Современные проблемы экспертизы качества медицинской помощи и пути их решения на основе опыта Санкт-Петербурга (окончание)

192

В России до сих пор отсутствует «порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи» и «критерии оценки качества медицинской помощи.

На основании установленного понятийного аппарата, а также в условиях отсутствия критериев оценки качества вне рамок ОМС и существующих „критериев качества“ в рамках ОМС определить качество медицинской помощи, оказанной конкретному пациенту, не представляется возможным.»

Из Доклада Федеральной антимонопольной службы о проблемах государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Под специальными знаниями эксперта понимаются научные, профессиональные знания, которые не являются общеизвестными, а приобретаются в ходе специального обучения

Раздельное описание ошибок и их негативных следствий с использованием терминов формализованного языка позволяет осуществить ранжирование ошибок в зависимости от значимости их негативных следствий, а весь случай оказания медицинской помощи отнести к определенному классу ненадлежащего КМП в соответствии с принятой классификацией (табл. 8).

Таблица 8

Классификация ненадлежащего качества медицинской помощи
Классы ненадлежащего КМП Группы негативных следствий ошибок
Социальные ресурсы Состояние пациента Ресурсы здравоохранения Процесс, оценка процесса оказания помощи, оценка потребности в ресурсах
I - - - реальные или возможные следствия
II - - реальные следствия
III - возможные следствия реальные или возможные следствия
IV - реальные следствия
V возможные следствия
VI реальные следствия

Если в случае оказания медицинской помощи по результатам экспертизы КМП выявляются ошибки, негативно влияющие на состояние пациентов и приводящие (либо создающие риск) к неблагоприятным социально значимым последствиям (летальный исход, инвалидность), то этот случай относится к VI (либо к V) классу ненадлежащего КМП. Если в случае оказания помощи выявляются ошибки, которые оказывают негативное влияние на состояние пациента (отсутствие эффекта лечения, ухудшение состояния, развитие осложнений) либо создают риск для состояния пациента, то этот случай относится к IV или к III классу ненадлежащего КМП соответственно. Если наиболее значимым следствием ошибок в случае оказания медицинской помощи является неоптимальное использование ресурсов (неполное использование, перерасход), то случай относится ко II классу ненадлежащего КМП. Если в случае оказания медицинской помощи вследствие ошибок затруднена экспертная оценка врачебного процесса и его результатов, оценка потребности в ресурсах здравоохранения, то, при отсутствии более значимых следствий ошибок, данный случай будет отнесен к I классу ненадлежащего КМП.

При анализе современной практики проведения экспертизы КМП в сфере ОМС можно отметить, что форма экспертного заключения в целом соответствует принципам построения экспертного протокола в АТЭ КМП, поскольку предполагает описание всех выявленных экспертом ошибок на этапах сбора информации, постановки диагноза, лечения и обеспечения преемственности, а также обоснование негативных следствий этих ошибок, установление наиболее значимых ошибок.

Нарушения, которые являются основаниями для применения финансовых санкций по результатам экспертизы КМП в сфере ОМС, включены в Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)2, преимущественно в третий раздел Перечня нарушений — «Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи». Следует отметить, что нарушения, которые являются основаниями для применения санкций, не дифференцированы по видам контроля. В связи с этим, возможность их выявления по результатам медико-экономического контроля счетов, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи может быть оценена только исходя из определений указанных видов контроля.

При анализе третьего раздела Перечня обращает внимание отсутствие единого принципа построения и группировки нарушений, отвечающих определению экспертизы КМП.

Так, например, нарушения, соответствующие п. 3.2 «невыполнение, несвоевременное, ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и(или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств» и п. 3.3 «выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий», разделены на подгруппы с учетом характера негативных следствий дефектов:

  • отсутствие влияния на состояние пациента (п. 3.2.1);
  • удлинение сроков лечения (пп. 3.2.2; 3.3.1);
  • ухудшение состояния здоровья либо риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо риск возникновения нового заболевания (пп. 3.2.3; 3.3.2);
  • инвалидизация (п. 3.2.4); летальный исход (п. 3.2.5).

Такая группировка, в целом соответствующая основным принципам классификации ненадлежащего КМП в АТЭ КМП, обеспечивает возможность применения финансовых санкций в зависимости от значимости негативных следствий ошибок сбора информации, лечения, обеспечения преемственности. Вместе с тем, очевидно, что для нарушений, связанных с невыполнением, ненадлежащим, несвоевременным выполнением мероприятий (п. 3.2) и нарушений, связанных с выполнением непоказанных мероприятий (п. 3.3), состав негативных следствий различается.

Перечень содержит ряд нарушений, которые являются частными вариантами ошибок лечения, например, преждевременное прекращение лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (п. 3.4); необоснованное сочетание лекарственных средств, связанное с риском для здоровья и(или) приводящего к удорожанию лечения (п. 3.12).

Отдельные нарушения содержат описание ошибок разных этапов врачебного процесса, например, нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния (п. 3.6); необоснованное удлинение сроков лечения, увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней (п. 3.9).

Учитывая, что для каждого нарушения устанавливается определенный размер финансовых санкций (процент от размера тарифа, размер штрафа), логично полагать, что он зависит от значимости негативных следствий ошибки. Однако формулировки отдельных оснований для санкций содержат описание различных вариантов негативных следствий.

Например, критериям пп. 3.2.3 и 3.3.2 Перечня нарушений соответствуют случаи с ошибками, оказавшими реальное негативное влияние на состояние пациентов (IV класс ненадлежащего КМП), а также случаи с ошибками, создающими риск ухудшения состояния пациента (III класс ненадлежащего КМП).

Критериям п. 3.2.1 Перечня нарушений соответствуют случаи с ошибками, приводящими к неоптимальному использованию ресурсов (II класс ненадлежащего КМП), а также случаи с ошибками, затрудняющими экспертную оценку процесса оказания помощи (I класс ненадлежащего КМП).

Критериям п. 3.6 Перечня нарушений соответствуют случаи с ошибками, приводящими к неоптимальному использованию ресурсов (II класс ненадлежащего КМП), а также случаи с ошибками, приводящими к ухудшению состояния пациента (IV класс ненадлежащего КМП).

Критериям п. 3.12 соответствуют случаи с ошибками, приводящими к неоптимальному использованию ресурсов (II класс ненадлежащего КМП), а также случаи с ошибками, связанными с риском для здоровья пациента (III класс ненадлежащего КМП).

В то же время, в формулировке отдельных нарушений, например, необоснованной или непрофильной госпитализации (пп. 3.7 и 3.8 Перечня нарушений), повторного посещения врача одной специальности в один день (п. 3.10) указание на характер негативных следствий ошибок не предусмотрено.

В разделе 3 Перечня также содержатся нарушения, которые не могут являться выводом экспертизы КМП или медико-экономической экспертизы (невыполнение обязательного патологоанатомического вскрытия; расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов).

Представляется целесообразным учесть указанные особенности Перечня в методике исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, разработка и включение которой в Правила ОМС предусмотрены ст. 41 Закона № 326-ФЗ. На наш взгляд, при дальнейшем совершенствовании нормативных документов в сфере ОМС может быть учтен опыт применения формализованного языка экспертизы и классификации ненадлежащего КМП.

Логические основы и правила экспертного исследования качества медицинской помощи

Экспертное исследование КМП с применением метода АТЭ КМП включает два этапа:

I этап — выявление и анализ ошибок лечебно-диагностического (врачебного) процесса; II этап — обоснование негативных следствий ошибок лечебно-диагностического (врачебного) процесса.

В рамках действующего законодательства такое построение экспертизы КМП обеспечивает получение необходимых данных для составления экспертного заключения установленной формы и обоснованного выбора оснований для финансовых санкций в соответствии с утвержденным Перечнем.

Согласно действующим документам выявление нарушений осуществляется путем проверки соответствия оказанной медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи в сложившейся клинической практике.

Важно! Экспертизу КМП нельзя рассматривать аналогом проверок соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, выполняемых в рамках государственного и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

В разъяснениях Министерства здравоохранения России указывается, что Законом № 323-ФЗ осуществление медицинской деятельности в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи отнесено к обязанностям медицинской организации. При этом качество оказанной медицинской помощи оценивается на основе изучения его характеристик: своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степени достижения запланированного результата в порядке, установленном приказом ФОМС № 230 от 01.12.2010.

При выполнении экспертизы КМП фондами ОМС, СМО, медицинскими организациями может быть учтена методология экспертного исследования КМП, применяемая в АТЭ КМП.

Логические основы выявления ошибок/нарушений при оказании медицинской помощи

Любой врачебный процесс, состоящий из логически связанных этапов сбора информации, постановки диагноза, лечения и обеспечения преемственности, можно рассматривать как процесс принятия решений, базирующийся на мыслительной деятельности врача. При этом все совершенные или несовершенные действия врача в определенные моменты (промежутки) времени, включая постановку диагноза, назначение лечения, — являются продуктами его мыслительной деятельности.

При выполнении лечебно-диагностического процесса врач оперирует понятиями, высказывает суждения, делает логические выводы путем умозаключений, выстраивает доказательства. При этом основной формой мышления врача можно считать умозаключение: на основе фактических данных о пациенте (меньшая посылка) и общих знаний о критериях постановки диагноза, принципах выбора и осуществления лечения, правилах организации медицинской помощи (большая посылка) выводится новое знание (вывод умозаключения) о диагнозе больного, способах лечения, выборе места помощи пациенту и др.

Важно! Экспертный процесс существенно отличается от врачебного, поскольку объектом исследования являются действия (бездействие) врача как готовые продукты его клинического мышления

Экспертные суждения об ошибках, допущенных при оказании медицинской помощи, и их негативных следствиях являются продуктами экспертного мышления, которое подчиняется тем же логическим правилам и законам. Однако для получения этих суждений основной формой мышления эксперта должно стать доказательство.

Логическая структура доказательства, правила доказательства применены для разработки правил и логических алгоритмов анализа ошибок лечебно-диагностического процесса при проведении экспертизы КМП.

Термином «доказательство» в формальной логике обозначается не только форма мышления, предполагающая использование аргументов для обоснования или опровержения истинности тезиса, но и сам процесс использования этой формы мышления в виде логических операций, совокупности приемов.

Возможность использования доказательства как логической основы экспертизы КМП определяется наличием следующих условий:

логической обусловленностью этапов врачебного процесса, их причинной зависимостью; наличием правил, положений, стандартов, порядков, клинических протоколов, методических руководств и т. д., определяющих общие принципы оказания медицинской помощи тем или иным группам больных; наличием фактических данных о пациенте и его заболевании, представленных в медицинском документе.

При построении доказательства вначале формулируется суждение, выступающее его тезисом (т. е. заключение), а затем восстанавливаются суждения, которые служат основанием доказательства.

Тезисом может служить любое суждение или система взаимосвязанных суждений, которые не очевидны и нуждаются в обосновании. Для экспертизы КМП — это диагноз больного как результат умозаключений врача; затем — выбор определенного лечения; преемственность, включая выбор места оказания помощи. Аргументами доказательства выступают теоретические, фактические данные, включая:

1) очевидные положения, не требующие самостоятельного обоснования;

2) положения, доказанные ранее теоретическим, эмпирическим, логическим путем, в т. ч. правила, нормы, результаты предыдущих умозаключений;

3) определения, вскрывающие общие и существенные признаки предмета мысли (явления, процесса и др.);

4) утверждения о фактах и их описание (в т. ч., описание результатов непосредственных наблюдений, лабораторных, инструментальных исследований и т. д.).

Логическая связь между аргументами и тезисом представляет собой одну из форм условной зависимости, в которой тезис является логическим следствием оснований доказательства.

Экспертизе КМП подвергается случай оказания медицинской помощи, описание которого представлено в медицинском документе, когда по имеющимся данным можно оценить выводы (результаты умозаключений) врача и их основания.

Например, диагноз больного устанавливается на основе сбора и анализа информации о пациенте, полученной путем расспроса, физикального исследования, лабораторной и инструментальной диагностики, т. е. представляет собой результат умозаключений врача.

Для эксперта КМП диагноз, установленный врачом, не очевиден и требует проверки на соответствие фактическим данным о пациенте и его заболевании. То есть, диагноз следует принять за тезис и подобрать аргументы для его обоснования или опровержения.

В качестве аргументов выступают фактические данные о пациенте и его заболевании, представленные в медицинском документе.

Следующим тезисом является лечение, назначенное пациенту. Аргументами для обоснования или опровержения правильности лечения выступают диагноз правильного содержания, а также определенные виды информации.

Аналогичным образом осуществляется аргументация правильности или ошибочности выполнения этапа обеспечения преемственности. Наряду с фактическими данными о пациенте в состав аргументов включаются положения, доказанные ранее логическим путем (например, экспертная версия правильного диагноза), а также правила, нормы, стандарты, порядки оказания медицинской помощи и т. п.

В целях структурирования экспертного исследования лечебно-диагностический процесс разделяется на несколько основных структур доказательства: «сбор информации — диагноз»; «диагноз (другие виды информации) — лечение»; «диагноз (другие виды информации) — преемственность». Все указанные структуры связаны центральным звеном врачебного процесса — диагнозом, который вначале выступает как тезис доказательства, а затем — как основание последующих доказательств.

При анализе каждой отдельной структуры доказательства вначале следует оценить наличие логической связи между аргументами и тезисом. Для этого эксперт КМП проверяет, следует ли тезис из истинных аргументов с логической необходимостью. Результатом данной логической операции являются, например, суждения эксперта об ошибках содержания диагноза, ошибках выбора лечения, неправильном обеспечении преемственности.

Следующим шагом должна стать оценка элемента врачебного процесса, принятого за тезис. Результатом могут стать суждения эксперта о неправильной формулировке, рубрификации диагноза, несвоевременной постановке диагноза. Оценка аргументов позволяет эксперту сформулировать суждения по выбору, проведению, времени назначения различных видов обследования. Если эксперт устанавливает ошибки тезиса и аргументов, то необходимо оценить наличие их причинно-следственной связи. Например, выяснить, обусловлена ли неправильная (несвоевременная) постановка диагноза неправильным (несвоевременным) получением необходимой информации о пациенте; обусловлен ли неверный (несвоевременный) выбор лечения ошибками диагноза и т. д.

В целях удобства проведения экспертного анализа на основе логической структуры доказательства и с учетом правил его элементов (тезиса, аргументов, логической связи) были разработаны алгоритмы (в схемах), построенные на основе вопросно-ответной формы.

Эти алгоритмы определяют общую последовательность рассуждений эксперта, приводящих его к выводам об ошибках разных этапов лечебно-диагностического процесса как объективно неправильных действиях (бездействии) врача, противоречащих логике врачебного процесса и общим требованиям; а также о причинно-следственных связях ошибок как ошибок аргументов и тезиса доказательства.

Наличие известной логической модели и алгоритмов экспертного исследования позволяет в ходе подготовки экспертов КМП сформировать у врачей стереотипы логических операций и последовательность их выполнения при проведении экспертизы КМП.

Важно! Принципиальным требованием является рассмотрение элементов врачебного процесса в их взаимосвязи и логической зависимости — этим экспертиза КМП принципиально отличается от проверок соблюдения стандартов и порядков оказания медицинской помощи

При выполнении указанных способов контроля отдельные элементы врачебного процесса проверяются на соответствие требованиям нормативных документов (например, наличие исследований, для которых в стандарте медицинской помощи установлена частота 1; соответствие реальных сроков выполнения исследований срокам, указанным в порядке оказания медицинской помощи и др.).

В отличие от экспертизы КМП, контроль по стандартам и порядкам оказания медицинской помощи при его правильной организации не требует специальных знаний эксперта КМП.

Важно! При отсутствии у врачей навыков экспертного мышления экспертиза КМП неизбежно приобретает черты контроля медицинской помощи на соответствие стандартам и порядкам оказания медицинской помощи, что не отвечает требованиям законодательства в сфере ОМС

Следующим этапом экспертного исследования после установления ошибок при оказании медицинской помощи является обоснование их негативных следствий.

Как уже указывалось, в методе АТЭ КМП предусмотрена оценка влияния ошибок на процесс и оценку процесса оказания медицинской помощи; на состояние пациента и социально значимый результат лечения; на оптимальность использования ресурсов и оценку потребности в ресурсах здравоохранения. Собственно, сам факт ошибки как неправильного действия (бездействия) врача должен быть подтвержден наличием ее негативных следствий, которые отражают влияние этого действия (бездействия) на состояние КМП. Это еще одно принципиальное отличие экспертизы КМП от контроля медицинской помощи на соответствие стандартам и порядкам оказания медицинской помощи, при проведении которого для обоснования нарушения достаточно установить несоответствие элемента врачебного процесса стандарту или порядку оказания медицинской помощи.

Группы негативных следствий, используемые в АТЭ КМП для обоснования ошибок при оказании медицинской помощи, были предложены, исходя из разработанного В. Ф. Чавпецовым и др. на основе рекомендаций экспертной группы бюро ВОЗ (1991) определения КМП, согласно которому при экспертизе и управлении КМП необходимо учитывать состояние его основных компонентов:

1) выполнение процесса оказания медицинской помощи;

2) риск для пациента от оказанной медицинской помощи;

3) оптимальность использования ресурсов;

4) удовлетворенность потребителей медицинской помощью.

Первые три компонента КМП оцениваются по результатам экспертизы КМП, четвертый компонент — на основе результатов социологических исследований. Перечисленные компоненты КМП не противоречат законодательно установленному определению КМП, поскольку результат медицинской помощи в каждом конкретном случае можно оценивать с точки зрения изменения состояния пациента, социального значимого исхода (или прогноза) заболевания, оптимальности использования ресурсов.

Для того, чтобы обоснование негативных следствий осуществлялось единообразно всеми экспертами, разработаны соответствующие правила. В формулировке правил при обозначении групп негативных следствий ошибок используется терминология формализованного языка экспертизы КМП, принятая в АТЭ КМП.

Основные правила обоснования негативных следствий ошибок врачебного процесса

1. При обосновании негативных следствий ошибки врачебного процесса необходимо проанализировать ее непосредственное негативное влияние на состояние пациента, социальные ресурсы, процесс оказания помощи, оценку процесса оказания помощи, ресурсы здравоохранения, оценку потребности в ресурсах.

2. Ошибки сбора информации оказывают негативное влияние на процесс оказания помощи в случаях, когда они являются причиной возникновения других ошибок (главным образом ошибок диагноза и лечения); на оценку процесса оказания помощи, если они затрудняют или делают невозможной экспертную оценку правильности выполнения элементов врачебного процесса; на ресурсы здравоохранения в случаях, когда они выражаются в недостаточном или избыточном (необоснованном) использовании необходимых методов лабораторной и инструментальной диагностики, консультаций специалистов.

Важно! В случаях, когда отдельные виды исследований сопряжены с потенциальным риском для пациента, ошибки сбора информации могут оказать непосредственное негативное влияние на состояние пациента

3. Ошибки диагноза в основном влияют на процесс оказания помощи: на лечение, когда необходимое лечение не проводится, назначается (отменяется) несвоевременно, либо проводится лечение, которое данному больному не показано (противопоказано), и (или) на обеспечение преемственности, когда вследствие ошибки диагноза необходимое тактическое решение не осуществляется, выполняется несвоевременно, реализуется неверное (ненужное) тактическое решение. Все ошибки заключительного диагноза влияют на оценку потребности в ресурсах здравоохранения. Ошибки диагноза влияют на оценку процесса оказания помощи (лечения и (или) обеспечения преемственности) в случаях, когда из-за отсутствия необходимой информации невозможно выдвижение экспертной версии диагноза (диагноз изменить нельзя, мало данных).

Ошибки диагноза не оказывают непосредственного негативного влияния на оптимальность использования ресурсов здравоохранения, состояние пациентов и социальные ресурсы.

4. Ошибки лечения влияют на состояние пациента в случаях, когда вследствие неправильного или несвоевременно назначенного лечения не снижается или повышается риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса. Ошибки лечения имеют негативные следствия для социальных ресурсов, если при реальном и значительном влиянии на состояние пациента вследствие них не снижается или повышается риск преждевременной смерти, инвалидности пациента. Ошибки лечения, которые выражаются в недостаточном или в избыточном (необоснованном) использовании необходимых методов лечения, влияют на ресурсы здравоохранения (неполное использование или перерасход ресурсов лечения). Если ошибки лечения приводят к развитию осложнений, потребовавших дополнительных диагностических и (или) лечебных мероприятий, удлинению сроков лечения, эксперт отмечает их негативное влияние на соответствующие виды ресурсов (диагностики, лечения, врачебные, общие финансовые).

В ряде случаев ошибки лечения могут оказать непосредственное негативное влияние на процесс оказания помощи, обусловливая возникновение других ошибок на данном или следующем этапах помощи (обеспечения преемственности постановки диагноза). Ошибки лечения, выражающиеся в отсутствии необходимой информации о проводимом лечении (замечания по описанию), оказывают негативное влияние на оценку процесса оказания помощи (оценку лечения).

5. Ошибки обеспечения преемственности могут оказывать негативное влияние на состояние пациента и социальные ресурсы аналогично ошибкам лечения. Как правило, ошибки обеспечения преемственности имеют широкий спектр негативных следствий для ресурсов здравоохранения. Ошибки обеспечения преемственности, оказывающие негативное влияние на состояние пациента, как правило, приводят к перерасходу ресурсов на последующих этапах медицинской помощи. Ошибки информационного обеспечения могут оказывать негативное влияние на процесс оказания помощи, если они создают риск возникновения ошибок на следующем этапе помощи.

Выполнение экспертного исследования КМП на основе единых логических алгоритмов и с применением общих правил обоснования негативных следствий ошибок, применение формализованного языка для описания ошибок лечебно-диагностического процесса и их негативных следствий обеспечивает необходимую основу для математической обработки экспертных данных, расчета количественных показателей КМП и применения методов статистического контроля (управления) качеством процессов.


1Приложение 11 к приказу ФОМС от 01.12.2010 № 230. >> вернуться в статью 2Раздел 3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения 8 к приказу ФОМС от 01.12.2010 № 230. >> вернуться в статью 3Ст. 88, 89 Закона № 323-ФЗ. >> вернуться в статью 4Письмо МЗ России от 30.04.2013 № 13-2/10/2-3113 Руководителям органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья, директорам территориальных фондов ОМС о применении стандартов и порядков оказания медицинской помощи. 5Логика и методология экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в отдельном случае оказании помощи: Учебное пособие/Сост.: Карачевцева М.А., Михайлов С.М., Чавпецов В.Ф., Шмерлинг И.Ш., Левый Д.О., Гуринов П. В. С. Пб: СПб ГМА им. И. И. Мечникова, 2003. 51 с. Карачевцева М. А. Научно-теоретическое обоснование методологии экспертизы качества медицинской помощи: Автореф. дис. …д.м.н. С.Пб., 2004. 48 с. >> вернуться в статью 6Приложение 3 к Методическим рекомендациям по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга, утв. распоряжением Комитета по здравоохранению от 03.05.2011 № 197-р. >> вернуться в статью 7Принципы обеспечения качества: Отчет о совещании ВОЗ (Барселона, 17-19 мая 1983)/ Сост. W. Jeеsse: Пер. с англ. М., 1991. 27 с. >> вернуться в статью



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×