Определение протеинурии: какой метод выбрать?

154

Поражение почек любой этиологии проявляется, в первую очередь, протеинурией различной степени выраженности. Данный признак крайне необходим для диагностики заболевания и контроля эффективности лечения. Важность обнаружения белка в моче не подвергается сомнению. Однако до сих пор нет единого подхода к выбору метода определения протеинурии.

В 2014 г. из 2276 лабораторий России в 1311 лабораториях применяли полуколичественные методы определения белка с помощью диагностических тест-полосок с использованием в качестве индикатора красителя бромфенолового синего — метод «сухой химии», в 697 — колориметрический метод определения белка с использованием красителя пирогаллолового красного, в 233 лабораториях — турбидиметрический метод определения белка с сульфосалициловой кислотой (на рисунке).

Определение протеинурии: какой метод выбрать?Спектр используемых в России методов определения протеинурии в 2014 году (данные предоставлены с разрешения директора НП «ЦВКК» Малахова В.Н.)

В настоящее время в клинико-диагностических лабораториях России основными методами определения белка в моче являются: турбидиметрический, метод «сухой химии» и фотометрический (колориметрический).

Колориметрический метод определения белка в моче с красителем пирогаллоловым красным обладает высокой чувствительностью, результаты не зависят от рН среды и солевого состава мочи, а также от качественного состава белков мочи. Утверждается, что данный метод является оптимальным в настоящее время для определения белка в моче [4].

Однако, как следует из приведенных выше данных, лишь 30% лабораторий используют данный метод в повседневной практике, а больше половины ориентируются на результаты, полученные при использовании полуколичественного метода «сухой химии». Несомненно, что анализаторы мочи увеличили пропускную способность лабораторий, облегчили труд сотрудников лаборатории, однако данный способ определения белка вызывает много нареканий. Высокая чувствительность используемого красителя бромфенолового синего к альбумину приводит к обнаружению селективной гломерулярной протеинурии, в то время как степень протеинурии, обусловленной появлением в моче глобулинов, оказывается заниженной [3].

В национальном руководстве по клинической лабораторной диагностике метод «сухой химии» позиционируется как скрининговый, с последующим назначением врачом (на основании опроса больного, выявления сопутствующих заболеваний) дополнительного точного определения уровня белка [2].

Однако наш опыт свидетельствует, что данный метод не может быть использован как скрининговый, т. е. для отбора пациентов в группу риска и дальнейшего углубленного обследования.

В 2013 г. в отделение гемодиализа ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского поступили 11 больных с диагнозом хронической почечной недостаточности неясного генеза. В результате тщательного обследования с применением современных методов диагностики всем этим пациентам был поставлен диагноз «множественная миелома». Для иллюстрации приводим один из примеров клинического наблюдения. Больной К., 60 лет, поступил в отделение гемодиализа с диагнозом: «Хроническая почечная недостаточность, анемия неясного генеза, нефропатия, острая почечная недостаточность?». Результаты анализов, выполненных по месту наблюдения: анемия (гемоглобин — 86 г/л), тромбоцитопения (104, 0 тыс.), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (до метамиелоцитов), СОЭ — 65 мм/ч, креатинин — 175 ммоль/л, мочевина — 25, 5 ммоль/л, общий белок — в пределах нормы, общий анализ мочи: белок — abs, глюкоза — abs, лейкоциты — 0, эритроциты — 80 u/l. Результаты анализов, выполненных в МОНИКИ: белок мочи — 1, 0 г/л, белок Бенс-Джонса типа лямбда. Диагноз: множественная миелома Бенс-Джонса типа лямбда.

Известно, что следствием протеинурии при множественной миеломе является тяжелейший восходящий нефросклероз с последующим развитием почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа или пересадки почки.

Определение протеинурии: какой метод выбрать?Особенную сложность представляет диагностика множественной миеломы Бенс-Джонса, т. к. такие основные диагностические признаки, как гиперпротеинемия, ускорение СОЭ, агглютинация эритроцитов в мазках крови, отсутствуют; единственное проявление заболевания на ранних этапах — протеинурия.

В период с января по май 2014 г. нами были исследованы утренние порции мочи у больных множественной миеломой (15 чел.) и больных В-клеточной лимфомой без продукции иммуноглобулина (9 чел.). Для определения протеинурии использовали метод «сухой химии» (автоматический анализатор мочи «Урискан»), колориметрический метод определения общего белка в моче (автоматический анализатор содержания белка в моче «Микролаб-600») и качественный метод определения белка Бенс-Джонса в моче (насыщенный раствор хлорида натрия и 3% уксусная кислота).

Присутствие белка Бенс-Джонса в моче подтверждено иммунохимическим исследованием мочи в лаборатории гуморального иммунитета Гематологического научного центра Минздрава России и в лаборатории «Иммунотест» (европейское качество, регистрационный № 2351135). Полученные результаты приведены в табл. 1–4.

Как следует из табл. 1, уровень белка в моче у больных лимфомой, не продуцирующей парапротеин, согласно результатам, полученным методами «сухой химии» и колориметрическим, не превышал референтных пределов.

Таблица 1

Результаты определения общего белка в моче и белка Бенс-Джонса у больных лимфомой

Пациенты Метод определения белка, референтные пределы
«сухая» химия (0–0, 1 г/л) пирогаллоловый красный, г/л (0–0, 1 г/л) качественный метод определения белка Бенс-Джонса
1 0 0, 167 Отрицательный
2 0 0, 079 Отрицательный
3 0 0, 033 Отрицательный
4 0 0, 040 Отрицательный
5 0 0, 031 Отрицательный
6 0 0, 047 Отрицательный
7 0 0, 037 Отрицательный
8 0 0, 055 Отрицательный
9 0 0, 020 Отрицательный

При определении общего белка в моче у больных множественной миеломой (табл. 2), напротив, значения концентрации белка, определенные методом «сухой химии», находятся преимущественно в пределах референтного диапазона, в то время как применение колориметрического метода позволило выявить практически у всех пациентов значимую протеинурию, свидетельствующую о серьезной патологии мочевыделительной системы.

Таблица 2

Результаты определения общего белка в моче и белка Бенс-Джонса у больных множественной миеломой

Пациенты Методы определения белка, референтные пределы
«сухая химия», г/л (0–0, 1 г/л) пирогаллоловый красный, г/л (0–0, 1 г/л) качественный метод определения белка Бенс-Джонса
1 0 1, 340 Обнаружен
2 0, 15 0, 797 Обнаружен
3 0, 15 0, 127 Отрицательный
4 0 0, 274 Слабо положительный
5 0 0, 109 Отрицательный
6 0, 3 0, 776 Обнаружен
7 0 0, 139 Отрицательный
8 0 0, 029 Отрицательный
9 0, 15 1, 310 Обнаружен
10 0 0, 037 Отрицательный
11 0 0, 040 Отрицательный
12 0, 15 1, 100 Обнаружен
13 0 1, 368 Обнаружен
14 0, 3 0, 906 Обнаружен
15 0 1, 080 Обнаружен

С целью уточнения природы различия результатов, полученных с применением разных методов, больные были разделены на две группы: пациенты, у которых обнаружен белок Бенс-Джонса, и пациенты, у которых данный белок отсутствует.

Таблица 3

Результаты определения общего белка в моче больных множественной миеломой при отсутствии белка Бенс-Джонса

Пациенты Метод определения белка, референтные пределы
«сухая химия», г/л (0–0, 1 г/л) пирогаллоловый красный, г/л (0–0, 1 г/л)
1 0, 15 0, 127
2 0 0, 109
3 0 0, 139
4 0 0, 029
5 0 0, 037
6 0 0, 040

Из данных табл. 3 следует, что для больных множественной миеломой, у которых отсутствует белок Бенс-Джонса, разница в показателях, полученных обоими методами, несущественна и не окажет влияния на диагностику патологического процесса.

Таблица 4

Результаты определения общего белка в моче больных множественной миеломой, у которых обнаружен белок Бенс-Джонса

Пациенты Метод определения, референтные пределы
«сухая химия», г/л (0–0, 1 г/л) пирогаллоловый красный, г/л (0–0, 1 г/л)
1 0 1, 340
2 0, 15 0, 797
3 0 0, 274
4 0, 30 0, 776
5 0, 15 1, 310
6 0, 15 1, 100
7 0 1, 368
8 0, 30 0, 906
9 0 1, 080

Как видно из приведенных в табл. 4 данных, именно у больных множественной миеломой Бенс-Джонса при определении концентрации белка методом «сухой химии» большинство результатов не превышают референтных пределов, в то время как применение колориметрического метода позволяет выявить значимую протеинурию, свидетельствующую о серьезной патологии мочевыделительной системы.

Определение протеинурии: какой метод выбрать?Особо настораживает тот факт, что у некоторых больных результаты, полученные с применением метода «сухой химии», свидетельствуют об отсутствии протеинурии, в то время как она присутствует, и достаточно весомая.

Такие больные, при существующей практике применения для определения концентрации общего белка только метода «сухой химии», обречены на позднюю диагностику заболевания, иногда уже в отделении гемодиализа и пересадки почки. Осложняет ситуацию и существующая ныне практика «сита», когда при отрицательных результатах исследования по всем определяемым параметрам осадок мочи не исследуют методом микроскопии, что исключает возможность обнаружить цилиндры и заподозрить поражение почек [1].

Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют высказать следующую точку зрения: результаты определения общего белка в моче методом «сухой химии», в т. ч. и на автоматических анализаторах, не следует принимать во внимание даже в скрининговых исследованиях, т. к. отрицательный результат не исключает присутствия в моче белка Бенс-Джонса, а также глобулинов, гемоглобина, уромукоида, что влечет за собой грубейшую диагностическую ошибку, за которой стоит жизнь больного.

Считаем необходимым ввести в практику клинико-диагностических лабораторий учреждений здравоохранения РФ обязательное определение общего белка в моче колориметричсеким методом с использованием различных красителей (ПонсоS, Кумасси бриллиантовый синий и пирогаллоловый красный).

Список использованной литературы:

1. Волков А. С. Полуавтоматические анализаторы мочи: проблемы интерпретации результатов // Справочник заведующего КДЛ. 2007. № 12. С. 41. 2. Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство / Под ред. Долгова В.В., Меньшикова В.В. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. Т. 1. С. 317. 3. Новоселова О.В., Пятигорская М.Б., Михайлов Ю. Е. Клинические аспекты выявления и оценки протеинурии // Справочник заведующего КДЛ. 2007. № 1. С. 18–24. 4. Эммануэль В. Л. Лабораторная диагностика заболевания почек. Тверь: ООО «Издательство „Триада“», 2006. С. 27.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль