): 40 : 6 = 6, 5 мг. Эта же доза может быть дана через рот (6, 5 мг × 2 = 13 мг).

5. Оценку эффективности обезболивания и необходимой суточной и разовой дозы морфина необходимо проводить каждый день. Увеличение разовой и суточной дозы морфина должно производиться, если больному понадобилось более двух «резервных» доз морфина в сутки.

Если у ребенка есть центральный катетер или ему противопоказано подкожное титрование, морфин может титроваться внутривенно (в т. ч. на дому). Струйное внутривенное введение морфина разрешается только в условиях стационара и при наличии налоксона на случай развития острых токсических эффектов морфина.

Расчет стартовой дозы морфина для введения внутривенно:

1. Суточная «основная» доза морфина для введения внутривенно равна 1/2 (половине) суточной дозы морфина для приема через рот: 80 мг : 2 = 40 мг.

2. В стационаре режим введения может быть в/в струйно каждые 4 ч (40 : 6 = = 6, 5 мг, т. е. по 6, 5 мг морфина в/в струйно 6 раз в сутки), однако это опасно развитием высоких пиковых доз на фоне быстрого введения препарата. Может использоваться только при необходимости быстрого купирования очень сильного болевого синдрома. В других случаях в/в введение путем длительной инфузии является предпочтительным.

3. Рассчитанная «основная» доза может быть заправлена в шприцевой насос для непрерывной суточной в/в инфузии в течение 24 ч (развести до 48 мл 0, 9% NaCl, скорость инфузии = 48 мл : 24 ч = 2 мл/ч).

4. «Резервная» доза для в/в введения (1/6 от суточной «основной» дозы для в/в введения): 40 : 6 = 6, 5 мг. Внутривенно струйно может вводиться только в стационаре и только при необходимости быстрого купирования очень сильного болевого синдрома. Эта же доза может быть дана через рот (6, 5 мг × 2 = 13 мг) или введена подкожно болюсно медленно за 1–2 мин (доза для подкожного введения равна в/в дозе, т. е. составляет 6, 5 мг).

5. Оценку эффективности обезболивания и необходимой дозы морфина необходимо проводить каждый день. Увеличение дозы морфина должно производиться, если больному понадобилось более двух «резервных» доз морфина в сутки.

III. Переход с морфина короткого действия, принимаемого через рот, на морфин пролонгированного действия через рот. Подбор эффективной обезболивающей дозы производится только морфином «короткого» действия. «Резервные» дозы принимаются только в виде морфина «короткого» действия. После подбора оптимального обезболивания пациент может быть переведен на прием морфина пролонгированного действия. При этом морфин короткого действия может быть использован в качестве «резервных» доз для купирования прорывных (внезапно возникающих) болей на фоне регулярного приема морфина пролонгированного действия.

Пример

День 1. Ребенок весом 30 кг получает быстродействующий морфин короткого действия в «основной» дозе 1 мг/кг в сутки, т. е. 30 мг морфина в сутки или по 5 мг каждые 4 ч. Ему же рассчитана «резервная» доза как 1/6 от принимаемой суточной дозы, что составляет 5 мг.

День 2. Ребенок нуждался в четырех «резервных» дозах по 5 мг.

День 3. Ребенок нуждался в двух «резервных» дозах по 5 мг.

Оценку эффективности обезболивания провели через 48 ч. Поэтому рассчитали среднее количество «резервных» доз, которое потребовалось за эти двое суток, чтобы адекватно увеличить «основную» суточную дозу морфина:

1. Среднее количество «резервных» доз = 4 дозы + 2 дозы = 6 доз : 2 суток = = 3 дозы.

2. Расчет дозы морфина, полученной путем введения дополнительных «резервных» доз: 5 мг × 3 дозы = 15 мг.

3. Расчет новой «основной» суточной дозы морфина короткого действия: 30 мг + + 15 мг = 45 мг в сутки.

4. Расчет новой «резервной» дозы морфина короткого действия: 45 мг : 6 = = 7, 5 мг.

День 4. Ребенок принял две «резервные» дозы морфина короткого действия по 7, 5 мг.

День 5. Ребенку понадобилась одна «резервная» доза морфина короткого действия по 7, 5 мг.

Повторную оценку обезболивания провели через 48 ч (день 4 и 5).

1. Среднее количество «резервных» доз за дни 4 и 5 составило: 2 дозы + 1 доза = = 3 дозы : 2 дня = 1, 5 дозы.

2. Было решено увеличить «основную» суточную дозу морфина короткого действия: 1, 5 «резервных» дозы × 7, 5 мг = 10 мг.

3. Новая «основная» суточная доза = 45 мг + 10 мг = 55 мг морфина короткого действия в сутки.

4. Новая «резервная» доза: 55 мг : 6 = 9 мг.

Дни 6–9. За все эти дни «резервные» дозы использовались только дважды. Поэтому решено было считать обезболивание подобранным и перевести ребенка на морфин пролонгированного действия:

1. «Основная» суточная доза морфина короткого действия составляет 55 мг через рот.

2. 55 мг морфина короткого действия (через рот) эквивалентны 55 мг морфина пролонгированного действия (через рот).

3. Так как в наличии были только таблетки пролонгированного морфина по 10 мг, а их делить нельзя, то суточную дозу округлили до 60 мг в сутки.

4. Разовая «основная» доза морфина пролонгированного действия составила 30 мг, режим приема – 2 раза в день (каждые 12 ч).

5. Расчет «резервной» дозы: 60 мг : 6 = 10 мг морфина короткого действия.

6. Оценка эффективности обезболивания должна проводиться регулярно каждые 1–2 дня.

IV. Переход с морфина короткого действия, вводимого подкожно или внутривенно, на морфин пролонгированного действия через рот. Подбор эффективной обезболивающей дозы производится только морфином «короткого» действия. «Резервные» дозы принимаются только в виде морфина «короткого» действия. После подбора оптимального обезболивания пациент может быть переведен на прием морфина пролонгированного действия. При этом морфин короткого действия может быть использован в качестве «резервных» доз для купирования прорывных (внезапно возникающих) болей на фоне регулярного приема морфина пролонгированного действия. Если в приведенном выше примере ребенок получал морфин подкожно или внутривенно, то доза пролонгированного морфина будет другой.

Пример

1. «Основная» суточная доза морфина короткого действия составляет 55 мг подкожно (внутривенно), что эквивалентно 110 мг морфина короткого действия для приема через рот.

2. 110 мг морфина короткого действия (через рот) эквивалентны 110 мг морфина пролонгированного действия (через рот).

3. Так как в наличии не было таблеток морфина пролонгированного действия в дозе 5 мг, то разовая «основная» доза морфина пролонгированного действия составила 50 мг утром и 60 мг вечером, режим приема – 2 раза в день (каждые 12 ч).

4. Расчет «резервной» дозы: 110 мг : 6 = 18 мг морфина короткого действия.

5. Оценка эффективности обезболивания должна проводиться регулярно каждые 1–2 дня.

V. Переход с морфина короткого действия на фентаниловый пластырь. Фентаниловый пластырь является формой препарата пролонгированного действия. Поэтому его наклеивают только после того, как доза препарата была подобрана с помощью морфина короткого действия. Фентаниловый пластырь в размере 12, 5 мкг/ч, 25 мкг/ч, 50 мкг/ч, 75 мкг/ч, 100 мкг/ч фентанила.

Пример

Ребенок 16 лет, 50 кг, со злокачественной опухолью забрюшинного пространства, сильный болевой синдром, тошнота, рвота. Начато обезболивание с помощью в/в инфузии морфина в суточной дозе 0, 015 мг/кг/ч.

Расчет стартовой дозы морфина для введения подкожно или внутривенно:

1. Суточная «основная» доза морфина для введения внутривенно: 0, 015 мг × × 50 кг × 24 ч = 18 мг в сутки.

2. В стационаре режим введения может быть в/в струйно каждые 4 ч (по 3 мг морфина в/в струйно 6 раз в сутки), однако это опасно развитием высоких пиковых доз на фоне быстрого введения препарата, поэтому в/в струйно может использоваться только при необходимости быстрого купирования очень сильного болевого синдрома. В других случаях предпочтительным является введение п/к болюсно, в/в или п/к путем длительной инфузии.

3. Рассчитанная «основная» доза может быть заправлена в шприцевой насос для непрерывной суточной инфузии в течение 24 ч:

для в/в инфузии развести морфин до 48 мл 0, 9% NaCl, скорость инфузии = = 48 мл : 24 ч = 2 мл/ч;

для п/к инфузии развести морфин до 10 мл 0, 9% NaCl, скорость 0, 4 мл/ч.

4. «Резервная» доза для в/в или п/к введения (1/6 от суточной «основной» дозы для в/в введения): 18 мг : 6 = 3 мг. Внутривенно струйно может вводиться только в стационаре и только при необходимости быстрого купирования очень сильного болевого синдрома. Эта же доза может быть дана через рот (3 мг × 2 = 6 мг,

но он не может ее принимать перорально) или введена подкожно болюсно медленно за 1–2 мин (доза для подкожного введения равна в/в дозе, т. е. составляет 3 мг).

5. Оценка эффективности обезболивания и необходимой дозы морфина должна идти каждый день. Увеличение дозы морфина должно производиться, если больному понадобилось более 1–2 «резервных» доз морфина в сутки.

День 1. Пациенту понадобились 6 «резервных» доз, которые вводились в/в струйно медленно. Ему была увеличена суточная доза морфина.

1. Расчет суммы «резервных» доз, введенных за первые сутки: 3 мг × 6 доз = 18 мг.

2. Расчет новой «основной» суточной дозы морфина для в/в инфузии: 18 мг + + 18 мг = 36 мг в сутки.

3. Расчет новой «резервной» дозы для введения в/в струйно медленно: 36 мг : 6 = = 6 мг.

День 2. Пациент получал 36 мг морфина в сутки путем продолжительной инфузии. Ему понадобилось еще 4 «резервные» дозы.

1. Расчет суммы «резервных» доз, введенных за вторые сутки: 6 мг × 4 дозы = 24 мг.

2. Расчет новой «основной» дозы морфина: 36 мг + 24 мг = 60 мг.

3. Расчет новой «резервной» дозы морфина: 60 мг : 6 = 10 мг.

День 3. Пациент получал 60 мг морфина в сутки путем продолжительной инфузии. Ему понадобилась еще одна доза морфина, которая была введена подкожно болюсно.

1. Расчет новой «основной» дозы морфина: 60 мг + 10 мг = 70 мг.

2. Расчет новой «резервной» дозы морфина: 70 мг : 6 = 11, 6 мг.

День 4–7. За эти дни пациент не нуждался в дополнительных введениях морфина. Было принято решение перевести его на фентаниловый пластырь.

1. Расчет «размера» фентанилового пластыря: 1/3 от суточной дозы морфина, принятого перорально.

2. Пересчет морфина, введенного внутривенно, на пероральный морфин: 70 мг × × 2 = 140 мг.

3. Расчет дозы фентанилового пластыря: 140 мг : 3 = 46, 7 мг.

4. То есть пациент нуждается в следующем размере фентанилового пластыря: 50 мкг/ч фентанила.

5. При наклеивании пластыря помечается дата и время. Пластырь переклеивается через 72 ч ровно в то время, когда он был наклеен. Пластырь начинает действовать через 18–24 ч после наклеивания и действует 24 ч после отклеивания.

6. После наклеивания ПЕРВОГО пластыря необходимо продолжить обезболивание морфином в прежней дозе.

День 8. Пациенту был наклеен фентаниловый пластырь в 10:00, морфин в дозе 70 мг вводился путем в/в непрерывной суточной инфузии до 06:00 следующего дня.

VI. Переход с морфина на фентанил. Все пересчеты должны проводиться через суточную дозу перорального морфина.

Пример

Ребенок с очень выраженными болями получает морфин в течение трех недель. На фоне быстрого прогрессирования заболевания и роста злокачественной опухоли ему приходилось постоянно увеличивать дозу морфина.

В настоящее время он получает 500 мг в сутки в виде подкожной инфузии. На этой дозе появились побочные эффекты морфина со стороны нервной системы, слабость, миоклонус.

Было решено перевести ребенка на альтернативный наркотический анальгетик фентанил парентерально, который является синтетическим опиоидом и по структуре значительно отличается от морфина:

1. Расчет пероральной суточной дозы морфина: 500 мг морфина п/к × 2 = 1000 мг морфина через рот в сутки.

2. Расчет эквианальгетической парентеральной суточной дозы фентанила: 1000 мг морфина через рот : 150 = 6, 67 мг в сутки.

3. В первые сутки дать дозу фентанила меньше на 25%: 0, 25 × 6, 67 = 1, 67 мг. Следовательно, доза парентерального фентанила на первые сутки: 6, 67 мг - - 1, 67 = 5 мг в сутки путем непрерывной парентеральной инфузии.

4. Далее, при необходимости, довести суточную дозу парентерального фентанила до 100% (т. е. до 6, 67 мг в сутки).

Глава 2. Нормативно-правовое регулирование использования, назначения, выписывания, отпуска, учета и уничтожения наркотических и психотропных лекарственных препаратов при оказании паллиативной медицинской помощи

2.1. Общие положения в сфере оборота наркотических средств и психотропных веществ

Общий порядок деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, регламентирован ст. 8 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (в ред. от 25.11.2013).

В соответствии с этой статьей:

оборот наркотических и психотропных веществ на территории Российской Федерации осуществляется только в целях и порядке, установленных Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» и принимаемых в соответствии с ним нормативными правовыми актами Российской Федерации;деятельность, связанная с оборотом наркотических и психотропных веществ, подлежит лицензированию;Правительство РФ устанавливает порядок допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами.

Порядок допуска установлен постановлением Правительства РФ от 06.08.1998 № 892 «Об утверждении правил допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, а также к деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ» (в ред. от 08.12.2011 № 1023).

NB. Допуск врачам, осуществляющим только назначение наркотических и психотропных лекарственных препаратов и выписывание рецептов на эти препараты не требуется.

В числе других особенностей:

эти препараты отпускаются только по рецептам соответствующих форм;хранение наркотических и психотропных лекарственных препаратов регламентировано специальными требованиями;порядок ведения деятельности таких видов работ, как хранение, перевозка, отпуск, реализация, распределение, использование, уничтожение, ввоз-вывоз установлен постановлениями Правительства РФ.

2.2. О перечнях и списках наркотических и психотропных веществ

Перечень наркотических средств (НС) и психотропных веществ (ПВ) и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, состоит их следующих списков:

Список I (Список НС, ПВ и их прекурсоров, оборот которых в РФ запрещен);Список II (Список НС и ПВ, оборот которых в РФ ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля);Список III (Список ПВ, оборот которых в РФ ограничен и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля);Список IV (Список прекурсоров, оборот которых в РФ ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля).

Перечень наркотических средств и психотропных веществ утвержден постановлением Правительства РФ от 30.06.1998 № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации».

За последние годы в указанный Перечень внесены и в дальнейшем будут вноситься изменения и дополнения.

Перечень контролируемых веществ будет расширяться (табл. 7). Это обусловлено появлением новых психоактивных веществ.

Таблица 7

Количество НС, ПВ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

Постановление Правительства РФ от 30.06.1998 № 681 Постановление Правительства РФ № 681 в ред. от 16.12.2013
Список I
НС – 152 НС – 222
ПВ – 8 + изомеры, эфиры, соли и все смеси веществ, перечисленных в данном списке ПВ – 13 + изомеры, эфиры, соли и все смеси веществ, перечисленных в данном списке
Список II
НС – 45 НС – 36
ПВ – 8 + соли всех веществ, перечисленных в данном списке ПВ – 8 + изомеры, стереоизомеры, соли веществ, перечисленных в данном списке
Список III
ПВ – 17 + соли веществ, перечисленных в данном списке ПВ – 72 + соли веществ, перечисленных в данном списке
Список IV
Прекурсоры – 26 Прекурсоры – 60, в т. ч.: таблица I – 8, таблица II – 31, таблица III – 19

Наркотические средства и психотропные вещества, зарегистрированные в качестве лекарственных средств и занесенные в государственный реестр лекарственных средств для медицинского применения. В Российской Федерации Списки названий наркотических средств и психотропных веществ, зарегистрированных в качестве лекарственных средств (международные непатентованные, патентованные, оригинальные названия или при их отсутствии торговые либо химические названия), заносятся Министерством здравоохранения Российской Федерации в Государственный реестр лекарственных средств для медицинского применения.

Врачи при назначении наркотических и психотропных лекарственных препаратов должны руководствоваться наименованиями, внесенными в Государственный реестр лекарственных средств Российской Федерации.

В Государственном реестре лекарственных средств по состоянию на 01.01.2014 указаны наименования следующих наркотических и психотропных лекарственных препаратов (табл. 8 и 9).

Таблица 8

Список II. Наркотические лекарственные препараты

МНН/Состав (русское, латынь) Торговое наименование Лекарственная форма
Бупренорфин Buprenorphinum Бупранал Р-р д/инъекций
Транстек ТТС
Дигидрокодеин Dihydrocodeinum ДГК Континус Таблетки пролонгированного действия
Морфин Morphinum Морфин Р-р д/инъекций, р-р п/к
Морфина сульфат Капсулы пролонгированного действия
МСТ континус Таблетки пролонгированного действия п/о
Состав: морфина гидрохлорид, кодеин, носкапин, папаверина гидрохлорид, тебаин Омнопон Р-р п/к
Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин Propionylphenylethoxyethylpiperidinum Просидол Таблетки защечные
Тримеперидин Trimeperidinum Промедол Р-р д/инъекций, таблетки
Фентанил Fentanilum Дюрогезик Матрикс ТТС
Луналдин Таблетки сублингвальные
Фендивия ТТС
Фентадол Матрикс ТТС
Фентадол Резервуар ТТС
Фентанил Р-р в/в и в/м, р-р д/инъекций
Психотропные вещества
Кетамин Ketaminum Кетамин Р-р в/в и в/м

Таблица 9

Список III. Психотропные лекарственные препараты

МНН/Состав (русское, латынь) Торговое наименование Лекарственная форма
Алпразолам Alprazolamum Алзолам Таблетки
Алпразолам Таблетки
Золомакс Таблетки
Хелекс Таблетки
Хелекс СР Таблетки пролонгированного действия
Буторфанол Butorphanolum Буторфанол Р-р в/в и в/м
Буторфанола тартрат Р-р в/в и в/м, р-р в/м
Веро-Буторфанол Р-р в/в и в/м
Диазепам Diazepamum Апаурин Р-р в/в и в/м, таблетки п/о
Реланиум Р-р в/в и в/м
Релиум Р-р в/в и в/м, р-р д/инъекций, таблетки п/о
Седуксен Р-р в/в и в/м, таблетки
Сибазон Р-р в/в и в/м, р-р д/ин, таблетки
Золпидем Zolpidemum Золпидем Таблетки
Зольсана Таблетки п/о
Ивадал Таблетки п/о
Нитрест Таблетки п/о
Санвал Таблетки п/о
Сновител Таблетки п/о
Клоназепам Clonazepamum Клоназепам Таблетки
Лоразепам Lorazepamum Лорафен Таблетки п/о
Медазепам Medazepamum Мезапам Таблетки
Мидазолам Midazolamum Дормикум Р-р в/в и в/м
Фулсед Р-р в/в и в/м
Налбуфин Nalbuphinum Налбуфин Р-р в/в, р-р д/инъекций
Налбуфин Серб Р-р д/инъекций
Налбуфина гидрохлорид Р-р д/инъекций
Оксазепам Oxazepamum Нозепам Таблетки
Тазепам Таблетки п/о
γ-оксимасляная кислота (ГРЛС – Натрия оксибутират / Natrii oxybutiras) Натрия оксибат Р-р в/в и в/м
Тианептин Tianeptinum Коаксил Таблетки п/о
Фенобарбитал Phenobarbitalum Фенобарбитал Таблетки, таблетки дет.
Хлордиазепоксид Chlordiazepoxidum Элениум Таблетки п/о

Трамадол входит в список сильнодействующих веществ, утвержденный постановлением Правительства РФ от 29.12.2007 № 964 в ред. от 26.02.2013.

В соответствии со ст. 31 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» в медицинских целях:

могут использоваться наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки II и III Перечня;на наркотические средства и психотропные вещества, разрешенные для использования в медицинских целях, распространяется действие законодательства РФ о лекарственных средствах в части, не противоречащей Федеральному закону «О наркотических средствах и психотропных веществах»;порядок и условия использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях определяет Минздрав России;не допускается использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II и III, в медицинской деятельности частнопрактикующих врачей;контроль за оборотом наркотических средств и психотропных веществ в медицинских и аптечных организациях осуществляется специальными комиссиями.

2.3. Назначение и выписывание лекарственных препаратов

I. Общие положения. В соответствии с принятыми в 2013 г. приказами Минздрава России от 01.08.2012 № 54н «Об утверждении формы бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также правил оформления» и от 20.12.2012 № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» утратили силу многие положения, связанные с назначением и выписыванием рецептов на наркотические и психотропные лекарственные препараты, регламентированные приказом Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 № 110.

Назначение и выписывание лекарственных препаратов осуществляется лечащим врачом, фельдшером, акушеркой в случае возложения на них полномочий лечащего врача в порядке, установленном приказом Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 № 252н «Об утверждении порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты».

Медицинские работники выписывают рецепты на лекарственные препараты за своей подписью и с указанием своей должности.

Выписывание осуществляется по международному непатентованному наименованию (МНН), а при его отсутствии – группировочному наименованию. В случае отсутствия МНН и группировочного наименования лекарственный препарат назначается и выписывается медицинским работником по торговому наименованию.

При наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии медицинской организации осуществляется назначение и выписывание лекарственных препаратов, не входящих в стандарты медицинской помощи, по торговым наименованиям. Решение врачебной комиссии медицинской организации фиксируется в медицинских документах пациента и журнале врачебной комиссии. Сведения о выписанном лекарственном препарате (наименование, разовая доза, способ и кратность приема или введения, длительность курса, обоснование назначения лекарственного препарата) указываются в медицинской карте пациента.

Рецепт на лекарственный препарат выписывается на имя пациента, для которого предназначен лекарственный препарат.

Рецепт на лекарственный препарат может быть получен пациентом или его законным представителем. Факт выдачи рецепта на лекарственный препарат законному представителю фиксируется записью в медицинской карте пациента.

При выписывании рецепта запрещается превышать предельно допустимое количество лекарственного препарата для выписывания на один рецепт, установленное приложением № 1 к приказу Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н, за исключением случая, указанного в пункте 15 настоящего Порядка.

Не рекомендуется превышать рекомендованное количество лекарственного препарата для выписывания на один рецепт, установленное приложением № 2 к приказу Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н, за исключением случаев, указанных в пп. 15 и 22:

Пункт 15. Количество выписываемых наркотических и психотропных лекарственных препаратов списков II и III Перечня, иных лекарственных препаратов, подлежащих предметно-количественному учету, при оказании пациентам паллиативной медицинской помощи может быть увеличено не более чем в 2 раза по сравнению с предельно допустимым количеством лекарственных препаратов для выписывания на один рецепт, установленное приложением 1 к Порядку назначения и выписывания лекарственных препаратов, утвержденному приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н, или рекомендованным количеством лекарственных препаратов для выписывания на один рецепт, установленное приложением 2 к Порядку назначения и выписывания, утвержденному приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н.Пункт 22. Рецепты на лекарственные препараты, выписанные на рецептурных бланках формы № 107-1/у, действительны в течение двух месяцев со дня выписывания.

При выписывании медицинским работником рецептов на готовые лекарственные препараты и лекарственные препараты индивидуального изготовления пациентам с хроническими заболеваниями на рецептурных бланках формы № 107-1/у разрешается устанавливать срок действия рецепта в пределах до одного года и превышать рекомендуемое количество лекарственного препарата для выписывания на один рецепт, установленное приложением 2 к настоящему Порядку.

При выписывании таких рецептов медицинский работник делает пометку «Пациенту с хроническим заболеванием», указывает срок действия рецепта и периодичность отпуска лекарственных препаратов из аптечной организации или индивидуальным предпринимателем, имеющим лицензию на фармацевтическую деятельность (еженедельно, ежемесячно и иные периоды), заверяет это указание своей подписью и личной печатью, а также печатью медицинской организации «Для рецептов».

Требования к рецептам, содержащим назначение наркотических средств и психотропных веществ. Требования к рецептам, содержащим назначение наркотических средств и психотропных веществ, регламентированы ст. 26 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах».

В соответствии с установленными указанной статьей требованиями:

рецепты, содержащие назначение наркотических средств или психотропных веществ, выписываются на специальных бланках;форма бланков указанных рецептов, порядок их регистрации, учета и хранения, а также правила оформления устанавливаются Минздравсоцразвития России2 по согласованию с ФСКН России;выдача рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, без соответствующих медицинских показаний или с нарушением установленных правил оформления запрещается и влечет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Рецептурный бланк формы № 107/у-НП утвержден приказом Минздрава России от 01.08.2012 № 54н и предназначен для выписывания наркотических и психотропных лекарственных препаратов списка II Перечня, утвержденного постановлением Правительства РФ от 30.06.1998 № 681.

Рецептурные бланки формы № 148-1/у-88, форм № 148-1/у-04 (л), № 148-1/у-06 (л) и формы № 107-1/у утверждены приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н.

Рецептурный бланк формы № 148-1/у-88 предназначен для выписывания:

психотропных веществ, внесенных в список III Перечня, зарегистрированных в установленном порядке в качестве лекарственных препаратов;иных лекарственных препаратов, подлежащих предметно-количественному учету;лекарственных препаратов, обладающих анаболической активностью;лекарственных препаратов, указанных в п. 5 приказа Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 562н.

Рецептурные бланки форм № 148-1/у-04 (л), № 148-1/у-06 (л) предназначены для выписывания лекарственных препаратов гражданам, имеющим право на бесплатное получение.

Рецептурный бланк формы № 107-1/у предназначен для выписывания:

лекарственных препаратов, указанных в п. 4 приказа Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 562н;иных лекарственных препаратов.

II. Назначение наркотических и психотропных веществ. Нормативные акты, регламентирующие назначение наркотических средств и психотропных веществ:

приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»;приказ Минздрава России от 26.02.2013 № 94н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 февраля 2007 г. № 110 “О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания”»;приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1343н «Об утверждении порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению» (п. 6, абз. 3 Правил организации деятельности кабинета паллиативной помощи);распоряжение Правительства РФ от 07.12.2011 № 2199-р в ред. от 19.12.2013 № 2427-р «Об установлении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2014 год»3.

Назначение наркотических и психотропных лекарственных препаратов осуществляется в следующих случаях:

А. При оказании медицинской помощи в стационарных условиях назначение лекарственных препаратов производится медицинским работником единолично, без выписывания рецепта.

Согласование назначения с заведующим отделением или ответственным дежурным врачом либо другим лицом, уполномоченным приказом главного врача, а также с врачом – клиническим фармакологом необходимо в случаях:

одновременного назначения пяти и более лекарственных препаратов одному пациенту;назначения лекарственных препаратов, не входящих в перечень ЖНВЛС;при нетипичном течении заболевания;при наличии осложнений;при назначении лекарственных препаратов, особенности взаимодействия и совместимости которых создают потенциальную опасность для жизни и здоровья пациента.

В указанных случаях назначение лекарственных препаратов фиксируется в медицинских документах пациента и заверяется подписью медицинского работника и заведующего отделением (ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица).

P.S. в сельском населенном пункте или пункте, расположенном в удаленных и труднодоступных местностях, медицинский работник осуществляет назначение лекарственных препаратов единолично.

По решению врачебной комиссии назначаются лекарственные препараты:

не включенные в перечень ЖНВЛС;в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости;по жизненным показаниям.

Список ЖНВЛС: распоряжение Правительства РФ от 07.12.2011 № 2199-р (в ред. от 19.12.2013 № 2427-р)4.

Решение врачебной комиссии фиксируется в медицинских документах пациента и журнале врачебной комиссии.

В отдельных случаях по решению руководителя медицинской организации при выписывании из медицинской организации пациента, имеющего соответствующие медицинские показания и направляемого для продолжения лечения в амбулаторных условиях, могут назначаться либо выдаваться одновременно с выпиской из истории болезни наркотические и психотропные лекарственные препараты списков II и III Перечня на срок приема пациентом до 5 дней.

При принятии такого решения:

приказом по медицинской организации определяется перечень отделений, имеющих право на выписку специальных рецептурных бланков, выдачу наркотических средств и психотропных веществ на руки больному;в истории болезни больного за подписью лечащего врача и заведующего отделением, делается запись о назначении и выписке наркотического лекарственного препарата на специальном рецептурном бланке, либо выдаче на руки больному (родственникам, доверенным лицам) наркотических или психотропных лекарственных препаратов;при выдаче специальных рецептурных бланков на наркотические средства или психотропные вещества, врач информирует больного и каждого из его доверенных лиц о правилах получения, хранения и возврата специальных рецептурных бланков на наркотические средства и психотропные вещества, и делается соответствующая запись в истории болезни;старшая медицинская сестра получает наркотические средства и психотропные вещества в аптеке по отдельному требованию, с указанием, что наркотические средства выдаются на руки больному;выдача наркотических средств на руки больному регистрируется в отдельном журнале регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ;в журнале в разделе «Расход» указываются паспортные данные больного или доверенного лица, получившего наркотические средства.

Неиспользованные наркотические средства и психотропные вещества подлежат возврату больным или доверенными лицами больного старшей медсестре отделения не позднее 10 дней со дня выписки больного.

Б. При оказании первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи. При оказании первичной медико-санитарной помощи и паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях назначение лекарственных препаратов осуществляется медицинским работником в случаях типичного течения заболевания пациента исходя из тяжести и характера заболевания.

Назначение наркотических и психотропных лекарственных препаратов списков II и III производится пациентам с выраженным болевым синдромом любого генеза самостоятельно медицинским работником либо медицинским работником по решению врачебной комиссии (в случае принятия руководителем медицинской организации решения о необходимости согласования назначения с врачебной комиссией).

При оказании скорой медицинской помощи лекарственные препараты назначаются медицинским работником выездной бригады скорой помощи, медицинским работником медицинской организации при оказании медицинской помощи гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

В. При назначении гражданам, имеющим право на бесплатное получение лекарственных препаратов или со скидкой, в рамках оказания им первичной медико-санитарной помощи. Назначение осуществляется медицинским работником в случаях типичного течения заболевания согласно стандартам медицинской помощи, в т. ч.:

гражданам, страдающим заболеваниями, включенными в перечень семи нозологий, в соответствии с перечнем централизованно закупаемых за счет средств федерального бюджета лекарственных препаратов, утверждаемым Правительством Российской Федерации;гражданам, имеющим право на получение лекарственных препаратов бесплатно или со скидкой за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства РФ от 30.07.1994 № 890.

III. Выписывание рецептов. При оказании паллиативной медицинской помощи выписку рецептов лекарственных средств, содержащих наркотические и психотропные вещества, из списка II и III Перечня, утвержденного постановлением Правительства РФ от 30.06.1998 № 681:

в амбулаторных условиях осуществляют кабинеты паллиативной медицинской помощи (Правила организации деятельности кабинета паллиативной медицинской помощи, утвержденные приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1343н, ч. 6, абз. 3);дневном стационаре – осуществляют специалисты дневного стационара;стационарно помощь оказывается в отделениях паллиативной медицинской помощи и центрах паллиативной медицинской помощи. Выписка осуществляется в отделении паллиативной помощи.

Право выписывать рецепты на лекарственные препараты гражданам, имеющим право на бесплатное получение лекарственных препаратов или получение лекарственных препаратов со скидкой, также имеют:

1) медицинские работники, работающие в медицинской организации по совместительству;

2) медицинские работники стационарных учреждений социального обслуживания и исправительных учреждений;

3) медицинские работники медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в случае, предусмотренном п. 29 настоящего Порядка;

4) медицинские работники медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, подведомственных федеральным органам исполнительной власти или органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации:

а) гражданам, расходы на бесплатное лекарственное обеспечение которых в соответствии с законодательством Российской Федерации покрываются за счет средств федерального бюджета;

б) иным категориям граждан, расходы на бесплатное лекарственное обеспечение которых в соответствии с законодательством Российской Федерации покрываются за счет средств бюджетов различных уровней и обязательного медицинского страхования;

5) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Не допускается выписывание рецептов на лекарственные препараты для лечения граждан, имеющих право на бесплатное получение лекарственных препаратов или получение лекарственных препаратов со скидкой, медицинскими работниками санаторно-курортных организаций, медицинскими работниками медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь стационарно или в условиях дневного стационара, за исключением случая, предусмотренного п. 29 Порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, утвержденного приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н.

«5. Оказание паллиативной медицинской помощи неизлечимым больным осуществляется врачами по паллиативной медицинской помощи, прошедшими обучение по оказанию паллиативной медицинской помощи, во взаимодействии с врачами-специалистами по профилю основного заболевания пациента и другими врачами-специалистами» (приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1343н).

Запрещается выписывать рецепты:

а) Медицинским работникам:

при отсутствии медицинских показаний;на лекарственные препараты, не зарегистрированные на территории Российской Федерации;на лекарственные препараты, которые в соответствии с инструкцией по медицинскому применению используются только в медицинских организациях;на наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в Список II Перечня, утвержденного постановлением Правительства РФ от 30.06.1998 № 681, зарегистрированные в качестве лекарственных препаратов для лечения наркомании.

б) Индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, на лекарственные препараты, содержащие наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в Списки II и III Перечня.

Выписывание наркотических и психотропных лекарственных препаратов, внесенных в Список II, осуществляется на рецептурных бланках установленной формы № 107/у-НП (приложение).

Рецептурный бланк формы № 107-у-НП заполняется разборчиво, четко, чернилами или шариковой ручкой. Исправления при заполнении рецептурного бланка не допускаются.

На рецептурном бланке проставляется штамп медицинской организации (с указанием полного наименования медицинской организации, ее адреса и телефона) и дата выписки рецепта на наркотический (психотропный) лекарственный препарат.

В строках «Ф. И. О. пациента» и «Возраст» указываются полностью фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) пациента, его возраст (количество полных лет).

В строке «Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования» указывается номер полиса обязательного медицинского страхования пациента.

В строке «Номер медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка)» указывается номер медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка).

В строке «Ф. И. О. врача (фельдшера, акушерки)» указывается полностью фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) врача (фельдшера, акушерки), выписавшего рецепт на наркотический (психотропный) лекарственный препарат.

В строке «Rp:» на латинском языке указывается наименование наркотического (психотропного) лекарственного препарата (международное непатентованное или химическое, либо в случае их отсутствия – торговое наименование), его дозировка, количество и способ приема.

На одном рецептурном бланке выписывается одно наименование наркотического (психотропного) лекарственного препарата.

Количество выписываемого на рецептурном бланке наркотического (психотропного) лекарственного препарата указывается прописью.

Способ приема наркотического (психотропного) лекарственного препарата указывается на русском языке или на русском и государственном языках республик, входящих в состав Российской Федерации.

При указании способа приема наркотического (психотропного) лекарственного препарата запрещается ограничиваться общими указаниями, такими, как «Внутреннее», «Известно».

Рецепт на наркотический (психотропный) лекарственный препарат заверяется подписью и личной печатью врача либо подписью фельдшера (акушерки), подписью руководителя (заместителя руководителя или руководителя структурного подразделения) медицинской организации, выдавшей рецепт на наркотический (психотропный) лекарственный препарат (с указанием его фамилии, имени, отчества (последнее – при наличии)), а также круглой печатью медицинской организации, в оттиске которой должно быть идентифицировано полное наименование медицинской организации.

В строке «Отметка аптечной организации об отпуске» ставится отметка аптечной организации об отпуске наркотического (психотропного) лекарственного препарата (с указанием наименования, количества отпущенного наркотического (психотропного) лекарственного препарата и даты его отпуска).

Отметка аптечной организации об отпуске наркотического (психотропного) лекарственного препарата заверяется подписью работника аптечной организации, отпустившего наркотический (психотропный) лекарственный препарат (с указанием его фамилии, имени, отчества (последнее – при наличии)), а также круглой печатью аптечной организации, в оттиске которой должно быть идентифицировано полное наименование аптечной организации.

Наркотические и психотропные лекарственные препараты списка II Перечня для лечения граждан, имеющих право на бесплатное получение лекарственных препаратов или получение лекарственных препаратов со скидкой, выписываются на специальном рецептурном бланке на наркотическое средство или психотропное вещество, к которому дополнительно выписываются рецепты в 3 экземплярах на рецептурном бланке формы № 148-1/у-04 (л) или формы № 148-1/у-06 (л).

(Продолжение следует)


1 Учреждения-разработчики: Благотворительный фонд развития паллиативной помощи детям, Московский центр паллиативной помощи детям ГУЗ НПЦ медицинской помощи детям департамента здравоохранения г. Москвы, Федеральный научно-клинический центр детской онкологии и гематологии им. Д. Рогачева Минздрава России. Публикуется без приведенных в оригинале рисунков. См. также: <Письмо> Минздрава России от 20.11.2014 № 25-4/10/2-8738 <По вопросу совершенствования доступности оказания обезболивающей терапии> // Главная медицинская сестра. 2015. № 2. С. 152. >>вернуться в статью

2 В настоящее время – Минздравом России. – Примеч. ред. >>вернуться в статью

3 Документ утратил силу с 1 марта 2015 г. в связи с истечением срока действия, установленного распоряжением Правительства РФ от 30.12.2014 № 2782-р, утвердившего Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2015 год. – Примеч. ред. >>вернуться в статью

4 То же. – Примеч. ред. >>вернуться в статью



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×