Диалектика формирования обязательств власти перед обществом: исключительно профессиональный подход (окончание)

15

«В основе здравоохранения лежит взаимодействие врача и пациента. При отсутствии одного из них здравоохранение не состоится. Чтобы это взаимодействие было удовлетворительным, для обоих субъектов необходимы профессионализм, установление правил и поддержка ресурсами, последние два — обязательства власти.»

Л. М. Рошаль, д-р. мед. наук, проф., президент Национальной медицинской палаты, директор НИИ неотложной детской хирургии и травматологии

1. Пунктом 127.8 Проекта предлагается ввести в системе ОМС РФ территориальный коэффициент к шкале финансовых санкций по результатам контроля объема, качества и условий оказания медицинской помощи в системе ОМС. Причем предполагается, что этот коэффициент может быть понижающим при прокоррупциогенных условиях:
«Ктер понижающий (более 1) применяется в случаях, связанных с:
• особенностями структуры медицинской организации (маломощные организации),
• территориальными особенностями расположения медицинской организации (транспортная доступность)».

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»

Таким образом, проектом приказа предлагается введение фактически индивидуального для каждой медицинской организации понижающего коэффициента к размеру финансовой санкции по результатам контроля объема, качества и условий оказания медицинской помощи в системе ОМС.

1.1. Такой «индивидуальный» подход в отношении «избранных» медицинских организаций» является прокоррупционным, т. к. создает возможность неправовыми (нелегальными) методами (сговор, шантаж, взятка, административное давление в случае, если главный врач является депутатом любого уровня или родственником члена тарифной комиссии и т. д.) получить понижающий коэффициент. 1.2. Конституцией РФ всем гражданам РФ гарантированы равные права, в т. ч. на получение медицинской помощи надлежащего качества независимо от субъекта проживания. Введение понижающего коэффициента к размеру финансовой санкции по результатам контроля объема, качества и условий оказания медицинской помощи в системе ОМС в разных территориях приведет к антиконституционному неравноправию граждан, проживающих в данных субъектах РФ.

Единственной целью введения финансовых санкций по результатам контроля объема, качества и условий оказания медицинской помощи как общественного института является повышение качества медицинской помощи и устранение причин для возникновения дефектов медицинской помощи, т. к. в условиях некоммунистического общества принуждение является важнейшей функцией государства. Если общество и государство желает искоренить дефекты в оказании медицинской помощи, оно вводит систему принуждения и наказания.

Президент России на заседании Госсовета РФ 30 июля 2013 года поставил конкретную задачу: мотивировать страховые медицинские организации на повышение качества оказываемой в России медицинской помощи.

Важно! Введение понижающего коэффициента по результатам контроля объема, качества и условий оказания медицинской помощи в системе ОМС — это демотивация страховых медицинских организаций на повышение качества оказываемой в России медицинской помощи и, следовательно, дискредитация идеи Президента РФ

1.3. В последние два года усилиями министра В. И. Скворцовой в России наконец-то вводятся экономические принципы равноправия для граждан РФ при получении медицинской помощи и оплате труда медицинских работников: выравнивается стоимость медицинской помощи и затраты на нее во всех субъектах РФ, т. е. создаются равные права для граждан — и пациентов, и медицинских работников — независимо от субъекта проживания в России. Если создается система единой стоимости на схожую медицинскую помощь во всех субъектах РФ, то почему вводится дифференциация в применении финансовых санкций? Логично при введении единой стоимости медицинской помощи установление единой шкалы финансовых санкций в рамках всей сферы здравоохранения на всей территории РФ без прокоррупционных коэффициентов понижения.

Полагаю, что введение понижающего коэффициента дискредитирует попытки министра здравоохранения создать единое конституционно-правовое поле во всей системе здравоохранения страны.

Введение понижающего коэффициента на разные территориях (субъектах РФ) приведет к тому, что в этих субъектах создаются условия для неравного права на получение медицинской помощи надлежащего качества для жителей этого субъекта, т. к. при снижении уровня санкций неизбежно снижение качества медицинской помощи.

1.4. Усилиями министерства здравоохранения реализуются требования майских указов Президента РФ, в т. ч. по введению эффективных контрактов в здравоохранении.

Важно! Введение понижающих коэффициентов противоречит этой большой и нужной работе, т. к. создает неравенство в оплате труда медицинских работников при допущении ими дефектов в оказании медицинской помощи: за схожие дефекты могут быть применены разные финансовые санкции к работнику по эффективному контракту в разных субъектах РФ. Чем более провинился такой врач в субъекте РФ, где понижающий коэффициент не введен, по сравнению с врачом того субъекта, где такой понижающий коэффициент был введен, при схожем допущенном ими дефекте медицинской помощи?

2. Проект приказа вводит условия применения понижающего коэффициента:

«Ктер понижающий применяется в случаях, связанных:

со структурными особенностями медицинской организации (маломощные организации); с территориальными особенностями расположения медицинской организации (транспортная доступность)». 2.1. Из этого положения следует, что граждане РФ делятся на сорта: гражданам второго сорта не повезло, они проживают на территории субъекта РФ с маломощной медицинской организацией. Введение понижающего коэффициента оправдывает сложившуюся медицинскую помощь ненадлежащего качества, консервирует эту ситуацию; гражданам-пациентам при этом не на что надеяться: навсегда помощь будет ненадлежащего качества, т. к. наказание за это ослабляется, следовательно, исправлять эту ситуацию никто не намерен.

Ошибка идеологии данного проекта приказа по введению понижающего коэффициента по фактору маломощности ЛПУ заключается в том, что для маломощной медицинской организации должен быть соответствующий малый тариф на оказание медпомощи, который предусмотрен системой оплаты, например, по КСГ болезней, т. к. малая мощность медорганизации подразумевает лечение больных по дешевым КСГ болезней.

2.2. Из этого положения также следует, что граждане РФ делятся на сорта по второму признаку — территориальной особенности расположения медицинской организации, т. е. транспортной доступности. Тем самым опять-таки гражданам второго сорта не повезло, они проживают на территории субъекта РФ с ограниченной транспортной доступностью к медицинской организации. Введение понижающего коэффициента опять-таки оправдывает сложившуюся медицинскую помощь ненадлежащего качества, консервирует эту ситуацию, гражданам-пациентам при этом не на что надеяться: навсегда помощь будет ненадлежащего качества, т. к. наказание за это ослабляется понижающим коэффициентом, следовательно, исправлять эту ситуацию никто не будет даже пытаться.

Далее неверна идеология проекта приказа: ситуация с территориальной недоступностью медорганизации родилась в субъекте РФ не вчера — о ней известно уже как минимум 10-15 лет! И, вместо того чтобы эту недоступность ликвидировать (строительство дорог, санавиация, строительство новых медорганизаций и т. д.), система идет по пути наименьшего сопротивления: неправильного лечения пациентов, которых невозможно лечить на данном медицинском уровне из-за невозможности перевезти больного на необходимый уровень, а наказания за неправильные методы лечения не последует.

Вот какова цена введения понижающего коэффициента по результатам контроля объема, качества и условий оказания медицинской помощи в системе ОМС.

Хотя имеется возможность применения в отношении такой удаленной медорагнизации управленческого коэффициента к тарифу на оплату оказанной в ней медицинской помощи, стимулирующего иметь необходимый надежный санитарный транспорт. Тогда и штраф за его неиспользование с целью перевода больного на необходимый уровень лечения будет соответствовать тарифу, и незачем его уменьшать коэффициентом. Если эвакуация проводится санитарной авиацией за счет бюджета, то тариф на оказание медпомощи должен быть снижен, следовательно и финансовая санкция, привязанная напрямую к тарифу, будет низкой, но не заниженной искусственно.

3. Введение повышающего коэффициента по результатам контроля объема, качества и условий оказания медицинской помощи в системе ОМС возможно только временно при заведомо низком качестве оказываемой в медорганизации с целью обращения внимания ее руководства на эту проблему. Это будет стимулировать руководство медорганизации проанализировать ситуацию с качеством медпомощи, наметить пути его повышения, принять необходимые управленческие решения, устраняющие причины дефектов, в т. ч. используя рычаг эффективного контракта в отношении медицинских работников, создающих условия для ненадлежащего качества оказываемой ими помощи.

Таким образом, пункт 127.8 будет правильнее изложить в следующей редакции:

«127.8. Повышающий территориальный коэффициент (Ктер менее 1) устанавливается решением Рабочей группы временно на ограниченный период, в случае если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 50 процентов от числа случаев оказания медицинской помощи».

Третьим примером формирования обязательств власти перед обществом является судебная практика Верховного Суда РФ, который вынес решение об обязательности исполнения стандартов как нормативных актов.

Верховным Судом РФ в заседании от 09.04.2014 по делу № АКПИ14-152 рассмотрены:

1) заявление представителя Минздрава России, в котором он просил суд прекратить производство по делу, поскольку оспариваемый приказ об утверждении стандарта медицинской помощи является актом рекомендательного характера, не нуждается в государственной регистрации и не нарушает прав граждан;

2) мнение представителя Минюста России, который считает, что приказ об утверждении стандарта медицинской помощи является нормативным правовым актом и подлежал направлению на государственную регистрацию в Минюст России.

Выслушав объяснения представителей Минздрава России, Минюста России, исследовав материалы дела, заслушав заключение прокурора Генеральной прокуратуры РФ, полагавшей, что заявление подлежит удовлетворению, и судебные прения, Верховный Суд РФ находит заявленные требования подлежащими удовлетворению.

Существенными признаками, характеризующими нормативный правовой акт, являются: издание его в установленном порядке управомоченным органом государственной власти, наличие в нем правовых норм (правил поведения), обязательных для неопределенного круга лиц, рассчитанных на неоднократное применение, направленных на урегулирование общественных отношений либо на изменение или прекращение существующих правоотношений. Доводы представителя Минздрава России о том, что стандарт медицинской помощи не является нормативным правовым актом, носит рекомендательный характер, являются несостоятельными и не могут служить основанием для отказа в удовлетворении заявленных требований. Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.06.2012 № 608 «Об утверждении положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации» было предусмотрено, что стандарты медицинской помощи устанавливаются Минздравсоцразвития России (п. 5.2.14 Положения). Согласно ст. 37 Закона № 323-ФЗ стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: 1) медицинских услуг; 2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения; 3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; 4) компонентов крови; 5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания; 6) иного, исходя из особенностей заболевания (состояния).

Апелляционная коллегия Верховного Суда РФ в заседании от 31.07.2014 по делу № АПЛ14-302:

1) в апелляционной жалобе Минздрава России, не соглашаясь с решением суда и считая его незаконным и необоснованным, просит решение отменить и производство по делу прекратить;

2) в обоснование апелляционной жалобы Минздрав России ссылается на то, что приказ не содержит основных существенных признаков нормативного правового акта, а именно подписан должностным лицом, не уполномоченным на издание нормативных правовых актов, и не содержит правовых норм (правил поведения), обязательных для неопределенного круга лиц, поэтому может быть оспорен исключительно в порядке производства по делам об оспаривании решений, действий (бездействия) органов государственной власти, органов местного самоуправления, должностных лиц, государственных или муниципальных служащих (глава 25 ГПК РФ).

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, Апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации не находит оснований для ее удовлетворения:

Федеральным законом от 29.12.2006 № 258-ФЗ Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан дополнены ст. 37.1, которая определяет, что стандарты медицинской помощи устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения. Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 321 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации» было предусмотрено, что стандарты медицинской помощи устанавливаются Минздравсоцразвития России (п. 5.2.14 Положения). Согласно ст. 37 Закона № 323-ФЗ «стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: 1) медицинских услуг; 2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения; 3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; 4) компонентов крови; 5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания; 6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния). Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.06.2012 № 608 утверждено Положение о Министерстве здравоохранения Российской Федерации. В соответствии с пунктом 5.2.18 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации Минздрав России на основании и во исполнение Конституции Российской Федерации, федеральных конституционных законов, федеральных законов, актов Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации самостоятельно принимает нормативные правовые акты, в том числе стандарты медицинской помощи.

Апелляционная коллегия Верховного Суда РФ в заседании от 31.07.2014 по делу № АПЛ14-302 установила: «На основании изложенного Верховным Судом Российской Федерации сделан правильный вывод о том, что стандарты медицинской помощи являются нормативными правовыми актами».

Таким образом, Верховным Судом РФ установлено обязательство власти разных уровней перед обществом:

1) утверждать нормативные акты (приказы) о медицинских стандартах медицинской помощи (Минздрав РФ);

2) исполнять требования нормативных актов (приказы) о медицинских стандартах медицинской помощи при оказании медицинской помощи;

3) осуществлять контроль и надзор в сфере здравоохранения на предмет исполнения нормативных актов (приказы) о медицинских стандартах медицинской помощи, в т. ч. в системе ОМС в рамках контроля объема, качества и условий предоставления медицинской помощи;

4) выносить судебные решения на основании нормативных актов (приказы) о медицинских стандартах медицинской помощи.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль