Оказание помощи пострадавшим при политравме

57

Политравма — одновременные повреждения двух и более областей тела (голова, шея, грудь, живот, конечности, таз, позвоночник), хотя бы одно из которых является тяжелым и несет угрозу жизни и здоровью пострадавшего.

В остром периоде политравмы на первый план выходят нарушения жизненно-важных функций, угрожающие жизни пострадавшего: шок, кровопотеря, дыхательная недостаточность, повреждения внутренних органов.

Ситуации, при которых всегда должна предполагаться политравма (Мюллер З., 2005) следующие:

ОШИБКИ Ошибкой фельдшера скорой помощи является постановка диагноза «политравма» пострадавшим, имеющим только легкие повреждения, например, сотрясение головного мозга + резаная рана предплечья.

смерть пассажиров или водителя транспортного средства в результате ДТП; если пострадавшего выбросило из автомобиля в момент ДТП; если деформация транспортного средства превышает 50 см; сдавление пострадавшего; ДТП на высокой (более 60 км/ч) скорости; наезд на пешехода или велосипедиста; падение с высоты более 3 м; взрывная травма; завал тяжелыми сыпучими материалами.

Политравма не является определенным видом травмы. Она включает в себя множественные, сочетанные и комбинированные повреждения, но только в том случае, если одно из повреждений оказывается тяжелым! В связи с этим необходимо знать классификацию механической травмы.

Классификация травматических повреждений

В 1970 г. профессор А. В. Каплан систематизировал терминологию механических повреждений. Он выделил три основных термина — травма «изолированная», «множественная» и «сочетанная», а также конкретизировал их содержание. Представленная ниже классификация механической травмы А. В. Каплана, В. Ф. Пожарского и др. одобрена III Всесоюзным съездом травматологов-ортопедов в 1975 г.:

изолированная травма — возникновение одного травматического очага в одной анатомической области (например, разрыв печени, перелом одной кости на нескольких уровнях); множественная травма — наличие двух и более однотипных травматических очагов в одной анатомической области (например, множественные переломы конечностей, таза, позвоночника; разрывы печени и селезенки); сочетанная травма — повреждения двух и более систем или полостей (например, закрытая травма живота и перелом костей таза, перелом бедренной кости и ушиб головного мозга) одним видом энергии (например, механической); комбинированная травма — результат воздействия двух и более поражающих факторов (механический, термический, радиационный; например, перелом костей и термический ожог любой области тела). СПРАВКА Впервые термин «множественные раны» употребил советский хирург Н. Н. Еланский в своей книге « Военно-полевая хирургия» (1942). В 1952 г. В. В. Гориневская, говоря о травмах военного времени, использовала термин «множественные ранения», отмечая частоту таких повреждений.

Диагностика и организация помощи пострадавшим с политравмой

Политравма — это в первую очередь понятие организационное, которым обозначают группы пострадавших, нуждающихся в экстренной интенсивной специализированной и многопрофильной медицинской помощи в травмоцентрах. Диагноз «политравма» для фельдшера скорой помощи и медицинских работников приемного отделения подобен диагнозу «шок» — это сигнал опасности, указывающий на тяжесть и сложность травмы, толчок к началу немедленных диагностических и лечебных мероприятий.

При политравме с ее бесконечным числом вариантов локализаций повреждений и взаимовлияющих клинических факторов возникают большие трудности в плане диагностики и лечения. Поэтому в рамках статьи мы остановимся лишь на важнейших лечебно-тактических мероприятиях, которые выполнимы на этапе скорой помощи.

В первые минуты фельдшеру скорой помощи необходимо (и достаточно!) оценить тяжесть состояния пострадавшего, выявить доминирующее(!) повреждение и его жизнеугрожающие последствия, а также вероятность опасных для жизни повреждений головного мозга, органов грудной клетки, живота, таза, сосудов, спинного мозга и нервов.

ОШИБКИ Детальный осмотр пострадавшего в целях выявления всех повреждений и формулировки развернутого диагноза на догоспитальном этапе. Детализация характера повреждений должна осуществляться в стационаре!

Особенностью диагностики при политравме на этапе скорой помощи является соблюдение простого принципа: повреждение не диагностируется, а исключается в процессе осмотра пострадавшего.

В отечественной медицине прочно укоренилась градация оценок тяжести состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. Несмотря на очевидную субъективность такой оценки, отказаться от этих градаций в настоящее время невозможно.

Однако более правильно оценивать тяжесть политравмы по совокупности тяжести состояния пострадавшего и тяжести повреждения, поэтому в научных и практических целях, в т. ч. на догоспитальном этапе, для определения прогноза и степени операционного риска при политравме используется балльная оценка.

Выявленные нарушения будут определять формулировку диагноза, первоочередной объем и тактику экстренной медицинской помощи.

Алгоритм неотложной помощи

1. Выполнение жизненно-важных лечебных мероприятий:

восстановление проходимости верхних дыхательных путей: эвакуация слизи и/или рвотных масс из полости рта, введение воздуховодов (трубка Combitube или ларингеальная маска); устранение гипоксии: при сатурации менее 90% — оксигенотерапия, при угрозе остановки дыхания или сатурации менее 70% — вспомогательная вентиляция легких; при апноэ — искусственная вентиляция легких; надежная остановка наружного кровотечения (доступным способом).

На проведение этих мероприятий должно быть затрачено не более 3-4 мин! Их проводят одновременно с диагностическими.

2. Правильная укладка пострадавшего на носилки, вакуумный иммобилизационный матрас или спинальный щит в зависимости от особенностей повреждения скелета.

Наибольшие трудности возникают, если политравма получена в результате ДТП, а пострадавший находится в состоянии комы и/или зажат деформированным кузовом автомобиля. Таким пострадавшим еще до извлечения из салона автомобиля необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и зафиксировать шейный отдел позвоночника шиной-воротником (воротник Шанца).

3. Адекватное обезболивание в целях прерывания болевой импульсации. Обезболивания при политравме на этапе скорой помощи можно достичь одним из следующих способов:

фентанил 0, 005% — 2-4 мл в/в сочетании с ингаляцией закиси азота (соотношение кислорода и закиси азота 1: 1); морфин 1% по 0, 3-0, 5 мл в/в медленно до общей дозы 1 мл с последующим введением диазепама (сибазон) 0, 5% по 0, 5-1, 0 мл в/в медленно до общей дозы 2 мл; пропофол (диприван) в/в по схеме (пропофол является средством для в/в наркоза, применяется в работе реанимационных бригад скорой помощи, не входит в состав укладок общепрофильных бригад). ВНИМАНИЕ При применении наркотических анальгетиков (в первую очередь морфина) у пострадавших с политравмой необходимо помнить следующее:— 40% таких пострадавших имеют ЧМТ;— угнетение дыхание у пострадавших с ЧМТ при введении морфина возникает в 10 раз чаще, чем без ЧМТ;— сужение зрачков («точечные зрачки») после введения морфина затрудняет последующее неврологическое исследование в стационаре.

4. Инфузионная противошоковая терапия. Наиболее простым и эффективным методом экстренной коррекции гемодинамики при шоках различной этиологии (травматическом, ожоговом, геморрагическом), особенно при большом количестве пострадавших, является метод «малообъемной инфузии». Для его проведения используют препараты гемостабил (7, 5% р-р натрия хлорида в сочетании с декстраном-40) или гиперХАЕС (7, 5% р-р натрия хлорида в сочетании с гидроксиэтилкрахмалом). Указанные препараты в объеме 250-500 мл вводят в/в струйно (за 2-5 мин). Метод «малообъемной инфузии» обеспечивает немедленный и выраженный эффект (увеличение объема циркулирующей крови на 700-1000 мл), продолжительностью до 2 ч, без риска передозировки жидкости, что особенно важно при наличии у пострадавшего ЧМТ.

5. Надежная транспортная иммобилизация мест переломов трубчатых костей, костей таза, позвоночника доступными способами (лестничные шины, шины Дитерихса, пневматические шины, вакуумные шины, шина-воротник и др.).

В последние годы наметился прорыв в организации медицинской помощи пострадавшим с политравмой: произошел отказ от концепции травматического шока и переход к концепции полиорганной недостаточности при политравме. В связи с этим в России создана система травматологических центров в целях максимального приближения специализированной медицинской помощи таким пострадавшим.

ВНИМАНИЕПри проведении инфузионной терапии в случае политравмы необходимо помнить:— если имеются или предполагаются трудности обеспечения в/в пути введения ЛС, необходимо (при наличии возможности) в первую очередь обеспечить внутрикостный путь;— внутрикостный путь введения оптимален при массовом поступлении больных и пострадавших в случаях катастроф, терактов и других чрезвычайных ситуаций.

Таким образом, задачей фельдшера скорой помощи является выполнение жизненно-важных лечебных мероприятий на месте происшествия и максимально быстрая доставка пострадавшего в травматологический центр, где ему будет оказана необходимая квалифицированная и специализированная медицинская помощь.

Во всех случаях необходимо заранее сообщить в приемное отделение стационара о транспортировке пострадавшего с политравмой!

Прогноз

Наиболее неблагоприятное влияние на исход политравмы у больного в первые трое суток после травмы оказывают:

тяжелые ушибы головного мозга; множественные переломы ребер, ушибы и разрывы легких; разрывы печени, селезенки, полых органов брюшной полости; множественные переломы костей таза.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Опрос

Какой Курс повышения квалификации для главных медсестер (дистанционная форма - 72 часа ) будет вам полезен? Отметьте один или более вариантов

  • Технологии эффективного управления сестринским персоналом 52.38%
  • Обращение медицинских отходов 50%
  • Современные требования к обработке эндоскопов и инструментов к ним 25%
  • Организация и порядок вакцинопрофилактики: ответственность главной медсестры 30.95%
  • Инфекционная безопасность и профилактика внутрибольничных инфекций: ответственность главной медсестры 66.67%
  • Управление лечебно-диагностической деятельностью медицинской организации 29.76%
  • Экономическая и предпринимательская деятельность медицинской организации 16.67%
  • ДРУГОЕ 4.76%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль