Активное выявление онкологических заболеваний в смотровых кабинетах медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи и маршрутизация пациентов (окончание)

74

Осмотр и пальпация живота

Осмотр живота проводится в положении пациента стоя и лежа. Следует обращать внимание на величину и форму живота, наличие асимметрии, изменение сосудистого рисунка кожи, состояние пупка и участие живота в акте дыхания.

ВНИМАНИЕПри пальпации могут быть обнаружены опухолевые образования в верхних и нижних отделах живота, а также в области пупка.

Пальпацию живота осуществляют в положении обследуемого лежа с согнутыми и несколько приведенными к животу ногами, опущенными вдоль тела руками и при полном расслаблении передней брюшной стенки. Пальпацию начинают с левой паховой области, ее проводят мягкими давящими движениями, всей ладонной поверхностью пальцев, постепенно продвигаясь вверх по ходу толстой кишки до правой паховой области. Затем пальпацию продолжают по средней линии живота от лона вверх, пальпируют области пупка, эпигастрия до мечевидного отростка. Далее пальпируют правое и левое подреберья (печень и селезенку). При этом обращают внимание на наличие плотных образований, узлов. Увеличение живота, его распластанная форма могут быть признаками асцита.

Важные мероприятия:

1 марта,
Семинар для главных врачей и специалистов по качеству медпомощи
«Проверки Росздравнадзора и внутренний контроль качества в медорганизации: как избежать ошибок»

30-31 марта,
Семинар для главных врачей и экономистов
«Оплата труда в медицинской организации»

Все мероприятия на сайте seminar.zdrav.ru

Обследование женских половых органов

Обследование в гинекологическом кресле

В гинекологическом кресле при хорошем освещении осматривают слизистую вульвы. Проводят также пальпацию наружных половых органов. Белесоватый цвет и сухость слизистой вульвы с наклонностью к образованию трещин, а также атрофия малых половых губ характерны для крауроза. Лейкоплакия выявляется в виде белых шероховатых налетов и бляшек. Эти изменения слизистой вульвы относятся к предраковым заболеваниям. Изъязвление слизистой с уплотнением ткани может быть признаком рака вульвы.

Осмотр с помощью зеркал

При осмотре с помощью зеркал определяют величину, форму шейки матки, состояние ее слизистой и слизистой стенок влагалища. Наличие каймы или очагов гиперемии вокруг наружного зева шейки матки обозначается как «эрозия». Обнаружение белых налетов и бляшек говорит о лейкоплакии. При осмотре могут быть выявлены образования, напоминающие цветную капусту, характерные для рака шейки матки.

СПРАВКАЦитологический скрининг рака шейки матки в России начал осуществляться с 1964 г. Инициатором стал академик АМН СССР А. И. Серебров. Будучи в 1947 г. в научной командировке в США, он познакомился с Д. Папаниколау и его исследованиями в области цитологической диагностики злокачественных опухолей.С 1977 г. во исполнение приказа Минздрава СССР № 1253 от 30.12.1976 «О мерах по улучшению цитологической диагностики злокачественных новообразований» в России началось формирование централизованных цитологических лабораторий. Цитологический скрининг рака шейки матки был включен в систему ежегодных массовых профилактических осмотров женщин, начиная с 18 лет.

Двуручное гинекологическое исследование

При двуручном гинекологическом исследовании следует обращать внимание на величину и форму шейки матки, ее плотность, величину, форму, консистенцию и подвижность матки, ее положение в малом тазу. Увеличение и плотная консистенция шейки матки, смещение матки к одной из стенок таза и ограниченность ее подвижности, укорочение и уплотнение сводов влагалища могут быть признаками рака шейки матки. Увеличение матки, неровная узловатая поверхность обычно характерны для фибромиомы. Опухолевые образования в области придатков и в заднем своде влагалища всегда подозрительны по наличию рака яичников.

Цитологический скрининг рака шейки матки

Цитологический скрининг проводится путем взятия соскоба из шейки матки и последующего его просмотра цитологом. Взятие соскоба в ходе цитологического скрининга имеет своей главной задачей выявление и последующее лечение предопухолевых изменений шейки матки на клеточном уровне — дисплазии различной степени (легкая, умеренная, тяжелая) и преинвазивной карциномы.

Еще одна принципиальная особенность цитологического скрининга состоит в том, что соскоб из шейки матки для цитологического исследования в ходе скрининга берется только в том случае, если при осмотре шейки матки не выявлено макроскопически патологических изменений. Если такие изменения выявляются, медицинский работник не должен производить соскоб, а обязан направить женщину для дообследования к гинекологу. Гинеколог может взять соскоб для цитологического исследования, либо биопсию. Но в данном случае как соскоб, так и биопсия относятся уже к чисто диагностическим мероприятиям и подлежат обработке и просмотру в соответствии с правилами и сроками диагностических морфологических исследований.

Взятие мазков для цитологического исследования. Во время осмотра шейки матки проводят забор мазков для цитологического исследования. Непременным условием получения клеточного материала для цитологической диагностики является взятие мазков до бимануального исследования. Учитывая отсутствие видимой патологии, материал берется со всей поверхности шейки матки и из цервикального канала. В связи с тем, что рак чаще всего развивается на месте соединения плоского эпителия влагалищной части шейки матки с цилиндрическим эпителием цервикального канала по периметру маточного зева, соскоб для забора материала должен обязательно включать эту «зону превращения» и эпителий цервикального канала. «Зона превращения» у женщин после 40 лет, а также после диатермокоагуляции и криодеструкции уходит в цервикальный канал на 2, 5 см выше наружного маточного зева, что диктует необходимость забора материала для цитологического исследования из цервикального канала на глубине не менее 2, 5 см.

К СВЕДЕНИЮЦервикс-щеточка — это одноразовый инструмент по форме соответствующий контурам шейки матки. Самые длинные средние ее щетинки захватывают достаточно глубокие участки цервикального канала. Более короткие боковые ворсинки предназначены для соскоба клеток с поверхности шейки матки и с зоны перехода плоского эпителия шейки матки в цилиндрический эпителий цервикального канала. Гибкость ворсинок щеточки позволяет собрать клетки со всей поверхности шейки матки и предотвращает повреждение ее тканей.

У женщин с визуально нормальной шейкой матки мазки берутся методом поверхностного соскоба, производимого одноразовой цервикс-щеточкой типа cervix brush или cyto brush.

Методика забора материала. При визуально нормальной шейке матки необходимо оценить количество слизи на ее поверхности. При незначительном количестве слизь осторожно удаляют, промокая мягким ватным тампоном. Упаковка цервикс-щеточки вскрывается, щеточка вводится во влагалище под контролем глаза и ее конус осторожно направляется в цервикальный канал. После введения конуса щеточки в цервикальный канал ее прижимают к поверхности шейки и производят 5 полных круговых движений — трижды по часовой стрелке и дважды против.

Далее щеточку удаляют из влагалища, ее содержимое наносят на предметное стекло линейным движением вдоль стекла. При этом используются обе стороны щеточки. При окраске по Папаниколау мазок фиксируют, при других окрасках фиксация не требуется (мазки высушиваются на воздухе).

При строгом соблюдении методики взятия соскоба щеточкой cervix brush количество неадекватных (неинформативных) мазков составляет менее 4%, что на порядок меньше, чем при использовании другого инструментария. Форма щеточки позволяет одномоментно собрать клетки с 3 обязательных зон: поверхности цервикального канала (цилиндрический эпителий), зоны трансформации ( Т-зоны), наружной поверхности шейки матки (плоский эпителий)1.

Предметные стекла для цитологического исследования заготавливаются заранее в большом количестве, они должны быть без царапин, обезжирены в растворе хромовокислого калия и смеси Никифорова не менее 24 ч.

ВНИМАНИЕНаправление на цитологическое исследование, сопровождающее препарат, оформляется по форме № 446/у приказа Минздрава России от 24.04.2003 № 174 «Об утверждении учетных форм для цитологических исследований».

Мазок с указанием фамилии женщины с оформленным направлением в этот же или на следующий день должен быть направлен в цитологическую лабораторию. Маркировка цитологических препаратов производится простым карандашом или стеклографом по матовой поверхности предметного стекла.

Учет и результаты цитологического исследования мазков. Результаты цитологического исследования поступают из лаборатории в учреждение, где производился забор материала, и фиксируются в картотеке или журнале. В целом срок от забора материала до получения заключения не должен превышать 7 дней для лечебно-профилактических учреждений города, где имеется цитологическая лаборатория, и не более 30 дней — для отдаленных районов области (края, республики).

Результаты цитологического исследования гинекологического мазка отражаются в виде стандартных ответов (рисунок).

Активное выявление онкологических заболеваний в смотровых кабинетах медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи и маршрутизация пациентов (окончание)

При ответе «цитограмма без особенностей» заключение передают в регистратуру поликлиники для помещения в амбулаторную карту. Если есть указания, что имеется «воспалительный процесс», «легкая дисплазия» и другие неопухолевые процессы, заключение направляют в женскую консультацию.

При обнаружении рака, преинвазивной карциномы или предраковых изменений (умеренной и тяжелой дисплазии) пациентку направляют в первичный онкологический кабинет (отделение).

Исследование органов мошонки и полового члена

У мужчин при визуальном осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов половых органов, наличие ссадин и трещин, мацераций, гиперемированных участков на коже головки полового члена, величину и форму яичек.

При пальпации органов мошонки отмечают размеры яичек, придатков, семенного канатика, их консистенцию, наличие уплотнений и узелковых образований. В ранней стадии рака яичка прощупывается небольшой плотный безболезненный узелок, в последующем яичко становится плотным, бугристым.

В норме доступная для пальпации часть уретры на всем протяжении нечувствительна, упруго-мягкой консистенции. Болезненность при пальпации, наличие уплотнений в виде равномерного шнурка или отдельных узелков указывают на патологические изменения в стенке уретры.

Пальцевое исследование прямой кишки

Перед исследованием прямой кишки необходимо тщательно осмотреть кожные покровы области крестца и копчика, межъягодичной складки, промежности, ануса. Осмотр и пальпация области ануса у мужчин производится в положении обследуемого на спине или коленно-локтевом, у женщин — в гинекологическом кресле.

При осмотре промежности и области ануса обращают внимание на рубцы, деформацию, воспалительные инфильтраты, наружные отверстия гнойных свищей, перианальные бахромки, остроконечные кондиломы, наружные геморроидальные узлы.

ВНИМАНИЕЛюбое уплотнение, пальпируемое в прямой кишке, особенно если поверхность его неровная или легко кровоточит, подозрительно на рак. Такие больные подлежат обследованию у проктолога или онколога.

Перианальные бахромки представляют собой мясистые радиально расположенные вокруг ануса складки перианальной кожи, образовавшиеся на месте затромбированных наружных геморроидальных узлов. При большом количестве перианальных бахромок, препятствующих туалету области ануса, может быть поставлен вопрос об их оперативном удалении, а такие больные могут быть направлены к проктологу.

Наружные геморроидальные узлы располагаются по краю анального отверстия, бывают одиночными и множественными, покрыты синюшной или фиолетового цвета кожей. Консистенция их мягкая, при надавливании они слегка болезненны и не спадаются. Тромбоз наружных геморроидальных узлов сопровождается выраженными воспалительными явлениями. При часто повторяющихся острых тромбозах больного следует отправить к проктологу.

Перианальные остроконечные кондиломы представляют собой множественные мелкие плотноватые бородавчатые узелки, нередко образующие разрастания в виде цветной капусты в области ануса. Таких больных также необходимо направить к проктологу.

Для осмотра стенок анального канала следует раздвинуть его края и попросить обследуемого слегка натужиться. При этом выявляют анальные трещины, выпадающие крупные анальные (фиброзные) полипы, наружные отверстия подкожно-подслизистых свищей прямой кишки, иногда можно увидеть нижние полюса внутренних геморроидальных узлов, особенно при их склонности к выпадению.

Острая анальная трещина представляет собой резко болезненный продольный дефект задней или передней стенки анального канала. Изредка она может располагаться на боковой стенке. Хроническая анальная трещина отличается от острой более плотными (каллезными) краями, дно ее покрыто сероватым налетом, нередко у верхнего края имеется небольшое фиброзное образование — «сторожевой бугорок». У больных с анальной трещиной из-за резкой болезненности пальцевое исследование в смотровом кабинете лучше не выполнять, а направить пациента к проктологу.

Выпадающий крупный анальный полип имеет вид гладкого сигарообразного образования сероватого цвета, плотноватого на ощупь и легко вправляемого в прямую кишку. Эти полипы не являются предраком, но вызывают болевые ощущения и поэтому подлежат оперативному удалению.

При ректальном исследовании перчатку на указательном пальце обильно смазывают вазелином. Палец вводят в прямую кишку и обследуют ее стенки по ходу часовой стрелки.

При пальцевом исследовании прямой кишки следует обращать внимание на наличие патологического отделяемого в ее просвете: крови, гноя, слизи, которые остаются на напальчнике. Указание в анамнезе на выделение при дефекации темной крови (иногда сгустками), гноя или обильной слизи могут свидетельствовать о наличии в вышележащих отделах кишки злокачественного новообразования или ворсинчатой опухоли.

При удалении пальца из прямой кишки его осматривают на наличие следов крови или гноя.

При пальцевом обследовании также обращают внимание на тонус сфинктера прямой кишки. При снижении тонуса и жалобах на недержание газов и жидкого (Ι-ΙΙ степень недостаточности анального жома) или твердого (ΙΙΙ-ΙV степень) кала больного необходимо направить к проктологу.

Расположение внутренних геморроидальных узлов соответствует 3, 7 и 11 часам воображаемого циферблата (6 часов циферблата вне зависимости от положения осматриваемого находятся в области копчика). Они определяются на стенках анального канала в виде подвижных (легко смещаемых), мягких, умеренно болезненных или безболезненных образований, иногда кровоточащих при обследовании. В некоторых случаях при натуживании больного внутренние геморроидальные узлы имеют тенденцию к выпадению. Диагноз хронического геморроя может быть установлен только при имеющейся клинической картине заболевания: боли, кровотечение каплями алой крови, значительное увеличение узлов с тенденцией к выпадению при натуживании или выпадении их из анального канала.

К СВЕДЕНИЮСамо по себе наличие геморроидальных узлов не является заболеванием и не должно служить поводом для направления обследуемого к специалисту.

Анальный (фиброзный) полип представляет собой значительно гипертрофированный анальный сосочек. Он определяется при пальцевом исследовании прямой кишки как плотное, легко смещаемое безболезненное образование на длинной ножке, исходящее из области зубчатой линии (чаще задней ее полуокружности). Крупные анальные полипы могут выпадать из прямой кишки и ущемляться в анусе, вызывая боли.

Аденоматозные полипы, ворсинчатые опухоли и злокачественные новообразования прямой кишки определяются как узлы различной плотности и размеров на слизистой оболочке, или как уплотнения в виде инфильтрата стенки кишки. При пальпации через стенку прямой кишки также могут быть обнаружены уплотнения в параректальной клетчатке. Их всегда следует специально искать. Все эти больные направляются к проктологу, что должен отслеживать медицинский работник смотрового кабинета.

Обязательным элементом ректального исследования у мужчин является исследование предстательной железы. Определяют ее размеры, консистенцию, болезненность и границы. При диффузном увеличении железы междолевая бороздка становится глубокой и четко выраженной. Иногда предстательная железа значительно увеличена в размерах и выбухает в просвет прямой кишки. В начальных стадиях рака в предстательной железе прощупывается одно или несколько уплотнений, иногда хрящевидной консистенции. Железа при этом может быть не увеличена. При любых изменениях предстательной железы обследуемого срочно направляют к урологу.

Направление на дополнительное обследование

В задачу медработника смотрового кабинета не входит установление точного диагноза. Он должен только заподозрить патологию и направить пациента к соответствующему врачу-специалисту на углубленное обследование. При подозрении на злокачественное новообразование заполняется форма сигнального извещения смотрового кабинета (см. образец), которую отправляют в первичный онкологический кабинет.

Сигнальное извещение смотрового кабинета при подозрении на злокачественное новообразование

Активное выявление онкологических заболеваний в смотровых кабинетах медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи и маршрутизация пациентов (окончание)

При подозрении на злокачественное образование или его выявлении для сокращения сроков обследования пациентов и обеспечения своевременного их направления в онкологические специализированные учреждения приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 915н «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю онкология» определена соответствующая система маршрутизации. Пациента направляют в первичный онкологический кабинет (отделение), после чего врач-специалист первичного онкологического кабинета направляет его в специализированное медицинское учреждение, имеющее лицензию на оказание медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях, для уточнения диагноза и определения последующей тактики ведения пациента.

Целенаправленная систематическая профилактическая деятельность всего медицинского сообщества организаций первичной медико-санитарной помощи позволяет выявлять пациентов до стадии манифестации онкологического заболевания, существенно повышая шансы на эффективность специфического лечения и благоприятный прогноз. Участие в профилактических мероприятиях населения должно активно рекомендоваться медицинскими работниками первого контакта — медицинскими сестрами, акушерами, фельдшерами, участковыми терапевтами, семейными врачами и другими специалистами.

Приложение

Факторы риска, клинические симптомы, фоновые и предопухолевые заболевания визуальной локализации

Факторы риска Симптомы опухолевой патологии Фоновые и предраковые заболевания
Полость рта
курение, жевание табака и табачных смесей, чрезмерное употребление алкоголя, многократное травмирование (протезами, кариозными зубами и др.), инфекция вирусом папилломы человека (ВПЧ), несбалансированное питание (недостаточное, менее 400 г в сутки, потребление свежих овощей и фруктов) наличие длительно незаживающей раны во рту; непроходящая боль в полости рта; припухлость или утолщение щеки; белые или красные пятна на слизистой полости рта и органах (деснах, языке, миндалинах); ощущение инородного тела при глотании; затруднение жевания или глотания; затруднение движения челюстью или языком; чувство онемения языка; появление припухлости в области шеи Полость рта: болезнь Боуэна; лейкоплакия веррукозная; папилломатоз; эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая; постлучевой стоматит. Красная кайма губ: бородавчатый или узелковый гиперкератоз; ограниченный гиперкератоз; хейлит Манганотти; лейкоплакия веррукозная и эрозивная; кератоакантома; кожный рог; папиллома; эрозивно-язвенная и гиперкератотические формы красной волчанки и красного плоского лишая; постлучевой хейлит
Ободочная и прямая кишка
чрезмерное употребление алкоголя; диета, богатая продуктами животного происхождения (мясо, сливочное мясо, копченые и соленые продукты); ожирение (при значении весоростового индекса (ВРИ) человека ≥ 30 кг/м2) и чрезмерный вес (ВРИ от 25 до 29 кг/м2) запоры, сменяемые поносами; анемия; патологические кишечные выделения (слизь, кровь, гной); чувство инородного тела в заднем проходе; чувство неполного опорожнения кишечника; частые, ложные позывы на стул; нарушения кишечной проходимости, вплоть до непроходимости с болями в животе семейный аденоматозный полипоз; наследственный неполипозный рак толстой кишки; синдром воспаленной кишки; синдром Линча; аденоматозный полип/полипы в анамнезе; ворсинчатый полип; ректит (неспецифический, специфический и постлучевой)
Кожа
длительное и постоянное воздействие солнечных лучей на кожу; воздействие ультрафиолетовых (УФ) лучей из искусственных источников; конституциональные особенности человека (меланома чаще стречается у голубоглазых блондинов и рыжеволосых); семейная предрасположенность (риск возникновения меланомы у кровных родственником при наличие в семье 1 больного равен 2, а при наличие 2 больных — 5); воздействие на кожу ионизирующего излучения безболезненные уплотнения или длительно незаживающие язвы на коже; бородавки, кожный рог; изменение цвета, размеров, появление кровоточивости длительно существующих невусов (родинок); увеличение лимфатических узлов пигментная ксеродерма; поздние лучевые язвы; мышьяковые кератозы; актинические (себорейные, старческие) кератозы; предмеланомные заболевания кожи: ограниченный предопухолевый меланоз Дюбрея; пигментный невус; синий (голубой) невус; гигантский пигментный невус
Молочная железа
репродуктивный анамнез (ранний возраст начала менструации (менархе) и поздняя менопауза, первые роды после 35 лет); избыточный вес и ожирение; избыточное потребление алкоголя, мяса, животных жиров; генетическая предрасположенность (5-10% случаев рака молочной железы (РМЖ) являются наследственными, риск развития заболевания в 1, 5-3 раза выше у женщин, родственницы которых болели РМЖ); курение изменение формы молочной железы (выбухание участка железы плотно-бугристой консистенции); изменение кожи молочной железы (появление «апельсиновой корки», утолщение, отек, покраснение, изменение сосудистого рисунка); втяжение соска или появление кровянистых или гнойных выделений из соска; наличие уплотнений или узлов в молочной железе; увеличение лимфатических узлов (подмышечных, над- или подключичных) мастопатия (диффузная, узловая, смешанная); наследственные синдромы ( Ли-Фраумени, Линча, Ковдена, атаксии-телеангиэктазии)
Вульва и влагалище
инфекция ВПЧ; избыточный вес и ожирение; курение; лучевая терапия по поводу рака шейки матки; длительное применение оральных контрацептивов зуд, дискомфорт в области наружных половых органов; наличие уплотнений, незаживающих язв, белесых или красноватых очагов на слизистой или коже лейкоплакия; крауроз; папилломы
Шейка матки
инфекция ВПЧ; раннее начало половой жизни (в 12-14 лет незрелый плоский эпителий эктоцервикса более подвержен влиянию канцерогенов и коканцерогенов); длительное применение оральных контрацептивов; курение контактные кровотечения (кровотечения не связанные с менструацией); гнойные выделения из половых путей; длительно существующая нелеченная эрозия шейки матки; боли внизу живота дисплазии, возникающие в области фоновых процессов или на неизмененной шейке матки; псевдоэрозия или истинная эрозия; простая форма лейкоплакии или лейкоплакия с явлениями атипии; эритроплакия; рецидивирующий полипоз; плоские кондиломы
Тело матки
отсутствие родов (у нерожавших женщин риск рака эндометрия повышен в 2-3 раза); ожирение (у женщин с ВРИ > 25 кг/м2 риск повышен в 2-3 раза); избыточное потребление алкоголя, мяса, животных жиров Для женщин репродуктивного возраста: первичное бесплодие; ациклические маточные кровотечения; дисфункция яичников (молодые пациентки часто лечатся и наблюдаются у акушеров-гинекологов по поводу дисфункциональных нарушений гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, что является частой ошибкой в диагностике рака эндометрия врачами из-за отсутствия онкологической настороженности). Для женщин постменопаузального периода: маточное кровотечение; жидкие гноевидные или сукровичные бели; боли и нарушении функции мочевого пузыря и кишечника рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия (диффузная или очаговая); атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз); полипы эндометрия; поликистоз или гранулезоклеточные опухоли яичников
Половой член
большое число случайных половых партнеров; инфекция ВПЧ; курение; иммуносупрессивная терапия в анамнезе патологические образования (эрозии, язвочки, трещины, узелки, уплотнения бледного или красного цвета) на внутренней поверхности крайней плоти или головки полового члена; расстройство мочеиспускания (напряженное мочеиспускание, узость струи, зуд, жжение); обильные серозные выделения; изъязвление крайней плоти с образованием свищевых ходов лейкоплакия и лейкокератоз; эритроплазия Кейера; болезнь Боуэна и Педжета; папилломы (остроконечные кондиломы) и кожный рог; — венерические заболевания; фимоз
Яичко
диета с высоким содержанием животных жиров; работа в кожевенной и полиграфической промышленности (длительная экспозиция к красителям) увеличение яичка; чувство тяжести в яичке; ограниченное уплотнение яичка; водянка яичка; боли в поясничной области; увеличение молочных желез крипторхизм; травма; орхит
Предстательная железа
диета с высоким содержанием мяса и животных жиров; ожирение и избыточный вес; генетическая предрасположенность (у мужчин, кровные родственники которых болели раком простаты, риск увеличен в 8 раз) боли в поясничной области (упорный, не поддающийся лечению «радикулит»); боли в промежности, в области мочевого пузыря и прямой кишки с иррадиацией в головку полового члена; расстройства мочеиспускания (учащенное, малыми порциями, частые ночные позывы, вялая струя мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря); задержка мочеиспускания (при распространенном процессе может развиться острая задержка мочи); появление крови в моче аденома; хронический простатит
Щитовидная железа
ионизирующая радиация; недостаточность иода; генетическая предрасположенность (для медуллярного рака щитовидной железы) увеличение железы с участками уплотнений; давление в области шеи; охриплость голоса; неприятные ощущения при глотании; затрудненное дыхание, особенно при физической нагрузке; кашель, не связанный с инфекционным заболеванием эндемический зоб; аденома; синдром множественной эндокринной неоплазии ( МЭН-2) для медуллярного рака щитовидной железы

1 Чиссов В.И., Давыдов М.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н., Богатырев В.Н., Волченко Н.Н. и др. Методология и организация скрининга рака шейки матки. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена, 2004. >>вернуться в статью



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль