Ситуационные задачи по терапии: миокардит

120

Ситуационные задачи по терапии: миокардит

Автор-составитель задач — Л. С. Фролькис, преподаватель терапии Московского медицинского колледжа им. К. Цеткин, председатель Городской предметной комиссии по терапии с курсом первичной медико-санитарной помощи г. Москвы

Обоснование диагноза

Диагноз поставлен на основании:

жалоб пациента на ноющую боль в области сердца на протяжении 2 дней, сердцебиение и одышку при физической нагрузке, общую слабость;данных анамнеза: с 37 лет пациент отмечал кратковременное приступообразное сердцебиение. В течение полугода после перенесенного гриппа приступы сердцебиения участились и стали более продолжительными, возникали при обычной физической нагрузке и сопровождались одышкой и общей слабостью. Две недели назад переболел острым респираторным заболеванием, проявлявшимся выделениями из носа, головной болью и лихорадкой до 38 °С. В течение последних 2 дней пациента беспокоит постоянная ноющая боль в области сердца, не ослабевающая после приема нитроглицерина, сердцебиение стало постоянным, появились отеки на стопах;данных объективного обследования: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, бледные, определяется цианоз губ и кончика носа, отеки стоп и лодыжек. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. ЧДД — 24 в мин. При аускультации легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы в нижнезадних отделах легких. При перкуссии левая граница сердца смещена на 2 см влево, определяется глухость сердечных тонов, тахикардия, пульс аритмичный, 120 в мин (дефицита пульса нет), АД — 100/60 мм рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, болезненная при пальпации. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный;данных дополнительного обследования: в клиническом анализе крови: эритроциты — 3, 5×1012/л, лейкоциты — 10, 5×109/л, СОЭ — 38 мм/ч; на ЭКГ — фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма, депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях I, aVL, V4-6.

Миокардит — очаговое или диффузное воспаление миокарда. Вне зависимости от этиологии все варианты неревматических миокардитов имеют в целом сходный набор основных элементов патогенеза, хотя и в разной степени выраженных. К ним относятся:

воспаление (инфекционное или асептическое);иммунный ответ;гибель кардиомиоцитов (некроз, апоптоз);кардиосклероз (заместительный и избыточный);нарушение метаболизма кардиомиоцитов.

Главной особенностью, разделяющей все миокардиты на две большие группы, является наличие или отсутствие связи патологического процесса с инфекцией. Среди инфекционных агентов в настоящее время все большее значение приобретают внутриклеточные возбудители, такие как вирусы (аденовирусы, цитомегаловирусы, вирусы герпеса, Коксаки, Эпштейна — Барра) и др.

Заболеванию часто предшествует ОРЗ. В сроки от 2-7 дней до 4 нед. после инфекции миокардит может проявиться болью в грудной клетке неспецифического характера, застоем (по малому или обоим кругам кровообращения), аритмией. При объективном обследовании обычно обнаруживают тахикардию, не пропорциональную тяжести лихорадки, приглушенность I тона, систолический шум на верхушке сердца и артериальную гипотонию. В тяжелых случаях заметны признаки сердечной недостаточности — периферические отеки, кардиомегалия, асцит, застойные хрипы в легких и т. д.

ВНИМАНИЕНаличие связи с инфекцией влияет на ход патологического процесса и предопределяет выбор терапии.

Дифференциальную диагностику в первую очередь проводят с ИБС. Для этого необходимо выполнить суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы (у пациента имеются противопоказания к проведению пробы) и провести компьютерную или селективную ангиографию коронарных артерий. Дифференциальная диагностика миокардита предполагает также исключение заболеваний щитовидной железы, сопровождающихся как повышением ее функции, так и понижением. Уточнить диагноз помогают внимательный осмотр больного, пальпация, ультразвуковое и радиоизотопное сканирование щитовидной железы, определение уровня тиреоидных гормонов в крови.

Сложный вопрос дифференциальной диагностики — разграничение хронического миокардита тяжелого течения и дилатационной кардиомиопатии, т. к. морфологические и клинические проявления этих заболеваний не имеют специфических особенностей. Следует учитывать, что для миокардита характерны рецидивы симптомов в связи с инфекцией, вакцинацией, тогда как у больных дилатационной кардиомиопатией заболевание развивается постепенно. В лабораторных показателях у больных миокардитом можно выявить эозинофилию, базофилию, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение кардиоспецифических ферментов и маркеров воспаления. В пользу миокардита свидетельствует положительная динамика симптомов при проведении противовоспалительной терапии, включающей глюкокортикоиды.

Читайте в свежем номере журнала «Заместитель главного врача»:

  • Медработник отказывается от прививки. Что делать руководителю
  • Ночные дежурства: право или обязанность медработника
  • Распространенные ошибки руководителя при разборе конфликта между врачом и пациентом
  • Как организовать обучение сотрудников за счет ОМС
  • Как вести себя с конфликтными пациентами

Оформить подписку   только до 31 января 3 месяца в подарок!

План дополнительного обследования

Диагностический алгоритм основывается на следующих клинико-инструментальных критериях синдрома поражения миокарда:

связь заболевания с перенесенной инфекцией;патологические изменения на ЭКГ (нарушения реполяризации, ритма и проводимости);повышение концентрации в крови кардиоселективных ферментов и белков (КФК, КФК-МВ, ЛДГ, тропонина Т и I);увеличение размеров сердца по данным рентгенографии или эхокардиографии;признаки застойной сердечной недостаточности;изменение иммунологических показателей;тахикардия, ослабление первого тона, ритм галопа.

Антитела к миокарду нередко обнаруживаются в определенные фазы течения миокардита, но не всегда появление антимиокардиальных антител свидетельствует об иммунопатологическом воспалении, т. к. оно может быть следствием, а не причиной первичного повреждения миокарда. В то же время такой характер воспаления подтверждается в ряде случаев неревматических миокардитов морфологическими изменениями в миокарде в результате специальных исследований.

С помощью иммуногистологических методов при миокардите нередко выявляют специфические антитела.

При УЗИ сердца иногда обнаруживают нарушение различной тяжести систолической и диастолической функции желудочков, а в редких случаях можно обнаружить и нарушение локальной сократимости.

Для подтверждения клинического диагноза используют три диагностические методики: гистологическое исследование морфобиоптатов миокарда; проведение радиоизотопной томографии сердца с радиофармпрепаратами, тропными к воспалительному процессу; проведение МРТ сердца с контрастированием для выявления воспалительного отека в миокарде.

Этиологическая диагностика хронического миокардита предполагает целенаправленное выявление очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, периапикальные зубные гранулемы, пульпит, пародонтоз, хронический синусит, отит, бронхоэктазы, простатит и др.), инфекционных возбудителей и антител к ним.

Лечение

Когда удается выявить причину миокардита, наряду с симптоматической и общеукрепляющей терапией назначают этиотропное лечение (таблица).

Лечение миокардитов, вызванных инфекционными возбудителями

Этиология Лечение
Вирусы
Энтеровирусы, вирусы Коксаки, А и В, ЕСНО-вирусы, вирус полиомиелита Специфическое лечение не разработано. Проводится поддерживающая и симптоматическая терапия
Вирус эпидемического паротита, кори, краснухи Поддерживающая и симптоматическая терапия
Вирус гриппа, А и В Ремантадин 100 мг внутрь 2 раза в сут в течение 7 сут. Назначают не позднее 48 ч с момента появления симптомов
Вирус Varicella, Zoster, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус Ацикловир 5-10 мг/ кг в/в, инфузии каждые 8 ч. Ганцикловир 5 мг/ кг в/в, инфузии каждые 12 ч (при цитомегаловирусной инфекции)
ВИЧ-инфекция Зиновудин 200 мг внутрь 3 раза в сут. Примечание: зиновудин сам по себе может вызвать миокардит
Микроорганизмы, бактерии и грибы
Mycoplasma pneumonia Эритромицин 0, 5-1, 0 в/в, инфузии каждые 6 ч
Хламидии Доксициклин 100 мг в/в, инфузии каждые 12 ч
Риккетсии Доксициклин 100 мг в/в, инфузии каждые 12 ч
Staphylococcus aureus До определения чувствительности к антибиотикам — ванкомицин
Грибы Амфотерицин В 0, 3 мг/кг/сут фторцитозин 100-50 мг/кг/сут в 4 приема
Простейшие и гельминты
Токсоплазмоз Пириметамин 100 мг/кг/сут внутрь, затем 25-50 мг/сут внутрь сульфазин 1-2 г внутрь 3 раза в сут в течение 4-6 нед. Фолиевая кислота 10 мг/сут для профилактики угнетения гемопоэза
Trypanosoma cruzi Специфическое лечение не разработано. Проводится поддерживающая и симптоматическая терапия
Системные заболевания
Ревматическая лихорадка Салицилаты, в тяжелых случаях — ГКС
Системная красная волчанка НПВП, в тяжелых случаях — ГКС, при их неэффективности — иммунодепрессанты
Ревматоидный артрит НПВП, в тяжелых случаях — ГКС, при их неэффективности — иммунодепрессанты
Эндокринные заболевания
Тиреотоксикоз Антитиреоидные препараты, при необходимости — хирургическое лечение основного заболевания
Феохромоцитома a-адреноблокаторы, при необходимости — хирургическое лечение основного заболевания
Другие заболевания
Аллергические заболевания (сульфаниламиды, метилдопа, антибиотики, укусы насекомых) Устранение действия аллергена, при необходимости — антигистаминные препараты
Токсическое действие лекарственных, наркотических и других средств (алкоголь, фторурацил, циклофосфамид, стрептомицин, доксорубицин, ацетилсалициловая кислота) Устранение действия провоцирующих факторов
Гигантоклеточный миокардит Специфическое лечение не разработано. Проводится поддерживающая и симптоматическая терапия
Лучевой миокардит Специфическое лечение не разработано, проводится поддерживающая и симптоматическая терапия. В тяжелых случаях — ГКС
Отторжение трансплантата Высокие дозы ГКС в/в или внутрь. В тяжелых случаях при неэффективности ГКС — антилимфоцитарный иммуноглобулин и/или моноклональные антитела (муромонаб)

Острый миокардит, сопутствующий вирусным инфекциям, часто протекает малосимптомно, не диагностируется и имеет благоприятный прогноз даже при обычной неспецифической поддерживающей и общеукрепляющей терапии (постельный режим с постепенной активизацией, дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, витамины, антигистаминные средства). После постельного режима физические нагрузки ограничивают до исчезновения клинических симптомов заболевания, нормализации размеров сердца и показателей его функции.

Антибиотики существенной роли в лечении миокардитов небактериального происхождения не играют, а при аллергических реакциях и аутоиммунных нарушениях их применение бывает небезопасным.

При лечении хронических миокардитов широко применяются нестероидные и стероидные противовоспалительные средства. В настоящее время описываются новые классы противовоспалительных средств, в частности блокирующих действие интерлейкинов и фактора некроза опухоли.

СПРАВКАПри инфекционно-зависимых миокардитах спустя несколько недель возбудитель удаляется из организма почти полностью, а воспалительный процесс продолжает поддерживаться за счет неадекватности иммунного ответа.

Для коррекции иммунного ответа при лечении миокардита имеется целый ряд средств, позволяющий как подавлять выраженность иммунной реакции (глюкокортикоиды, цитостатики), так и стимулировать ее (интерфероны). Проблема заключается в несоответствии между достаточно ярко выраженным иммунологическим процессом в самом миокарде и достаточно скромными и не всегда соответствующими местным процессам системными изменениями иммунного статуса. Также нужно иметь в виду фазность иммунных изменений при миокардитах, смену которых не всегда удается вовремя отследить.

Предотвратить гибель кардиомиоцитов при инфекционно-зависимых миокардитах можно лишь вторичным образом — тормозя деятельность инфекционных агентов и уменьшая выраженность воспаления.

Замедлить прогрессирование заместительного кардиосклероза можно также опосредованно — путем уменьшения количества погибающих кардиомиоцитов через назначение больным ингибиторов АПФ и антагонистов альдостерона — верошпирона.

Целесообразно применение метаболической терапии (цитопротекции) — предуктал, милдронат. Оба препарата эффективны при лечении гипоксических состояний. Предуктал назначают внутрь по 20 мг 2-3 раза в день во время еды, милдронат — внутрь по 500 мг 3 раза в сут в течение 3-4 нед., затем 3 раза в нед. по 250 мг 2 раза в сут курс лечения 1-1, 5 мес.

При недостаточности кровообращения применяют ингибиторы АПФ, диуретики, β-адреноблокаторы и антагонисты альдостерона по показаниям. Сердечные гликозиды назначают очень осторожно, т. к. в острой стадии заболевания их передозировка наступает быстрее, а побочные эффекты гораздо более выражены, даже при использовании небольших доз. В тех случаях, когда необходима профилактика тромбоэмболий, назначают прямые (лучше низкомолекулярные гепарины) и непрямые антикоагулянты. Однако прежде нужно убедиться в отсутствии сопутствующих инфекционного эндокардита и перикардита. При нарушениях ритма сердца показано применение антиаритмических препаратов.

Ситуационные задачи по терапии: миокардит

Анамнез

Из анамнеза заболевания выяснено, что пациентка заболела остро около 1, 5 мес. назад: тогда заметила появление слабости и повышение температуры тела до 38 °С. Решив, что это вирусная инфекция, принимала ингавирин. Недельный курс терапии не отразился на самочувствии. Через месяц заметила появление жидкого стула без каких-либо примесей с частотой 4-5 раз в сут. Пациентка обратилась за помощью к участковому врачу. По поводу предполагаемой кишечной инфекции был назначен ципрофлоксацин. Но на фоне приема антибиотиков эффекта не отмечалось, нарастали слабость, сердцебиение и головокружение.

Из анамнеза жизни: росла и развивалась соответственно возрасту, имеет среднее специальное образование, работает в архиве, вредные привычки отрицает.

Объективное обследование

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розового цвета. Периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Определяется выраженный тремор рук. ЧДД — 20 в мин. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс — 100 уд./мин, АД — 110/80 мм рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, безболезненная при пальпации. Перитонеальная симптоматика отсутствует. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Лабораторные показатели

Показатели Единицы СИ (норма)
Гемоглобин Ж
М

132
120, 0-140, 0
130, 0-160, 0
г/л
Эритроциты Ж
М

4, 7
3, 9-4, 7
4, 0-5, 0
x 1012
Цветовой показатель 0, 9 0, 85-1, 05
Тромбоциты 295 180, 0-320, 0 x 109
Лейкоциты 10, 1 4, 0-9, 0 x 109
Сегментоядерные 82 47-72 %
Эозинофилы 1 0, 5-5, 0 %
Базофилы 1 0-1 %
Лимфоциты 11, 8 19-37, 1 %
Моноциты 4 3-11 %
Скорость (реакция) оседания эритроцитов Ж
М

34
2-15 2-10 мм/ч

Биохимическое исследование гормонов крови: ТТГ — 0, 01 Ед/л, Т4 — 10 пмоль/л. Антитела к ТПО — 40 МЕ/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС — 98 в мин, блокада левой ножки пучка Гиса.

Задания

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. План дополнительного обследования.

3. Результаты представленных анализов.

4. Основные принципы лечения пациентов с данным заболеванием.

129164, г. Москва, а/я 9, редакция журнала «Справочник фельдшера и акушерки».
e-mail: sfa@mcfr.ru

Читателям, приславшим наибольшее количество правильных ответов, по результатам года будут высланы в подарок медицинский халат и книга: А. Л. Вёрткин, К. А. Свешников, Д. Б. Якушев «Скорая и неотложная медицинская помощь: практическое руководство». М., 2014.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль