Внедрение рисковой модели обязательного медицинского страхования требует изменений законодательства

294
Уважаемый Дмитрий Юрьевич, в связи с поручением Президента РФ о развитии страховых принципов ОМСAnchor1 снова началась дискуссия, какая модель финансирования здравоохранения более эффективна — бюджетная или страховая. Есть ли принципиальная разница, если при любой модели будет распределяться один и тот же объем средств?

Разница есть: бюджетная модель предусматривает финансирование медицинских организаций по смете расходов, без привязки к реально оказанной помощи.

В советское время бюджетное финансирование осуществлялось с применением широкого круга норм и нормативов. Например, оплата труда медперсонала дифференцировалась по стажевым группам, были нормированы расходы на питание (по койкам различного профиля), на медикаменты и т. п.

Сейчас бюджетное финансирование должно было бы учитывать фактические расходы медицинской организации за предыдущий период и предстоящие расходы в плановый период. Фактически, это означает консервацию существующего положения дел и создание стимула для увеличения расходов медицинской организации без учета результатов ее деятельности.

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»

Страховая модель предусматривает оплату за фактически оказанную помощь — за страховой случай. Предусматривается проведение различных экспертиз выставленных счетов, объемов и качества оказанной медицинской помощи. В случае выявленных нарушений к медицинской организации предъявляются финансовые санкции. Таким образом, оплачивается медицинская помощь только надлежащего качества, а медицинская организация мотивируется на устранение выявленных недостатков.

Все это в бюджетной модели отсутствует.

Нужно отметить, что финансирование по подушевому нормативу на прикрепленное население представляет собой извращенный случай сметного финансирования. Фактически, это кредитование медицинских организаций под невнятные обязательства.

Одним из основных принципов ОМС является исполнение обязательств перед гражданами в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика — Федерального фонда ОМС2. Почему обсуждается внедрение рисковой модели ОМС3 и перенос финансовых рисков на страховые организации? Будут изменены их обязательства оплачивать оказанную помощь только в пределах заранее распределенных объемов4?

Прежде всего, скажем откровенно, что тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС не учитывают реальную себестоимость — имея в виду достойную оплату труда медперсонала на одну ставку, средства, необходимые для развития медицинской организации и т. д. Достаточно сравнить тарифы по ОМС с тарифами на аналогичные услуги, предоставляемые на платной основе, которые можно посмотреть на сайте любой коммерческой медицинской организации.

В 2013 г. объем платных медицинских услуг составил около 18% расходов программы государственных гарантий. К ним надо прибавить теневые платежи, которые, по некоторым оценкам, составили около 183 млрд руб. О тенденции к замене бесплатной медицинской помощи на платные услуги говорится в материалах Счетной палаты, которая изучала этот вопрос.

Все это происходит потому, что программа госгарантий декларирует завышенные обязательства, не подкрепленные достаточным финансированием. В этой связи возникла необходимость в поиске дополнительных источников финансирования и распределении рисков между фондами, страховыми и медицинскими организациями.

В настоящее время, согласно действующему законодательству об ОМС, страховые организации не имеют права оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, определенных комиссиями субъектов РФ по разработке территориальных программ ОМС.

В случае превышения этих объемов по объективным причинам (например, при значительном росте заболеваемости, увеличении числа застрахованных и т. п.) страховая организация должна запросить дополнительные средства из нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС. В то же время, при отсутствии средств территориальный фонд имеет право ей отказать — даже если превышение объемов помощи вызвано объективными причинами. Это создает тупиковую ситуацию.

Один из способов решения — принятие страховыми организациями доли таких рисков на себя. Но для этого должны быть созданы соответствующие условия — ведь финансирование медицинской помощи, оказанной сверх установленного объема, страховая организация может осуществлять только из накопленных страховых резервов, формирование которых запрещено Законом № 326-ФЗ.

Нести риски могут только крупные страховые организации, имеющие широкую сеть филиалов в субъектах РФ. Причем они должны иметь право формировать страховые резервы суммарно по всем территориям страхования, а не по отдельным субъектам РФ, как это было до 2011 г.

Таким образом, для поэтапного внедрения рисковой модели требуется в первую очередь изменение законодательства ОМС. Нужно предоставить страховым медицинским организациям возможность реализовать страховые принципы в ОМС, о которых говорил Президент в Послании Федеральному собранию.

Переход на рисковую модель связан с предложением вдвое увеличить размер уставного капитала страховых организаций — до 120 млн руб. С большой вероятностью в конкретном регионе останется одна-две крупные компании. Какой для них будет смысл тратить свои деньги на предупредительные мероприятия или повышение уровня сервиса в условиях фактического монополизма?

Необходимо вспомнить, что согласно закону «Об организации страхового дела в Российской Федерации», минимальный размер уставного капитала для страховых компаний, осуществляющих добровольное медицинское страхование, составляет 120 млн руб.

Согласно Закону № 326-ФЗ страховые медицинские организации помимо ОМС могут осуществлять и добровольное медицинское страхование. Однако минимальный размер уставного капитала для них вдвое меньше — 60 млн руб. В этом плане увеличение минимального размера уставного капитала до 120 млн руб. является логичным решением.

Кроме того, регулятор обращает пристальное внимание на финансовую устойчивость страховых организаций, и увеличение минимального размера уставного капитала будет этому способствовать.

Конечно, такое решение будет способствовать концентрации рынка ОМС, но это происходит и сейчас: на 1 января 2015 г. десять ведущих страховых организаций занимали 75% рынка ОМС по численности застрахованных. Так что это естественный процесс и его нечего опасаться. Уже сейчас в 33 субъектах РФ работает по одной-две страховые организации, которые обеспечивают выполнение всех требований системы ОМС.

Относительно расходования резерва предупредительных мероприятий: сначала надо восстановить право страховых организаций формировать такой резерв, которого они были лишены с принятием 326-ФЗ. Раньше формирование и использование резерва предупредительных мероприятий регулировалось соответствующими нормативными документами и контролировалось территориальными фондами.

Больше года назад Правила ОМС были дополнены разделом об информационном сопровождении застрахованных лиц страховыми организациями5. Насколько это изменило ситуацию со сроками ожидания плановых госпитализаций? Насколько значима роль такого информационного сопровождения в условиях финансовой заинтересованности стационаров в пациентах и с учетом проводимой оптимизации коечного фонда?

Об этом пока судить трудно. Дело в том, что источником информации в данном случае являются медицинские организации, которые в соответствии с приказом ФФОМС от 20.12.2013 № 263 должны предоставлять информацию в единое защищенное хранилище информации.

Организация этого информационного ресурса возложена на территориальные фонды ОМС, которые должны организовать доступ к нему в круглосуточном бесперебойном режиме для всех участников информационного взаимодействия. В том числе и для страховых организаций, которым нужна информация о застрахованных, получивших направления на госпитализацию, о госпитализированных и т. д. Однако реализация этого положения Правил ОМС осуществляется фрагментарно.

Относительно сроков плановой госпитализации. Территориальными программами ОМС устанавливаются предельные сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме. Как правило, они составляют не более 30 дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию. Обычно эти сроки соблюдаются.

Что касается оптимизации коечного фонда — нам представляется, что даже при полной реализации положений об информационном сопровождении застрахованных, это не окажет существенного влияния на принятие решений об оптимизации.

В январе 2015 г. ФАС опубликовала доклад, в котором говорится о незаконности экспертиз качества медицинской помощи в сфере ОМС — поскольку страховые организации не имеют лицензии на медицинскую деятельность. Однако страховые организации только поручают проведение экспертиз качества врачам-экспертам, 99% из которых работают в медицинских организациях6. Надо ли что-то менять? Для чего нужны пилотные проекты по независимой медицинской экспертизе, о которых объявила Национальная медицинская палата?

Обязанность страховых организаций осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и проводить экспертизу качества медицинской помощи, установлена действующим законодательством. Порядок организации и проведения этой работы, требования к экспертам качества медицинской помощи регулируются нормативными актами Федерального фонда ОМС.

Надо отметить, что с введением в стране ОМС был создан и функционирует институт независимой вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, осуществляемой страховыми организациями. Именно они являются некредитными финансовыми организациями, неподведомственными органам управления здравоохранением.

Правила формирования независимой системы оценки качества работы организаций, оказывающих социальные услуги, утверждены Постановлением Правительства РФ от 30.03.2013 № 286. Постановлением определено, что независимая система оценки качества работы организаций включает в себя обеспечение полной, актуальной и достоверной информацией о порядке предоставления организацией социальных услуг и формирование результатов оценки качества работы организаций и рейтингов их деятельности.

Во исполнение этого постановления издан приказ Минздрава России № 810а «Об организации работы по формированию независимой системы оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения». Среди участников этой работы обозначены и общественные организации, в том числе профессиональное и пациентское сообщества.

Методическими рекомендациями, утвержденными приказом № 810а, рекомендованы, в частности, формы анкет по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг в амбулаторных и стационарных условиях, а также показатели оценки качества работы медицинских организаций.

Согласно этим показателям оценивается открытость и доступность информации о медицинской организации, комфортность условий и доступность получения медуслуг (в том числе, для граждан с ограниченными возможностями здоровья), время ожидания в очереди, доброжелательность, вежливость и компетентность работников, удовлетворенность качеством обслуживания.

Необходимо также отметить, что согласно действующему законодательству Росздравнадзор должен осуществлять контроль качества медицинской помощи в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов РФ осуществляется ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности подведомственных им органов и организаций — в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. А организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности — в порядке, установленном руководителями таких организаций.

Таким образом, действующая система контроля качества и безопасности медицинской деятельности, независимая система оценки качества работы организаций и экспертиза качества медицинской помощи, осуществляемая в рамках ОМС, взаимно дополняют друг друга. По нашему представлению, этого достаточно.

В этом году часть высокотехнологичной медицинской помощи финансируется из средств ОМС, а часть — из федерального бюджета. Однако общий тренд — переход на одноканальное финансирование. Есть ли какие-то особенности проведения экспертиз качества высокотехнологичной помощи? Соглашаются ли руководители таких учреждений с выводами экспертов?

При проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС — в том числе и высокотехнологичной, — страховые организации руководствуются положениями действующих нормативных документов.

При проведении экспертизы качества высокотехнологичной помощи имеют место сложности в подборе экспертов — это связано с нежеланием проверять работу своих коллег из ведущих медицинских организаций.

Отношение руководителей медицинских организаций (особенно, недавно вошедших в систему ОМС) к экспертной работе, проводимой страховыми организациями, часто настороженное — как к любым проверкам контролирующих органов.

Необходимо отметить, что в ОМС действуют процедуры, позволяющие в случае несогласия медицинской организации с выводами эксперта, рассмотреть возражения, провести реэкспертизу и принять обоснованное решение.

Межрегиональный союз медицинских страховщиков подготовил проект закона, регулирующего принципы организации добровольного медицинского страхования. Для чего стал нужен отдельный закон о ДМС и почему недостаточно Закона о страховом деле и Постановления Правительства о Правилах предоставления платных медицинских услуг? Связано ли это с проектом Стратегии развития здравоохранения, в которой говорится о развитии дополнительного страхования (ОМС) и запрете оказания платных услуг медицинскими организациям, работающими в ОМС?

Федеральным законом № 326-ФЗ был признан утратившим силу Закон РФ № 1499–1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», которым регулировались правоотношения как по обязательному, так и по добровольному медицинскому страхованию. В связи с этим образовался законодательный пробел в части регулирования ДМС, которое имеет свои особенности.

Мы предлагаем законодательно закрепить ряд положений о ДМС, принятых в общемировой практике.

Первое. В число субъектов отношений по ДМС необходимо включить медицинские организации (работающие как на территории РФ, так и за ее пределами), организации, занимающиеся лекарственным обеспечением, оказывающие сервисные и посреднические услуги по организации медицинской и иной помощи в рамках программы страхования, другие организации и физических лиц, имеющих право на оказание медицинских и иных услуг, предусмотренных договором ДМС и входящих в программу страхования.

Второе. Необходимо предоставить гражданину максимально широкие возможности по организации оказания и оплаты медицинской и лекарственной помощи, а также иных услуг, необходимость в которых возникает на протяжении действия договора страхования. К таким иным услугам относятся профилактические мероприятия, транспортное и медико-транспортное сопровождение, услуги немедицинского персонала (например, переводчика), посмертная репатриация и т. п.

Третье. Нужно предусмотреть максимальное число механизмов осуществления страховых выплат. Это оплата оказанных медицинских и иных услуг как тем организациям, с которыми у страховщика имеется договор на оказание медицинских и иных услуг, так и тем, с которыми такого договора нет, но страховщиком выданы гарантии оплаты услуг застрахованному.

Кроме того, должна быть возможность возмещения расходов, предусмотренных программой страхования, на руки застрахованному при предоставлении им документов, подтверждающих факт оказания и оплаты услуг. Наконец, это оплата медицинских и иных услуг через сервисную компанию, которая участвует в организации медицинской помощи (с учетом интереса этой компании).

И четвертое. Предлагаемый нами законопроект устанавливает единые принципы взаимодействия страховых организаций и поставщиков медицинских и иных услуг, фиксирует право страховщика на осуществление медико-экономической экспертизы (с подробным описанием порядка взаимодействия по обмену информацией), определяет требования к экспертам и ответственность медицинских организаций при выявлении нарушений, а также порядок разрешения споров.


1Поручение Пр-2821, kremlin.ru >> вернуться в статью2Статья 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». >> вернуться в статью3Интервью Председателя ФФОМС Н. Н. Стадченко, kommersant.ru >> вернуться в статью4Статья 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». >> вернуться в статью5Раздел XV Правил ОМС, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н. >> вернуться в статью6Статья 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и kommersant.ru >> вернуться в статью



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Опрос

Где и как вы планируете встречать Новый год?

  • Дома 75.06%
  • В гостях 10.15%
  • В путешествии 1.55%
  • В ресторане 0.88%
  • На дежурстве 7.28%
  • 31-го определимся:) 5.08%
Другие опросы

Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль