Диалектика формирования обязательств власти перед обществом: исключительно профессиональный подход

21

«В основе здравоохранения лежит взаимодействие врача и пациента, при отсутствии одного из них здравоохранение не состоится. Чтобы это взаимодействие было удовлетворительным, для обоих субъектов необходимы профессионализм, установление правил и поддержка ресурсами, последние два — обязательства власти.»

Л. М. Рошаль, д-р мед. наук, проф., президент Национальной медицинской палаты, директор НИИ неотложной детской хирургии и травматологии

Краеугольным камнем системы формирования обязательств власти перед налогоплательщиками в сфере здравоохранения, контроля их исполнения и контроля качества оказываемой медицинской помощи является диалектическое взаимодействие трех важнейших профессиональных составляющих:

стандарта медицинской помощи по нозологии; порядка оказания медицинской помощи по нозологии; клинических рекомендаций (протоколов лечения) по нозологии.

Важно! Главный критерий профессионализма заключается в том, что только профессионал (профессиональная ассоциация) определяет все необходимое ему для организации и оказания медицинской помощи надлежащего качества

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»

Диалектика взаимодействия этих трех составляющих визуально выстраивается в равносторонний треугольник норм контроля, в основании которого лежат взаимодействующие между собой порядок оказания медицинской помощи и клинические рекомендации (протоколы лечения), а вершина этого треугольника — стандарт медицинской помощи.

Положенные в основу треугольника норм контроля клинические рекомендации (протоколы лечения) в соответствии с требованиями Федерального закона РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее — Закон № 323-ФЗ) утверждаются профессиональной медицинской ассоциацией и должны определять:
• конкретные мероприятия диагностики и дифференциальной диагностики нозологий, состояний, осложнений;
• конкретные меры (методы, принципы, технологии) лечения (хирургические, терапевтические, фармакотерапевтические и т. д.);
​• технологию прогнозирования и планирования результата лечения;
​• меры профилактики, превентивной диагностики и лечения осложнений.
Положенный в основу треугольника норм контроля порядок оказания медицинской помощи определяет этапы оказания медицинской помощи и конкретное отнесение каждой нозологии к таковому этапу:
​• перечень нозологий и состояний, разрешенных к курации на данном этапе;
​• кадрово-штатный ресурс, позволяющий реализовать требования клинических рекомендаций на данном этапе;
​• технологическое оснащение этапа, позволяющее реализовать требования клинических рекомендаций на данном этапе.
Взаимодействие этих двух составляющих основания треугольника норм контроля — это взаимодействие общего, т. е. порядка оказания медицинской помощи при группе заболеваний (состояний) или специальности, и частного — конкретных клинических рекомендаций по конкретной нозологии.
Взаимодействие этих двух составляющих основания треугольника норм контроля и приводит к тому, что на каждом этапе оказания медицинской помощи (станция скорой помощи, ЦРБ, областная больница, федеральное учреждение здравоохранения) формируется конкретный технологический план оказания медицинской помощи при конкретной нозологии.
Вершиной треугольника норм контроля является стандарт медицинской помощи, который вбирает в себя все приведенные в основаниях треугольника составляющие:
​• перечень медицинских консультационных услуг для оказания медицинской помощи при конкретной нозологии (состоянии) — консультации специалистов, формируемый из клинических рекомендаций (протокола лечения) с учетом требований порядка оказания медицинской помощи (штаты, квалификация);
​• перечень медицинских услуг для оказания медицинской помощи при конкретной нозологии (состоянии) — медицинские вмешательства и т. д., формируемый из клинических рекомендаций (протокола лечения) с учетом требований оснащения, утвержденных порядком оказания медицинской помощи;
​• перечень фармакологических препаратов, формируемый из клинических рекомендаций (протокола лечения);
​• перечень медицинских изделий, формируемый из клинических рекомендаций (протокола лечения) с учетом требований оснащения, утвержденных порядком оказания медицинской помощи.

Почему стандарт является вершиной треугольника норм контроля?

Во-первых, потому, что стандарт — это нормативный документ, посвященный конкретной нозологии, составленный из требований клинического протокола диагностики и лечения конкретной нозологии, но с учетом этапов оказания медицинской помощи, оснащения и квалификационных требований к специалистам, предъявляемых порядком оказания медицинской помощи.

Во-вторых, потому, что стандарт через инструмент обязательности его исполнения «заставит» под угрозой наказания медицинского чиновника — руководителя органа управления здравоохранением и главного врача:

финансировать медицинскую организацию; закупать необходимое оснащение и медицинские изделия; закупать лекарственные препараты; принимать на работу медицинских специалистов (в т. ч. по совместительству и др.), консультативные услуги которых предусмотрены стандартом.

Отказ от выполнения требований стандарта должен сурово наказываться экспертами страховых компаний, ТФОМС, Росздравнадзора.

Таким образом, стандарт медицинской помощи — это мера защиты:

во-первых, прав и законных интересов пациента с конкретной нозологией или устанавливаемым диагнозом, который должен получить на конкретном этапе оказания медицинской помощи все в полном объеме (меры диагностики и лечения, лекарства и т. д.), что задумано клиническими рекомендациями и утверждено Минздравом России в порядках оказания медицинской помощи; во-вторых, прав врача (в т. ч. быть защищенным от уголовного преследования), который должен иметь в своем распоряжении все материальные и кадровые ресурсы (консультации) для оказания медицинской помощи больному с конкретной нозологией, предусмотренные клиническими рекомендациями и утвержденными Минздравом России в порядках оказания медицинской помощи; в-третьих, прав врача-эксперта СМО, ТФОМС, Росздравнадзора, комиссии судебно-медицинской экспертизы и др., которые обязаны обосновывать экспертные выводы ссылками на стандарты, как нормативные акты, что обеспечивает единые экспертные подходы независимо от субъекта РФ, объективность, сравнимость, единство и независимость экспертной практики.

Важно! Судебная практика рассмотрения исков пациентов и уголовных дел в отношении врачей показывает, что руководители медицинских организаций, как правило, переносят все бремя ответственности с должностных лиц (в т. ч. с себя) на лечащего врача, обвиняют его в отсутствии информирования должностных лиц об отсутствии медицинских изделий и лекарств для оказания медицинской помощи

В этих случаях стандарт медицинской помощи и институт обязательности его исполнения — тот единственный инструмент, который должен перенести ответственность с лечащего врача на должностное лицо, не обеспечившее лечащего врача требуемыми стандартом ресурсами.

Важно! Стандарт — нормативный документ, обязывающий должностное лицо превентивно формировать материальные и кадровые ресурсы для своевременного использования их лечащим врачом, в т. ч. экстренного и неотложного в полном объеме

Такой подход предоставляет возможность ответственным руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации утвердить локальные нормативные акты субъекта РФ об особенностях оказания медицинской помощи в конкретном субъекте РФ с обязательным включением в данный нормативный акт:

перечня нозологических форм в соответствие с ч. 16-19 ст. 2 Закона РФ № 323-ФЗ (заболевание, состояние, основное заболевание, сопутствующее заболевание), курация (диагностика, лечение, профилактика, реабилитация) которых разрешена на уровне конкретной отдельной медицинской организации субъекта РФ в соответствии с требованиями, обеспечивающими доступность, своевременность и качество оказания медицинской помощи пациенту; правил направления, перевода и медицинской эвакуации больных конкретными нозологическим формами (состояниями, заболеваниями) с целью консультации, диагностики, лечения, профилактики и реабилитации из конкретной медицинской организации одного этапа оказания медицинской помощи на другой, вышестоящий этап с соблюдением требований своевременности оказания медицинской помощи и учетом соразмерности временного, пространственного и транспортного факторов для ее оказания.

В этом случае наличие в нормативных актах руководителей органов управления здравоохранением субъектов РФ указанных конкретных правил и обязательств каждого этапа оказания медицинской помощи обеспечит требуемую обществом своевременность, доступность и качество оказания медицинской помощи, создаст возможность полнообъемного исполнения требований Закона РФ № 323-ФЗ, обеспечит надлежащую защиту прав и интересов пациента и врача.

Примером общественной инициативы по формированию обязательств власти перед обществом в сфере контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются предлагаемые изменения в проект нормативного акта — Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по исполнению государственной функции по осуществлению государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок применения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, представленного Минздравом России к общественной экспертизе.

Предлагаются к рассмотрению изменения в проект административного регламента, направленные, с одной стороны, на повышение прозрачности процедуры контроля, исключение коррупции и защиты интересов медицинских организаций и на предупреждение нарушения прав пациентов на безопасность медицинской деятельности, с другой стороны.

1. С целью повышения прозрачности процедуры контроля, исключения коррупционного фактора и защиты интересов медицинских организаций необходимо разрешить представленную в проекте коллизию.

В пункте 38 указано: «При проведении проверок осуществляются следующие мероприятия:

4) оценка применения порядков оказания медицинской помощи, в том числе в части: … рекомендуемых штатных нормативов медицинской организации, ее структурных подразделений, индивидуальных предпринимателей», что может представлять собой неразрешимую коллизию в процессе осуществления контроля медицинской организации. Сущность коллизии заключается в том, что в проекте Регламента отсутствуют критерии оценки применения рекомендуемых штатов. Определение «рекомендуемые» вроде бы исключает обязательность их применения медицинской организацией. Поэтому «оценка» рекомендуемых штатов в отсутствие нормативно определенных критериев этой оценки — прокоррупционный фактор.

Необходимо внести в Регламент критерии оценки рекомендуемых штатных нормативов медицинской организации, ее структурных подразделений, индивидуальных предпринимателей.

2. С целью предупреждения нарушения прав пациентов на безопасность медицинской деятельности необходимо уточнить подп. 5 п. 38 проекта Регламента.

Проект Регламента не учел важного фактора безопасности пациентов и безопасности медицинской деятельности. В подпункте 5 п. 38 указано: «5) оценка применения стандартов медицинской помощи, в том числе в части: обоснованности назначения медицинских услуг, имеющих усредненную частоту предоставления менее 1».

Таким образом, Регламент выказывает большую обеспокоенность об экономической составляющей, т. е. о кошельке государства или кошельке пациента вместо безопасности пациента.

Двадцатилетний опыт экспертной медицинской деятельности показывает, что для жизни и здоровья пациента более опасно неполучение необходимой диагностической или лечебной услуги, но которая имеет в стандарте усредненную частоту предоставления менее 1, т. к. без этой услуги не будет поставлен правильный диагноз (например, перитонита, плеврита, гемопневмоторакса, гипоксии плода, прободной язвы желудка и т. д.) или не будет достигнут должный исход (невыполнение оперативного вмешательства при перитоните, пункции при гемопневмотораксе и т. д.). В этом и кроется небезопасность медицинской деятельности: как обеспечить, т. е. обязать, выполнение требуемой пациенту услуги, если усредненная частота ее предоставления менее 1?

Поэтому в Регламенте с целью обеспечения безопасности медицинской деятельности следует предусмотреть «оценку обоснованности отказа в назначении медицинских услуг, имеющих усредненную частоту предоставления менее 1, при недостижении запланированного результата лечения (летальный исход, тяжелое осложнение)». В данном случае, предлагая такой вариант, мы апеллируем к п. 21 ст. 2 Закона РФ № 323-ФЗ, где указано, что качество медицинской помощи — степень достижения запланированного результата. При недостижении запланированного результата (осложнение, летальный исход) при проверке и проводится оценка причин этого недостижения, в т. ч. невыполнение услуг, имеющих усредненную частоту предоставления менее 1.

Другими словами, в медицинской документации должно быть отражено клиническое мышление врача в форме обоснованности отказа в назначении медицинских услуг, имеющих усредненную частоту предоставления менее 1, но имеющих важное лечебно-диагностическое значение для здоровья пациента. Это обоснование (сам факт его наличия и его текст) и должно быть предметом оценки с точки зрения выяснения причин недостижения запланированного результата, т. е. ненадлежащего качества медицинской помощи.

Таким образом, необходимо подп. 5 п. 38 проекта Регламента изложить в редакции:

«5) оценка применения стандартов медицинской помощи, в том числе в части:

обоснованности назначения медицинских услуг, имеющих усредненную частоту предоставления менее 1, а также полноты выполнения медицинских услуг с усредненной частотой предоставления 1; обоснованности отказа в назначении медицинских услуг, имеющих усредненную частоту предоставления менее 1, при недостижении запланированного результата (летальный исход, тяжелое осложнение); обоснованности и полноты назначения лекарственных препаратов, имплантируемых в организм человека медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания».

(Окончание следует)



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль