Некоторые аспекты лабораторного исследования инфекций, опасных для плода

44

Проблема взаимодействия организма с различными инфекционными агентами при беременности становится особенно актуальной. Опасность для плода представляют не только инфекционные заболевания, перенесенные матерью в процессе беременности, но и бессимптомное инфицирование.

В нормальных условиях иммунная система матери и плацента достаточно надежно защищают плод от негативного воздействия внешней среды. Однако, если женщина является носителем инфекции или инфицируется в процессе беременности, существует риск внутриутробного заражения плода гематогенным или восходящим путем.

Одной из ведущих причин невынашивания беременности может являться вирусная инфекция. Так, по данным Eskild A. с соавт., реактивация инфекции Эпштейна — Барр более часто наблюдалась в группе женщин, беременность у которых закончилась преждевременными родами или мертворождением (13%), по сравнению с женщинами, роды у которых произошли позднее 21-й недели гестации (4, 6%) [8].

На ранних стадиях внутриутробного развития плода многие вирусы могут вызывать гибель эмбриона, беременность при этом заканчивается самопроизвольным абортом. При инфицировании эмбриона в течение первых семи недель также возможно возникновение пороков развития, совместимых с жизнью. В таких случаях обычно ребенок рождается с множественными аномалиями. Наконец, проникновение вирусов в организм плода на поздних стадиях беременности может приводить к развитию инфекционного заболевания, выявляемого уже в период новорожденности.

Наиболее опасными для плода являются возбудители т. н. TORCН-инфекций: токсоплазмоза, краснухи, цитомегаловирусной инфекции и герпеса.

TORCН-инфекции

Эти заболевания имеют тенденцию к субклиническому течению, и обычно их диагностика у взрослых пациентов представляет определенную сложность, т. к. требуется проведение специфических лабораторных исследований.

Возбудители заболеваний TORCН-комплекса характеризуются тропизмом к определенным органам и системам. Так, при инфицировании вирусом краснухи в первом триместре беременности у плода развиваются пороки сердца, поражение органа зрения и центральной нервной системы. При заболевании матери в первые шесть недель беременности частота врожденных аномалий у новорожденного достигает 56%, при инфицировании на 13-16-й неделе беременности — 6–10% [2].

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) может привести к микроцефалии и синдрому задержки развития плода. Инфицирование на ранних стадиях беременности часто приводит к гибели эмбриона и самопроизвольному аборту. Цитомегаловирус (ЦМВ) оказывает тератогенное действие, приводящее к порокам развития центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, почек, легких, нижних конечностей и других органов [5].

Наибольший риск внутриутробного инфицирования плода и развития тяжелых форм заболевания отмечается в тех случаях, когда беременная переносит первичную инфекцию. Частота первичной ЦМВИ у женщин во время беременности не превышает 1% от числа всех беременных, однако частота внутриутробного инфицирования плода ЦМВ у женщин с первичной ЦМВИ достигает 30–50%. Вторичная инфекция (реактивация латентной ЦМВИ или реинфекция новым штаммом ЦМВ) в период беременности приводит к внутриутробному инфицированию только в 0, 2–2, 0% случаев. Это объясняется тем, что репликация ЦМВ при вторичной инфекции происходит в условиях «иммунологического пресса». Поскольку в организме беременной в момент заражения новым штаммом ЦМВ имеются видо- и типоспецифические антитела к ЦМВ, интенсивность вирусной репликации и степень виремии при этом существенно снижаются. Это и определяет значительно меньший риск внутриутробного инфицирования при вторичной инфекции [5].

Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна — Барр, составляет около 50% в структуре внутриутробного инфицирования. Заболевание матери приводит к различным поражениям плода и новорожденного: поражению нервной системы (28%), органов зрения (7%), рецидивирующему хрониосепсису (13%), синдрому дыхательных расстройств [6].

Токсоплазмоз может приводить к внутриутробной гибели плода или новорожденного в первые месяцы жизни. У детей, оставшихся в живых, возникают поражения центральной нервной системы и органов чувств, гидро- и микроцефалия, а иногда даже анэнцефалия.

Вирус герпеса II типа у беременных может приводить к микроцефалии и заболеванию новорожденного герпетической пневмонией после рождения.

Другие инфекции, опасные для плода

Инфицирование вирусом Коксаки на ранних сроках беременности связано со значительным увеличением у новорожденных частоты возникновения расщелин губы и лица, стеноза привратника и других аномалий пищеварительного тракта, врожденных пороков сердца [3].

При внутриутробном инфицировании вирусом гриппа и ОРВИ, особенно на ранних стадиях развития, часто происходит прерывание беременности, отмечаются высокая перинатальная смертность и врожденные пороки развития плода (гипоспадия, аномалия клитора, заячья губа и др.) [1].

Опасность для эмбриона и плода может представлять также вирус эпидемического паротита. При инфицировании беременность может заканчиваться внутриутробной гибелью плода (самопроизвольный аборт, мертворождение). Показана также взаимосвязь между инфицированием вирусом эпидемического паротита, пороком сердца и поражением ЦНС [3].

При активации латентной инфекции во время беременности возможно менее интенсивное инфицирование плаценты и менее серьезное поражение плода благодаря наличию у матери специфических IgG к этому микроорганизму [5].

В ряде случаев врачи акушеры-гинекологи, принимая во внимание высокую частоту поражений плода при некоторых инфекциях, например при краснухе и ЦМВИ, рекомендуют искусственное прерывание беременности, если заболевание возникло в течение первых 12 недель.

Методы диагностики инфекций, опасных для плода, у беременных

Учитывая высокую опасность для плода инфекций, особенно TORCН-комплекса, часто протекающих без каких-либо клинических проявлений, лабораторные методы диагностики приобретают важное, иногда решающее значение.

Существующие методы лабораторной диагностики инфекций у беременных пациенток можно разделить на прямые — выявление антигенов или ДНК/РНК возбудителей в биологическом материале и непрямые — выявление специфических антител к антигенам соответствующих возбудителей; последние получили наибольшее распространение в силу своей простоты, информативности и сравнительной дешевизны.

Как известно, выявление специфических антител класса IgM к возбудителю инфекции свидетельствует о развитии первичной инфекции, а обнаружение специфических антител класса IgG — о ранее перенесенной инфекции. Возрастание в динамике титра IgG или появление IgM указывает на рецидив инфекции [5].

Оптимальным является проведение скрининга инфекций, опасных для плода, еще при планировании беременности. При выявлении антител класса IgG к основным возбудителям, потенциально опасным для плода, можно считать, что встреча организма матери с патогеном уже состоялась, защитные антитела присутствуют и будущий ребенок находится в безопасности. Если же в крови будущей матери не обнаружено ни антител класса IgG, ни антител класса IgM, ситуация может быть опасной для плода, если в период беременности мать будет инфицирована. В этом случае следует обязательно проводить мониторинг антител во время беременности.

Особенно сложно провести дифференциальную диагностику при одновременном обнаружении антител классов IgG и IgM. Дифференцировать первичную инфекцию, реинфекцию или обострение инфекционного процесса иногда достаточно сложно, особенно при диагностике инфекций с нетипичной динамикой образования антител, когда наличие специфических IgM не является достоверным и достаточным признаком для дифференциации стадии заболевания. Показано, что специфические антитела класса IgM у некоторых пациентов могут выявляться в крови в течение многих месяцев и даже лет. Они также могут появляться при вторичной инфекции (экзогенная реинфекция или эндогенная реактивация инфекции) [9].

Определение концентрации специфических IgG позволяет провести дифференциацию активного процесса от перенесенной в прошлом и уже неактивной инфекции. Однако такое определение не всегда позволяет дифференцировать первичное инфицирование от реинфекции.

Для получения достоверных результатов и правильной их трактовки необходимо проводить исследование с использованием «парных сывороток» проб крови, полученных с интервалом 14–21 день, одним и тем же методом в одном и том же диагностическом учреждении, при этом оценка результатов исследований должна проводиться с учетом возможных особенностей характера и фазы иммунного ответа [5].

Некоторые аспекты лабораторного исследования инфекций, опасных для плодаНа фоне низкого иммунного ответа у части пациентов, переболевших или вакцинированных, а также при инфицировании мутантными штаммами вируса при некоторых инфекциях IgM антитела могут не образовываться, возрастание титров IgG антител также наблюдается не всегда [11, 12].

Инфекции, вызываемые вирусами простого герпеса, ЦМВ, вирусом Эпштейна — Барр, относятся к инфекциям с нетипичной динамикой образования антител, когда наличие IgM не является достоверным и достаточным признаком для дифференциации стадий заболевания. Определение IgM антител может давать ложноотрицательные результаты, поскольку эти антитела могут вообще не образовываться или присутствовать в количествах, трудных для определения.

Антитела класса IgM могут персистировать в течение года, особенно у иммунодепрессивных пациентов [12], или образовываться при реинфекции [11]. У пациентов с реактивацией хронического токсоплазмоза значительный рост уровня антител IgG отмечается далеко не всегда, особенно это касается детей и подростков с поражением глаз при врожденном токсоплазмозе [7]. У определенных категорий пациентов IgM антитела могут вообще не вырабатываться [9, 10].

Следует помнить о возможных проблемах при проведении исследований антител у беременных. Так, при использовании некоторых аналитических систем могут быть получены ложноположительные результаты вследствие перекрестных реакций, например, с ревматоидным фактором, или наличия у пациентки сопутствующих инфекций, возбудители которых имеют в своем составе антигены, сходные с антигенами исследуемого патогена.

Таким образом, только определение специфических антител при этих инфекциях не может служить специфичным тестом для дифференциации инфекции на первичную и реактивированную.

Некоторые аспекты лабораторного исследования инфекций, опасных для плодаДля установления времени инфицирования и разграничения первичной инфекции и реинфекции или реактивации инфекции необходимо проводить определение авидности IgG [14], т. е. оценить способность специфических антител класса IgG связывать антиген.

Прочность связи антител с соответствующими эпитопами антигена характеризуется понятием «аффинность». На начальном этапе реализации противоинфекционного иммунитета вырабатываются низкоаффинные (низкоавидные) антитела. Далее под воздействием антигена происходит процесс отбора и стимуляции В-клеток, что приводит к увеличению аффинности IgG антител, возрастающей в течение последующих недель или месяцев. В норме в конце первого месяца после инфицирования вариабельные участки антител становятся более специфичными по отношению к антигену, и аффинность IgG антител возрастает. Высокоаффинные (высокоавидные) антитела остаются в организме длительное время. За счет них развивается быстрый вторичный иммунный ответ в случае повторного попадания возбудителя в организм [13].

При первичной инфекции в крови пациентки обнаруживаются антитела класса IgG с низкой авидностью [10]. Выявление антител класса IgG с невысоким индексом авидности свидетельствует о наличии первичной инфекции. Высокий уровень авидности указывает на позднюю стадию первичной инфекции или недавно перенесенную инфекцию только при условии выявления антител класса IgG в высокой концентрации. Необходимо помнить, что градация уровней авидности может различаться у разных производителей тест-систем. Поэтому при получении и интерпретации результата, а также при сравнении результатов, полученных в разных лабораториях, следует руководствоваться референтными значениями, предоставляемыми производителями соответствующих тест-систем.

Учитывая высокую социальную и медицинскую значимость и актуальность диагностики этого вида патологии, нельзя недооценивать важность получения быстрого, точного и надежного результата лабораторного исследования.

Некоторые аспекты лабораторного исследования инфекций, опасных для плодаОшибки на аналитическом этапе могут быть следствием самых разных причин, начиная с использования реагента с недостаточной чувствительностью и специфичностью и заканчивая влиянием человеческого фактора.

В России до сих пор широко распространены исследования маркеров инфекций в микропланшетном формате, которые выполняются вручную. Поэтому в разных лабораториях результаты анализов, даже полученные с применением одних и тех же тест-систем, могут отличаться. Это может зависеть как от системы дозирования (состояния дозаторов в лаборатории, навыка лаборанта), так и от правильности выполнения всех процедур, в т. ч. тщательного соблюдения интервалов инкубации, т. е. от квалификации, внимательности и личной ответственности специалиста, выполняющего анализ.

Поэтому проведение исследований, являющихся социально значимыми, таких как определение маркеров инфекций, и особенно состояний, представляющих опасность для плода, оптимально проводить в формате, максимально исключающем влияние субъективного фактора, т. е. с использованием полностью автоматизированных систем.

Современные технологии исследования маркеров инфекций

Большинство маркеров инфекций в настоящее время можно проводить в автоматическом режиме, например с использованием анализаторов открытого типа. Ряд автоматических анализаторов закрытого типа в меню тестов также содержат маркеры основных, наиболее часто определяемых инфекций. В основном это анализаторы с высокой производительностью, рассчитанные на большие потоки исследований. Использование таких приборов позволило повысить производительность лабораторий и достоверность результатов исследований за счет уменьшения доли ручного труда и обработки образцов биологического материала в одних и тех же условиях.

Однако образцы для определения ряда показателей, в т. ч. маркеры инфекций, представляющих потенциальную опасность для плода, далеко не всегда представлены количеством проб, достаточным для загрузки высокопроизводительного автоматического анализатора. Числа проб, ежедневно поступающего в лабораторию, может быть недостаточно и для работы в микропланшетном формате, поскольку не все производители включают в состав наборов микропланшеты, разделяющиеся на отдельные стрипы. При выполнении исследований единичных тестов в микропланшетном формате существенно повышается себестоимость анализа из-за постановки дополнительных контролей и проведения калибровок. Причем лаборатория не всегда может точно посчитать себестоимость, т. к. в разные периоды число проб может меняться, следовательно, стоимость одного исследования будет существенно варьировать в зависимости от количества выполняемых в одной серии тестов.

Для решения этой задачи были разработаны специальные автоматические анализаторы, позволяющие проводить исследование в полностью автоматическом режиме, при полном отсутствии влияния субъективного фактора и с возможностью выполнения единичных исследований.

В меню тестов входят не только все основные маркеры инфекций, но и широкий спектр маркеров аутоиммунных процессов, исследование которых особенно актуально для беременных, в т. ч. при инфицировании патогенами, опасными для плода. Известно, что ряд инфекционных агентов могут являться триггерными факторами при запуске аутоиммунной реакции. Таким образом, возможно проведение комплексного исследования всех основных маркеров инфекционных и аутоиммунных процессов, которые необходимо анализировать в процессе протекания беременности.

Каждый анализ проводится в отдельном стрипе, что позволяет выполнять единичные исследования. Все реагенты уже находятся в стрипе (рисунок), экранированы от внешней среды, что предохраняет реагенты от контаминации, и процедура проведения исследования не требует от лаборанта никаких дополнительных манипуляций. С другой стороны, лаборант также находится в полной безопасности, поскольку исключен контакт с реагентами.

Некоторые аспекты лабораторного исследования инфекций, опасных для плодаРеагентные стрипы для проведения исследований на автоматическом иммуноферментном анализаторе

Такая аналитическая система обеспечивает высокое качество и точность получаемых результатов. Автоматизация процесса устраняет необходимость рассматривать и валидировать каждый отдельный результат.

Для лаборатории использование таких приборов обычно экономически целесообразно. Автоматизация ведет к сокращению числа рабочих мест, снижению трудозатрат, уменьшению потребности в расходных материалах, снижению числа ошибок, повышению безопасности оператора.

В настоящее время проведение исследований в автоматическом режиме уже стало общепринятым и является насущной необходимостью. В последние годы в России четко прослеживается тенденция к оснащению лабораторий современным автоматизированным оборудованием. Это позволяет существенно повысить эффективность работы лаборатории, ее рентабельность и качество получаемых результатов, оптимизировать работу, избавив персонал от непроизводительного рутинного труда, уменьшить затраты времени на проведение исследований, минимизировать количество ошибок и контролировать рабочий процесс, грамотно управлять рабочими потоками и проводить их планирование. В конечном итоге это способствует повышению авторитета лаборатории и сохранению доверия пациентов к результатам лабораторных исследований.

Список использованной литературы

1. Балахонов А. В. Ошибки развития. СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2001. 288 с. 2. Кишкун А. А. Иммунологические и серологические исследования в клинической практике. М., 2006. 536 с. 3. Козлова В., Пухнер А. Влияние вирусной инфекции на беременность и плод. URL: http://www.medideal.ru/zlgyn/ zppp-0163.shtml (дата обращения — 16.03.2015). 4. Никулина Д. М. Минорный белок сыворотки крови — связанный с беременностью альфа2-гликопротеин: теоретические и практические аспекты // Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2008. 38 c. 5. Попова О. В. Клиника, диагностика и лечение внутриутробных (TORCH) инфекций новорожденных и детей первого года жизни: учебно-методическое пособие. Учеб. метод. пособие. Минск: БелМАПО, 2006. 41 с. 6. Савченко Т.Н., Алешкин В.А., Агаева М.И., Шмарина Г. В. Беременность и инфекция, вызванная вирусом Эпштейна — Барр. URL: http://medi.ru/doc/a240972.htm (дата обращения — 10.03.2015). 7. Ades A. E. Evaluating the sensitivity and predictive value of test recent infection; toxoplasmosis in pregnancy // Epidemiol. Infect. 1991. Vol. 107. P. 527–535. 8. Eskild A., Bruu A.L., Stray-Pedersen B., Jenum P. Epstein-Barr virus infection during pregnancy and the risk of adverse pregnancy outcome // BJOG. 2005. Vol. 112. P. 1620–1624. 9. Gutierrez J., Rodriguez M., Maroto M.C., Piedrola G. Reliability of four methods for diagnosis of acute infection by Epstein-Barr virus // J. Clin. Lab. Anal. in press. 1997. Vol.11. P. 78–81. 10. Hedman K., Lappalainen M., Soderlund M., Hedman L. Avidity of IgG in serum diagnosis of infection diseases // Rev. Med. Microbiol. 1993. Vol. 4. P. 123–129. 11. Morgan-Carper P. Does rubella reinfection matter? Public Health Virology. 1986. P. 50–62. 12. Thomas H.I.J., Morgan-Capner P., Cradeck-Waatson J.E. et al. Slow maturation of IgG avidity and persistence of specific IgM in congenital rubella; implications for diagnosis and immunopathology // J. Med. Virol. 1993. Vol. 41. P. 196–200. 13. Thomas H.I.J., Morgan-Capner P., Enders G. et al. Persistent of specific IgM and low avidity specific IgG, following primary rubella // J. Virol. Meth. 1992. Vol. 339. P. 149–155. 14. Ynouve S., Hasegava A., Matsuno S., Katow S. Changes in antibody avidity after virus infection: detection by an immunosorbent assay in which a mild protein-denaturing agent is employed // J. Clin. Microbiol. 1984. Vol. 20. P. 525–529.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×