Взаимозаменяемость лекарственных препаратов: теоретические и практические аспекты

248

«Большую часть иностранных лекарственных препаратов можно заменить отечественными… Задачей номер один остается расширение внутреннего производства всех медицинских препаратов и изделий на российском рынке.». О. Ю. Голодец, вице-премьер РФ


Увеличение доли использования дженериков в тех областях медицины, где это возможно, позволяет перераспределить финансовые средства на приобретение инновационных препаратов для пациентов, которым они абсолютно необходимы.

В сложившихся социально-экономических условиях поиск путей оптимизации расходов на лекарственное обеспечение является первоочередной задачей. При этом, экономия при приобретении лекарственных препаратов-дженериков не должна приводить к потере качества, эффективности и безопасности.

Особенности российского фармацевтического рынка и его регулирования

Многие страны с развитой экономикой ориентированы на увеличение доли использования дженериков, что подтверждается постоянным ростом их потребления на мировом уровне. По прогнозам компании IMS Health, к 2018 г. потребление дженериков достигнет 1 трлн долларов США. В России доля дженериков на фармацевтическом рынке уже составляет 80-90%.

Однако, механизмы снижения затрат на лекарственное обеспечение при переходе на дженерики в других странах не срабатывают в условиях российского регулирования фармацевтического рынка. В первую очередь, это связано с несовершенством российского законодательства в вопросах регистрации лекарственных препаратов (ЛП) и ценообразования.

Результатом является наличие на фармацевтическом рынке множества воспроизведенных ЛП, у которых отличаются инструкции по применению (в том числе, показания, противопоказания и побочные эффекты). Несмотря на некоторое снижение таких препаратов по сравнению с предыдущими годами, в Государственном реестре лекарственных средств (ГРЛС) зарегистрировано 248 ЛП с МНН диклофенак, 195 препаратов с МНН эналаприл, 119 препаратов с МНН ципрофлоксацин (с учетом различных дозировок и форм выпуска).

Известны экономические способы регулирования количества дженериков в зарубежных странах: законодательно цена первого выходящего на рынок дженерика устанавливается на 25% ниже цены оригинального препарата, а цены последующих — на 5-7% ниже первого, что делает невыгодным выход на рынок всех последующих версий.

Важно! В России законом регулируются цены только на лекарственные средства, входящие в перечень ЖНВЛП

Обновленный перечень ЖНВЛП, утвержденный Распоряжением Правительства Российской Федерации от 30.12.2014 № 2782-р1, содержит 608 МНН, из которых 413 позиций (67%) составляют препараты, производящиеся либо в России, либо на локализованных в нашей стране производствах.

Регулирование стоимости осуществляется путем установления предельной отпускной цены и максимальных торговых надбавок (в рублях) на ЛП перечня ЖНВЛП при государственной регистрации (независимо от страны производства). Данная мера должна предупредить резкое колебание стоимости импортных лекарств, зависящих от курса валют.

Однако в данной ситуации эксперты предполагают неизбежное повышение цен на лекарства, не входящие в перечень ЖНВЛП: производители, оптовые и розничные организации будут стремиться к компенсации недополученной прибыли от ЖНВЛП через повышение стоимости «нерегулируемых» ЛП.

В результате в 2014 г. на фоне небольшого спада фармацевтического рынка за год в упаковках (-3, 6%), был отмечен рост в рублях на 9, 3%2. При этом, в большей степени подорожали лекарства российского производства (на 21, 8%), в то время как увеличение цены импортных препаратов составило лишь 14, 3%.

Возможно, причиной тому является преимущественно импортное происхождение фармацевтических субстанций (доля отечественных не превышает 5-10%), а также, более низкая исходная стоимость отечественных препаратов (в связи с чем их относительное подорожание выглядит более существенным).

Важно! В настоящее время в России предпринимается попытка регуляции числа дженериков в процессе их регистрации, а также путем ограничения участия в госзакупках лекарств иностранных производителей в случае, если препарат (по заявленному МНН) выпускают два и более российских производителя (так называемый законопроект о «третьем лишнем»). Однако, по мнению экспертов, более эффективным способом является создание условий для конкуренции производителей и стимулов для снижения цен на ЛП

Понятие «взаимозаменяемость» соответствует англоязычному термину «interchangeability» и касается замены оригинального ЛП на дженерик или замены одного дженерика на другой с тем же действующим веществом (в отличие от терапевтической замены, когда подразумевается замена препарата на другой препарат — представитель терапевтического класса). Этого подхода придерживаются ВОЗ3, FDA4.

Федеральным законом РФ от 22.12.2014 № 429-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон „Об обращении лекарственных средств“» (далее — Закон № 429-ФЗ) в российское законодательство впервые вводятся определения референтного препарата как эталона, взаимозаменяемого, биоаналогового (биоподобного) ЛП, а также определение терапевтической эквивалентности. Эти изменения значительно приблизили российское законодательство к международным нормам.

Ключевые изменения российского подхода к оценке взаимозаменяемости в сопоставлении с международными рекомендациями отражены в табл. 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика определений взаимозаменяемости согласно Федеральному закону № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» и международных рекомендаций

Старая редакция Новая редакция Международные рекомендации (ВОЗ)
Ст. 4 п. 11: «Оригинальное ЛС — это ЛС, содержащее впервые полученную фармацевтическую субстанцию или новую комбинацию фармацевтических субстанций, эффективность и безопасность которых подтверждены результатами доклинических исследований ЛС и клинических исследований ЛП» Ст. 4 п. 11: «Референтный ЛП — ЛП, который впервые зарегистрирован в Российской Федерации, качество, эффективность и безопасность которого доказаны на основании результатов доклинических исследований ЛС и клинических исследований ЛП, проведенных в соответствии с требованиями ч. 3 ст. 18 настоящего ФЗ, и биоэквивалентности или терапевтической эквивалентности, качества, эффективности и безопасности воспроизведенного или биоаналогового (биоподобного) ЛП» Инновационный продукт («innovator pharmaceutical product») — это продукт, впервые разрешенный к применению на основе документации о его качестве, безопасности и эффективности
Ст. 4 п. 12: «Воспроизведенное ЛС — ЛС, содержащее такую же фармацевтическую субстанцию или комбинацию таких же фармацевтических субстанций в такой же лекарственной форме, что и оригинальное ЛС, и поступившее в обращение после поступления в обращение оригинального ЛС» Ст. 4 п. 12: «Воспроизведенный ЛП — лекарственный препарат, который имеет такой же качественный состав и количественный состав действующих веществ в такой же лекарственной форме, что и референтный ЛП, и биоэквивалентность или терапевтическая эквивалентность которого референтному ЛП подтверждена соответствующими исследованиями» «Мультиисточниковые лекарственные препараты» (multisource pharmaceutical products), «дженерик» (generic product) — фармацевтически эквивалентные или фармацевтически альтернативные препараты, которые могут быть или не быть терапевтически эквивалентными
Ст. 4 п. 12.3: «Взаимозаменяемый ЛП — лекарственный препарат сдоказанной терапевтической эквивалентностью или биоэквивалентностью в отношении референтного ЛП, имеющий эквивалентные ему качественный состав и количественный состав действующих веществ, состав вспомогательных веществ, лекарственную форму и способ введения» Взаимозаменяемый ЛП — это препарат, который является терапевтически эквивалентным при сопоставлении с препаратом сравнения и на который препарат сравнения можно заменить в клинической практике

Основные термины в статье будут разобраны на примере препаратов вальпроевой кислоты (см. табл. 2). Согласно новой редакции закона, Депакин хроно (таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой, 500 мг (№ 12)) будет считаться референтным препаратом для воспроизведенных препаратов Вальпарин ХР (№ 10) и Конвулекс (№ 11) в той же дозировке и форме выпуска.

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»

Фармацевтическая эквивалентность

Лекарственные препараты являются фармацевтически эквивалентными, если они содержат одинаковое количество одной и той же активной субстанции (субстанций) в одной и той же лекарственной форме, отвечают сопоставимым стандартам качества и предназначены для одного пути введения (ВОЗ).

Таким образом, препараты вальпроевой кислоты в форме таблеток № 6-9 являются фармацевтически эквивалентными друг другу, так же как фармацевтически эквиваленты препараты № 10, № 11 и № 12. Также фармацевтически эквивалентными следует считать препараты № 1 и № 10-12.

Тут же приведем пример, когда название лекарственной формы может способствовать заключению врача о невозможности его замены. Так, оригинальный препарат Беталок Зок (МНН метопролол) в настоящее время представлен в ГРЛС в виде двух лекарственных форм: таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой, и таблетки, покрытые оболочкой, замедленного высвобождения. Воспроизведенные препараты присутствуют только в лекарственной форме таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой. Не исключено, что особое название лекарственной формы препарата выгодно производителю для его выделения среди аналогичных препаратов.

Фармацевтическая альтернативность

Фармацевтически альтернативные ЛП предназначены для одного пути введения, содержат одинаковое количество одного и того же активного вещества, но различаются по лекарственной форме (например, таблетки с замедленным и обычным высвобождением) и/или по химической форме (например, вальпроат натрия и вальпроевая кислота, натриевая и калиевая соли бензилпенициллина), (ВОЗ).

Таким образом, фармацевтически альтернативные препараты могут вызывать различные клинические эффекты (в том числе, нежелательные), поэтому они не могут быть однозначно признаны терапевтически эквивалентными, а значит, и взаимозаменяемыми.

Так, в табл. 2 препараты обычной продолжительности действия № 2 и № 3 являются фармацевтически альтернативными препаратам пролонгированного действия № 6-9.

Таблица 2

Сравнительная таблица препаратов вальпроевой кислоты, зарегистрированных в РФ (адаптировано из ГРЛС, дата обращения 10.02.2015)

№ п/п Торговое наименование лекарственного препарата Дозировка Лекарственная форма Кол-во в потребит. упаковке Предельная цена руб. без НДС
1 Депакин Хроносфера 500 мг гранулы пролонгированного действия для приема внутрь 30 551, 16
2 Энкорат 300 мг таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 100 259, 80
3 Депакин энтерик 300 300 мг 100 792, 56
4 Конвулекс 300 мг капсулы мягкие 100 217, 16
5 Конвульсофин 300 мг таблетки 100 441, 79
6 Депакин хроно 300 мг таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой 100 920, 74
7 Вальпарин ХР 300 мг 100 532, 84
8 Конвулекс 300 мг 50 252, 51
9 Энкорат Хроно 300 мг 30 147, 25
10 Вальпарин ХР 500 мг 100 993, 34
11 Конвулекс 500 мг 50 420, 85
12 Депакин хроно 500 мг 30 465, 71

Однако, верно и то, что в реальной врачебной практике одному и тому же пациенту для достижения сравнимого клинического эффекта возможно подобрать как препарат пролонгированного действия, так и обычный.

>

Важные мероприятия:

1 марта,
Семинар для главных врачей и специалистов по качеству медпомощи
«Проверки Росздравнадзора и внутренний контроль качества в медорганизации: как избежать ошибок»

30-31 марта,
Семинар для главных врачей и экономистов
«Оплата труда в медицинской организации»

Все мероприятия на сайте seminar.zdrav.ru

>

Биологическая эквивалентность

Понятие биологической эквивалентности (биоэквивалентности) возникло в связи с неоднородностью источников происхождения фармацевтических субстанций и вспомогательных веществ различных дженериков (синоним «мультиисточниковые препараты»), что может определять некоторые качественные и количественные различия конечных препаратов.

Для определения биоэквивалентности проводятся дорогостоящие продолжительные фармакокинетические испытания.

Исходя из ст. 4 п. 45 Федерального закона от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (далее — Закон № 61-ФЗ), исследование биоэквивалентности ЛП — вид клинического исследования ЛП, во время которого определяются фармакокинетические особенности воспроизведенного ЛП в сопоставлении с референтным ЛП.

ВОЗ определяет ЛП биоэквивалентными, если они фармацевтически эквивалентны или являются фармацевтически альтернативными, а их биодоступность с точки зрения максимальной концентрации в плазме крови (Cmax), времени достижения этой концентрации (Tmax) и площади под фармакокинетической кривой (AUC) после применения в одинаковой молярной дозе при одинаковых условиях сходна до такой степени, в которой их эффекты являются по существу одинаковыми.

Важно! Если в исследовании биоэквивалентности было показано, что если при 90% доверительном интервале (90% CI) параметры биодоступности воспроизведенного ЛП находятся в диапазоне от 80 до 125% от референтного препарата, то его эффективность и безопасность признаются сопоставимыми

В рекомендациях ВОЗ указывается, что в некоторых случаях основанием для заключения о биоэквивалентности испытуемого и оригинального ЛП может служить сопоставимость их профилей растворения с помощью оценки скорости высвобождения активного вещества из лекарственной формы (тест «растворимость»).

Терапевтическая эквивалентность

Для экспертного заключения о взаимозаменяемости воспроизведенного ЛП в соответствии с новой редакцией закона «Об обращении лекарственных средств» необходимо подтверждение его биоэквивалентности либо терапевтической эквивалентности, под которой подразумевается достижение клинически сопоставимого терапевтического эффекта при применении ЛП для медицинского применения для одной и той же группы больных по одним и тем же показаниям к применению (ст. 4 п.12.1 новой редакции Закон № 61-ФЗ).

Согласно определению ВОЗ, «два ЛП являются терапевтически эквивалентными, если они фармацевтически эквивалентны или являются фармацевтически альтернативными и после их применения в одной молярной дозе их эффективность и безопасность являются по существу одинаковыми, когда они применяются одним путем при условиях, описанных в инструкции».

Из этого следует, что в большинстве случаев воспроизведенные ЛС могут считаться терапевтически эквивалентными без дополнительных исследований, при условии, что отличающиеся вспомогательные вещества не оказывают влияние на безопасность и/или эффективность лекарственного препарата.

Однако, в связи со сложностью состава, результаты клинических исследований сохраняют значимость для доказательства эквивалентности аналогов фармацевтических средств биологического происхождения (так называемых биоаналогов), для которых исследования терапевтической эквивалентности являются одним из условий регистрации.

В статье 27.1 Закона № 61-ФЗ «Порядок определения взаимозаменяемости лекарственных препаратов для медицинского применения» также разъяснено, что при отсутствии клинически значимых различий фармакокинетики и (или) безопасности и эффективности ЛП для медицинского применения следующие факторы не являются препятствием для их взаимозаменяемости:

1) «…использование различных солей, эфиров, комплексов, изомеров, кристаллических форм и других производных одного и того же действующего вещества…«;

2) «…различия лекарственных форм…«;

3) «…различия состава вспомогательных веществ…." (если это не приводит к риску возникновения серьезных нежелательных реакций у отдельных групп пациентов или повышению частоты их возникновения).

Та же статья устанавливает, что взаимозаменяемость ЛП определяется при соответствии производителя требованиям надлежащей производственной практики (GMP).

Важно! Несмотря на многообразие толкования понятий, связанных с определением взаимозаменяемости, основным является принцип «от сопоставимости состава — к сопоставимости эффектов». Таким образом, при соответствии качества воспроизведенного ЛП требованиям нормативной документации отсутствуют основания для сомнений в его терапевтической эквивалентности оригинальному ЛП

В ст. 3 Закона № 429-ФЗ указано, что с 01.01.2018 г. информация о взаимозаменяемости лекарственных препаратов для медицинского применения подлежит включению в государственный реестр лекарственных средств.

Конфликт интересов

В скорейшем решении вопроса о взаимозаменяемости ЛП заинтересованы все участники обращения лекарств — государство, производители, поставщики, аптечные учреждения, врачи и пациенты, а также представители ФАС. В то же время, каждая из сторон преследует собственные интересы.

Проблема взаимозаменяемости наиболее остро стоит в амбулаторном секторе, так как в условиях нахождения в стационаре обеспечение пациента конкретным торговым наименованием по отдельному аукциону затруднено.

С позиции государства и менеджеров здравоохранения очевидно предпочтение закупки взаимозаменяемого препарата, наиболее привлекательного по стоимости (наиболее экономически эффективного) при удовлетворении условию соответствия нормам качества, эффективности и безопасности.

Позиция лечащего врача состоит в обеспечении эффективного и безопасного лечения исходя из стандартов лечения и клинического опыта.

В то же время, по результатам социологических опросов показано, что фармацевтическая реклама оказывает значительное влияние на предпочтение врача о назначении оригинального либо препарата-дженерика5.

Также не исключена ситуация финансового конфликта интересов, если врач рекомендует или нацеливает пациента на конкретное торговое наименование.

Позиция пациентов согласно проведенным социологическим опросам, информированность большинства российских пациентов о значении понятий бренда и дженерика является достаточно низкой6.

Предпочтение к приему того или иного ЛП отличается в зависимости от источника оплаты. Так, если в рамках льготного обеспечения пациенты настроены по возможности получить самый лучший, по их мнению, дорогостоящий оригинальный препарат, то при оплате лечения из личных средств они также стремятся к экономии.

В то же время, приверженность пациентов к определенному лекарственному препарату может иметь психологическую природу и объясняться инерцией мышления, особенно у пожилых пациентов. Это влечет за собой психологическое сопротивление при попытке назначения препаратов, отличающихся по названию и внешним характеристикам лекарственной формы, и проявляется, в том числе, в виде жалоб о неэффективности/непереносимости (отрицательный плацебо-эффект)7. Кроме того, описаны особенности личности пациентов с различными нозологиями, объясняющие тип реагирования.

Также известна возможность влияния на запросы пациентов о конкретных препаратах фармацевтических компаний, например, через общества пациентов с сахарным диабетом, муковисцидозом и т. п. В подобных случаях огромное значение имеет налаживание контакта врач-пациент с разъяснениями о взаимозаменяемости препаратов.

Здесь же считаем необходимым поставить вопрос об объективизации жалоб пациента о неэффективности/непереносимости воспроизведенных препаратов.

Исходя из опыта работы Регионального центра мониторинга безопасности лекарственной терапии, можно сказать, что за 2014 год врачами ЛПУ Республики Татарстан было заполнено по три извещения о непереносимости воспроизведенных препаратов Вальпарин ХР (на основании жалоб об учащении эпилептических приступов) и Микразим (жалобы на учащение стула при муковисцидозе) в отношении пациентов, получающих амбулаторное лечение, с запросом о закупке лекарственного препарата по торговому наименованию.

Таким образом, необходимо разработать механизм по объективизации случаев индивидуальной непереносимости с обеспечением врачебного контроля за клиническими изменениями при смене препарата.

В этой связи показателен пример, когда у одного пациента на фоне стационарного лечения воспроизведенным циклоспорином Экорал развивалось отторжение почечного трансплантата (при эффективности оригинального (референтного) препарата Сандиммун Неорал), а у другого он был клинически эффективен (назначен после отсутствия эффекта другого воспроизведенного препарата Панимун Биорал). Это свидетельствует о необходимости индивидуализированного подхода к пациенту в вопросах взаимозаменяемости оригинального и воспроизведенных ЛП и воспроизведенных ЛП между собой.

Позиция бизнеса отличается у производителей оригинальных и препаратов-дженериков, но в общем заключается в стремлении к получению максимальной прибыли. Производители дженериков заинтересованы в создании впечатления об оригинальности и положительном отличии от других препаратов, что позволяет повысить его стоимость8.

Важно! В связи с особенностями регулирования, в России сложилась ситуация, когда препарат-дженерик, в т. ч., среди лекарств из перечня ЖНВЛП, может стоить дороже оригинального

Распространенным приемом производителей оригинальных препаратов и брендированных препаратов-дженериков (патентованных, более дорогостоящих) является проведение сравнительных фармакоэкономических исследований, когда экономически эффективным с учетом отдаленных результатов и частоты развития непереносимости либо побочных эффектов и их лечения оказывается назначение более дорогого препарата.

Здесь необходимо отметить, что в условиях стационара экономия от приобретения более доступных по стоимости препаратов очевидна. Фармакоэкономические исследования, проведенные в других странах, зачастую не применимы в условиях России9.

Применительно к амбулаторной практике нужно отметить, что ввиду динамичности социально-экономической ситуации настоящего времени, представляется затруднительным ориентироваться на результаты фармакоэкономических исследований на основе методов моделирования, показывающих, что использование дорогостоящих препаратов для лечения хронических заболеваний принесет социально-экономическую выгоду в далекой перспективе. Через несколько лет могут появиться альтернативные методы лечения, изменится стоимость препаратов, а результат от вложений важен и нужен здесь и сейчас.

Позиция ФАС направлена на предотвращение ограничения конкуренции и необоснованного ограничения числа производителей-участников закупок, в связи с чем основными нареканиями к заказчикам является установление чрезмерных требований к товару. Основные положения о взаимозаменяемости ЛП в целом соответствуют нововведениям ФЗ № 61. Так, аналогичные по МНН, лекарственной форме и дозировке лекарственные препараты следует относить к взаимозаменяемым ЛП:

Лекарственные формы, соответствующие одному способу введения и применения и обеспечивающие достижение необходимого лечебного эффекта, следует относить к взаимозаменяемым лекарственным формам. Удобство применения ЛП в определенной лекарственной форме для медицинского персонала не связано с его терапевтической эффективностью. Различные дозировки ЛП следует считать взаимозаменяемыми, если существует возможность их кратного сопоставления. Например, одну таблетку с дозировкой действующего вещества 100 мг можно заменить двумя таблетками аналогичного ЛП с дозировкой по 50 мг.

Таким образом, взаимозаменяемыми являются препараты вальпроевой кислоты пролонгированного действия для приема внутрь с дозировкой 500 мг Депакин Хроносфера (гранулы), и таблетки Вальпарин ХР, Конвулекс, Депакин хроно, за исключением случаев индивидуальной непереносимости.

Выводы

Использование дженериков является инструментом повышения доступности лекарств, в том числе оригинальных препаратов, в рамках государственных программ и для отдельных пациентов. Внедрение норм GMP должно способствовать стандартизации качества воспроизведенных лекарственных препаратов отечественного производства и решению вопроса об их взаимозаменяемости. Необходимо совершенствование законодательства в сфере регулирования ценообразования как на оригинальные, так и на воспроизведенные лекарственные препараты. Решение о взаимозаменяемости лекарственных препаратов на всех уровнях должно быть объективным.


АВТОРЫ:

  • Ф.Ф. Яркаева, д-р фарм. наук, зам.министра здравоохранения Республики Татарстан
  • Д.Г. Семенихин, канд. мед. наук, доц., зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России
  • И.С. Бурашникова, асс. каф. клинической фармакологии и фармакотерапии ГБОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия, врач – клинический фармаколог высшей категории Казанского филиала ФГБУ «ИМЦЭУАОСМП» Росздравнадзора


1 Распоряжение Правительства РФ от 30.12.2014 № 2782-р <Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2015 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи>. >> вернуться в статью 2Маркетинговое агентство DSM Group Фармацевтический рынок России: Итоги 2014 года dsm.ru >> вернуться в статью 3WHO Technical Report Series, No. 937, 2006. Annex 7: Multisource (Generic) Pharmaceutical Products: Guidelines on Registration Requirements to Establish Interchangeability. >> вернуться в статью 4Approved Drug Products with Therapeutic Equivalence Evaluations, 31st ed., FDA, 2011. >> вернуться в статью 5Семенихин Д.Г., Бурашникова И.С. Особенности отношения врачей-психиатров к проблеме продвижения лекарств // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2014. № 6, с. 45-48. >> вернуться в статью 6Отношение населения к препаратам в зависимости от страны происхождения и оригинальности продукта // Synovate Comcon HealthIndex. Дайджест исследований конечных потребителей. Выпуск XII (II — 2013) comcon-2.com >> вернуться в статью 7Лапин И.П. Личность и лекарство. Введение в психологию фармакотерапии. СПб.: Деан, 2001. С. 414. comcon-2.com >> вернуться в статью 8Шабров Р.В. Закон «Об обращении лекарственных средств»: обзор и анализ изменений / Р. В. Шабров, А. Д. Шадрин // Ремедиум. 2013. № 12. С. 6-13. >> вернуться в статью 9Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Тихомирова А.В. Возможность переноса фармакоэкономических данных из страны в страну // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2009. № 3. С. 8-18. >> вернуться в статью



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль