Совершенствование критериев установления группы инвалидности

113

Проблема
Отсутствие объективных показателей стойких нарушений функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами

Чем грозит
Необъективная количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций организма специалистами МСЭ; необъективное решение о признании (непризнании) гражданина инвалидом

Как избежать
Минздраву России разработать объективные показатели стойких нарушений функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами

Читайте в свежем номере журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»:

  • Что изменится в федеральных законах в 2017 году
  • Ежегодный дополнительный отпуск медработников за работу с вредными условиями труда
  • Законопроекты, которые вступят в силу в 2017 году
  • Пропуск сроков оплаты труда: ужесточение ответственности работодателя
  • Медицинская помощь на основании судебного решения: как подать иск в суд

Оформить подписку   только до 31 января 3 месяца в подарок!

На протяжении ряда лет в России обсуждалась проблема освидетельствования граждан в федеральных учреждениях МСЭ для решения вопроса об установлении инвалидности. Основным документом, в соответствии с которым устанавливалась группа инвалидности, был приказ Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 № 1013н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (далее — приказ № 1013н). По мнению многих специалистов, существовавшие классификации и критерии не позволяли специалистам МСЭ объективно оценить состояние больного. В частности, приказом № 1013н (и другими документами) не были определены показатели степеней выраженности стойкого расстройства функций организма. Так, в приказе № 1013н были перечислены основные виды нарушений функций организма человека и указано, что выделяют четыре степени их выраженности. Что конкретно следует считать, например, умеренно выраженным (незначительно выраженным, выраженным, значительно выраженным) нарушением функций, в приказе разъяснено не было.

Исключение составляли клинико-функциональные критерии оценки нарушений статодинамической функции организма, содержащиеся во Временных критериях определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (утв. постановлением Минтруда России от 18.07.2001 № 56, далее — постановление № 56).

В отсутствие нормативно определенных признаков степеней выраженности стойкого расстройства функций организма за основу классификаций и критериев, используемых при осуществлении МСЭ граждан федеральными государственными учреждениями МСЭ, были взяты общепринятые данные, используемые в практике работы медицинской экспертизы.

В 2011 г. автором статьи была предпринята попытка создания классификации клинико-функциональных критериев степеней стойкого нарушения функций организма, которая была опубликована в журнале1 «Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза».

В 2012 г. Генеральной прокуратурой РФ по результатам проведенной антикоррупционной экспертизы приказа № 1013н установлено, что п. 4 классификаций и критериев содержит коррупционные факторы. Пунктом устанавливалось, что при комплексной оценке различных показателей, характеризующих стойкие нарушения функций организма человека, выделяются четыре степени их выраженности: 1-я степень — незначительные нарушения, 2-я степень — умеренные нарушения, 3-я степень — выраженные нарушения, 4-я степень — значительно выраженные нарушения.

СПРАВКА

Как следует из п. 4 Временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, при определении степени утраты профессиональной трудоспособности учитывается выраженность нарушений функций организма пострадавшего, приводящих к ограничению способности к трудовой деятельности, и других категорий жизнедеятельности. В документе поясняется, что характерным для травматических повреждений, профессиональных заболеваний является многообразие клинических проявлений, различных как по характеру, так и по степени выраженности нарушений функций. Полиморфизм клинической картины у пострадавших может быть обусловлен как наличием прямых последствий травм, профзаболеваний, так и их осложнениями. В связи с этим методика экспертного обследования пострадавших требует проведения комплексного клинико-физиологического исследования с использованием современных методов диагностики и ретроспективного анализа посттравматического и предшествующего периодов развития профессионального заболевания, тщательного изучения анамнестических сведений, данных лечебно-профилактических учреждений, медицинской, экспертной документации.

При этом термины «стойкие» (п. 4 приказа № 1013н), «незначительные», «умеренные», «выраженные», «значительно выраженные» нормативно не определены и ввиду своей неконкретности не могут служить основанием для объективного разграничения степеней нарушения функций организма. На этом основании Генпрокуратура РФ сделала вывод о том, что правоприменение п. 4 классификаций и критериев влечет за собой коррупционный риск, и потребовала внести в этот пункт изменения (требование Генеральной прокуратуры РФ от 20.06.2012 № 86/ 1-227-2012).

В свою очередь, Минтруд России издал новый приказ от 29.09.2014 № 664н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (далее — приказ № 664н). Прежний приказ (№ 1013н) признан утратившим силу.

Приказом № 664н предложены клинико-функциональные характеристики стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами. Дается и соответствующая количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций организма в процентах. К сожалению, объективные характеристики степеней выраженности нарушения функций организма не указаны.

Например, согласно п. 2.2.1.3 Количественной системы оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека (приложение к классификациям и критериям, утв. приказом № 664н) заболевание «Стенокардия III ФК — средней тяжести, выраженная степень нарушения коронарного кровообращения (протекающая при сочетании с ХСН до IIА стадии включительно)» соответствует стойким умеренно выраженным нарушениям функций системы кровообращения (или 40–60%). А в соответствии с п. 2.2.1.4 заболевание «Стенокардия III ФК — средней тяжести, выраженная степень нарушения коронарного кровообращения (протекающая при сочетании с ХСН до IIБ стадии включительно)» соответствует стойким выраженным нарушениям функций системы кровообращения (или 70–90%).

Таким образом, разница между стойкими умеренно выраженными и выраженными нарушениями функций системы кровообращения заключается лишь в стадии хронической сердечной недостаточности (ХСН) (в первом случае — IIА, во втором случае — IIБ). Объективная характеристика стадий ХСН (IIА, IIБ стадии) отсутствует. Полагаем, что для каждой степени выраженности стойких нарушений функций должны быть указаны объективные показатели: воздействие физической нагрузки, ходьбы, показатели ЭКГ, велоэргометрии и т. д. В противном случае невозможно определить, на что ориентируется эксперт, когда указывает ту или иную степень ХСН.

Проведем сравнительный анализ старых (приказ № 1013н) и новых (приказ № 664н) классификаций и критериев, используемых при осуществлении МСЭ граждан федеральными государственными учреждениями МСЭ. Для начала сравним виды нарушений функций организма (табл. 1).

Таблица 1
Основные виды нарушений функций организма человека
Старая классификация (приказ Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 № 1013н) Новая классификация (приказ Минтруда России от 29.09.2014 № 664н)
Нарушения психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления, интеллекта, эмоций, воли, сознания, поведения, психомоторных функций) Нарушения психических функций (сознания, ориентации, интеллекта, личностных особенностей, волевых и побудительных функций, внимания, памяти, психомоторных функций, эмоций, восприятия, мышления, познавательных функций высокого уровня, умственных функций речи, последовательных сложных движений)
Нарушения сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания, тактильной, болевой, температурной и других видов чувствительности) Нарушения сенсорных функций (зрения; слуха; обоняния; осязания; тактильной, болевой, температурной, вибрационной и других видов чувствительности; вестибулярной функции; боль)
Нарушения статодинамических функций (двигательных функций головы, туловища, конечностей, статики, координации движений) Нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций (движения головы, туловища, конечностей, в т. ч. костей, суставов, мышц; статики, координации движений)
Нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, кроветворения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, иммунитета Нарушения функций сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма, системы крови и иммунной системы, мочевыделительной функции, функции кожи и связанных с ней систем

В новой классификации, как и в прежней, выделяют четыре степени нарушений функций организма. Однако в новом документе содержится уточнение — «стойкие». Кроме того, каждая степень содержит количественную систему оценки степени выраженности нарушений функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами. Количественная оценка ведется в процентах в диапазоне от 10 до 100, с шагом в 10%:

I степень — стойкие незначительные нарушения функций организма человека, в диапазоне от 10 до 30%;II степень — стойкие умеренные нарушения, в диапазоне от 40 до 60%;III степень — стойкие выраженные нарушения, в диапазоне от 70 до 80%;IV степень — стойкие значительно выраженные нарушения, в диапазоне от 90 до 100%.

Представленная количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма в процентах, по нашему мнению, аналогична системе определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах в зависимости от выраженности нарушений функций организма пострадавшего, предложенной в постановлении № 56: если не установлена группа инвалидности — степень утраты профессиональной трудоспособности (СУПТ) составит 0–30%, III группа инвалидности — СУПТ 40–60%, II группа — СУПТ 70–90%, I группа — СУПТ 100%.

Проценты различаются при II группе инвалидности (выраженные нарушения функций организма): в приказе № 664 это 70–80%, в постановлении № 56 — 70–90%. Цифры разнятся и для I группы инвалидности (значительно выраженные нарушения функций организма): в приказе № 664 — 90–100%, в постановлении № 56 — 100%.

Продолжим сравнение старых и новых классификаций и критериев. Обратим внимание на различия в определении основных категорий жизнедеятельности и степеней выраженности ограничений этих категорий (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика ограничений жизнедеятельности

Извлечения

Старая классификация (приказ Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 № 1013н) Новая классификация (приказ Минтруда России от 29.09.2014 № 664н)
а) Способность к самообслуживанию 3-я степень — неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и полная зависимость от других лиц а) Способность к самообслуживанию 3-я степень — неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и уходе, полная зависимость от других лиц
в) Способность к ориентации — способность к адекватному восприятию окружающей обстановки, оценке ситуации, способность к определению времени и места нахождения в) Способность к ориентации — способность к адекватному восприятию личности и окружающей обстановки, оценке ситуации, к определению времени и места нахождения
г) Способность к общению — способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации 1-я степень — способность к общению со снижением темпа и объема получения и передачи информации; использование при необходимости вспомогательных технических средств помощи; при изолированном поражении органа слуха способность к общению с использованием невербальных способов и услуг по сурдопереводу г) Способность к общению — способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки, хранения, воспроизведения и передачи информации 1-я степень — способность к общению со снижением темпа и объема получения и передачи информации, использование при необходимости вспомогательных технических средств помощи, при изолированном поражении органа слуха — способность к общению с использованием невербальных способов общения и услуг по сурдопереводу
ж) Способность к трудовой деятельности — способность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условиям выполнения работы 3-я степень — способность к выполнению трудовой деятельности со значительной помощью других лиц или невозможность (противопоказанность) ее осуществления в связи с имеющимися ограничениями жизнедеятельности ж) Способность к трудовой деятельности — способность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условиям выполнения работы 3-я степень — способность к выполнению элементарной трудовой деятельности со значительной помощью других лиц или невозможность (противопоказанность) ее осуществления в связи с имеющимися значительно выраженными нарушениями функций организма

Наибольшие изменения претерпел п. «е» — способность к обучению. Он переработан почти полностью. Приведем его отдельно:
«е) способность к обучению — способность к целенаправленному процессу организации деятельности по овладению знаниями, умениями, навыками и компетенцией, приобретению опыта деятельности (в том числе профессионального, социального, культурного, бытового характера), развитию способностей, приобретению опыта применения знаний в повседневной жизни и формированию мотивации получения образования в течение всей жизни:

1-я степень — способность к обучению и получению образования в рамках федеральных государственных образовательных стандартов в образовательных и иных организациях с созданием специальных условий (при необходимости) для получения образования, в том числе обучение с применением (при необходимости) специальных вспомогательных технических средств, определяемая с учетом заключения психолого-медико-педагогической комиссии;2-я степень — способность к обучению и получению образования в рамках федеральных государственных образовательных стандартов в образовательных и иных организациях с созданием специальных условий для получения образования только по адаптированным образовательным программам, при необходимости обучение на дому и/или с использованием дистанционных технологий с применением (при необходимости) специальных вспомогательных технических средств, определяемая с учетом заключения психолого-медико-педагогической комиссии;3-я степень — способность к обучению только элементарным навыкам и умениям (профессиональным, социальным, культурным и др.), в том числе правилам выполнения только элементарных целенаправленных действий в привычной бытовой сфере, или ограниченные возможности способности к такому обучению в связи с имеющимися значительно выраженными нарушениями функций организма, определяемые с учетом заключения психолого-медико-педагогической комиссии».

В зависимости от балльной оценки показателей, объективно характеризующих нарушения функций организма, соответственно изменились критерии для установления группы инвалидности. Например, «критерием для установления первой группы инвалидности является нарушение здоровья человека с IV степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к 3-й степени выраженности ограничений одной из следующих категорий жизнедеятельности человека (или их сочетанию), определяющих необходимость его социальной защиты:

а) способности к самообслуживанию;
б) способности к передвижению;
в) способности к ориентации;
г) способности к общению;
д) способности контролировать свое поведение;
е) способности к обучению;
ж) способности к трудовой деятельности».

КСТАТИ

При сравнении старых и новых классификаций и критериев выясняется, что наиболее значимо различаются параметры установления третьей группы инвалидности. В старой классификации для установления третьей группы инвалидности было достаточно одного ограничения жизнедеятельности — по критерию ограничения способности к трудовой деятельности 1-й степени — или сочетания двух других категорий (например, ограничение способности к передвижению 1-й степени и ограничение способности к самообслуживанию 1-й степени). В новой классификации (приказ № 664н) для установления третьей группы инвалидности необходимо только различное сочетание ограничений жизнедеятельности (например, ограничение способности к трудовой деятельности 1-й степени и ограничение способности к передвижению 1-й степени, ограничение способности к передвижению 1-й степени и ограничение способности к самообслуживанию 1-й степени).

Согласно положениям приказа № 664 при наличии нескольких стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, отдельно оценивается с использованием количественной системы и устанавливается степень выраженности каждого из таких нарушений в процентах.

Сначала устанавливается максимально выраженное в процентах нарушение той или иной функции организма человека, после чего определяется наличие (отсутствие) влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека. При наличии указанного влияния суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении может быть выше максимально выраженного нарушения функций организма, но не более чем на 10%. Значения максимально выраженных нарушений функций организма указаны в приложении к классификациям и критериям.

Как указано в методическом письме ФГБУ ФБ МСЭ2 от 23.12.2014 № 24283/2014, если выявленные нарушения нескольких функций организма различной степени выраженности (например, функций кровообращения, пищеварения, сенсорной, мочевыделительной системы) не утяжеляют степень выраженности друг друга, то суммарная оценка степени нарушенных функций организма не производится.

Пример 1. Гражданин «С» направлен на МСЭ после проведения ампутации конечности на уровне голени, при недостаточной дееспособности культи и суставов другой конечности (травматической), с умеренными статодинамическими нарушениями с оценкой в 60%. Кроме этого, у него верифицированы атеросклероз, хроническая артериальная недостаточность, облитерирующий артериит сосудов другой конечности (а также состояние после реваскуляризации), ишемия II степени. В данном случае односторонняя ишемия II степени будет соответствовать 30% и суммарная оценка степени нарушения статодинамической функции составит 70% (60% 10%). Нарушения функций сердечно-сосудистой системы утяжеляют нарушения статодинамических функций организма, при этом суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении выше максимально выраженного нарушения функций организма, но не более чем на 10%.

Пример 2. У гражданина «X» сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения: (диабетическая ангиопатия, гангрена), диабетическая макроангиопатия, хроническая артериальная недостаточность II стадии обеих нижних конечностей с оценкой 40% и посттравматическое отсутствие большого пальца с пястной костью левой кисти 30%. Суммарная оценка степени нарушения функции составит 40%, т. к. отсутствие большого пальца кисти не влияет на степень хронической артериальной недостаточности нижней конечности3.

По оценке Федерального бюро МСЭ, установление наличия факта влияния других нарушений функций организма на утяжеление максимально выраженного в процентах нарушения функции организма является сложным и относительно редким случаем. В таких случаях в целях обеспечения единообразия применения классификаций и критериев и организации контроля за проведением МСЭ Федеральное бюро МСЭ считает целесообразным установить контроль за проведением либо организовать проведение МСЭ экспертными составами главного бюро МСЭ по соответствующему субъекту РФ. МСЭ проводится согласно Порядку организации и деятельности федеральных государственных учреждений МСЭ, утвержденному приказом Минтруда России от 11.10.2012 № 310н.

КОММЕНТАРИЙ АВТОРА

Другими словами, в случае если потребуется суммарная оценка степени нарушенных функций организма, граждане должны будут проходить освидетельствование в главном бюро МСЭ соответствующего региона. По нашему мнению, такое по сути повторное освидетельствование может негативно сказаться как на психологическом состоянии гражданина, так и на работе специалистов главного бюро в связи с увеличением нагрузки по количеству принятых граждан.

Показатели, объективно характеризующие нарушения функций организма, степень выраженности нарушений функций, в первую очередь должны отражаться в направлении на МСЭ организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь (форма № 088/ у-06). Это вытекает из Правил признания лица инвалидом (далее — Правила), утвержденных постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 № 95: «в направлении на медико-социальную экспертизу… указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий».

Как показывает авторский анализ документов, оформляемых при направлении на МСЭ, имеют место случаи, когда клинико-функциональные характеристики стойких нарушений функций организма человека не указаны в классификациях и критериях, хотя фактически такие нарушения функций у гражданина есть.

Например, в п. 11.1.2 Количественной системы оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в процентах (приложение к новым классификациям и критериям, далее — Система оценки) указан врожденный гипотиреоз с зобом или без зоба, протекающий с незначительно выраженными, с умеренно выраженными, с выраженными нарушениями психических функций. Критерии определения степени тяжести нарушений психических функций в самом нормативно-правовом акте отсутствуют. Поэтому для определения степени тяжести необходимо будет обращаться к специальной литературе. Как известно, в медицинских организациях критерии определения степени тяжести нарушений функций организма тоже отсутствуют. Существуют лишь разрозненные классификации по отдельным видам инструментальных исследований.

На взгляд автора, необходимо проведение разъяснительной работы по применению приказа № 664н как со специалистами МСЭ, так и среди врачей медицинских организаций, направляющих граждан на освидетельствование. Многие нозологические единицы вызывают вопросы. Например, ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при злокачественных новообразованиях первой стадии составляют 45–65 дней, без рекомендации направления таких больных на МСЭ. И действительно, в большинстве случаев таким больным нет необходимости проходить МСЭ, они успешно долечиваются с выпиской по листку нетрудоспособности. Согласно п. 14.12.1.1 Системы оценки: балльная оценка при состоянии после удаления злокачественной опухоли кожи (меланома и другие злокачественные новообразования) в течение первых 5 лет после удаления составляет 50%, что соответствует стойким умеренно выраженным нарушениям функций иммунитета. Велика опасность неправильного толкования данной формулировки: специалист-эксперт или лечащий врач могут решить, что раз имеют место стойкие умеренно выраженные нарушения и балльная оценка составляет 50%, следовательно, необходимо установление III группы инвалидности. Но не следует забывать, что согласно п. 5 раздела II Правил условиями признания гражданина инвалидом являются:

а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться и т. д.);
в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.

Третья группа инвалидности устанавливается лишь в том случае, если имеется сочетание трех факторов.

От того, что будет отражено в направлении на МСЭ, будет зависеть решение специалистов МСЭ. Если пациент, недовольный результатом экспертизы, предъявит иск к учреждению МСЭ по обжалованию вынесенного решения, специалисты МСЭ будут ссылаться на сведения, полученные от медорганизации, ведь ее задача — указать степени выраженности нарушений функций организма. В итоге гражданин может предъявить иск медорганизации за некачественное оформление направления на МСЭ. И хотя у учреждений МСЭ есть право направить гражданина на дополнительное обследование, специалисты МСЭ могут не пользоваться этим правом, перекладывая ответственность на медорганизацию.

Таким образом, приказ № 664н, с одной стороны, способствует улучшению качества работы специалистов МСЭ, с другой стороны, все еще нуждается в доработке клинико-функциональных характеристик стойких нарушений функций организма. Учитывая тот факт, что специалисты МСЭ в первую очередь ориентируются на степень выраженности функциональных нарушений, указанную в направлении на МСЭ лечащим врачом, Минздраву России необходимо разработать и систематизировать объективные показатели стойких нарушений функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами.


1 Данилова С.Г., Панов А.В. / Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. 2011. № 3–6. >>вернуться в статью2 Федеральное государственное бюджетное учреждение Федеральное бюро медико-социальной экспертизы. >>вернуться в статью3 Примеры приведены из методического письма ФГБУ ФБ МСЭ от 23.12.2014 № 24283/2014. >>вернуться в статью



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль