Клиническая фармакология анксиолитиков (транквилизаторов) и снотворных средств (гипнотиков)

56

Анксиолитики (транквилизаторы)

Анксиолитики (транквилизаторы) — лекарственные средства, способные уменьшать выраженность тревоги, страха и эмоциональной напряженности как у здоровых лиц, так и у лиц с различными невротическими и неврозоподобными расстройствами. В зависимости от характера действия транквилизаторы разделяют на препараты с выраженным седативным эффектом (применяются как снотворные средства) и не вызывающие значительной сонливости и миорелаксации (дневные транквилизаторы). В отличие от нейролептиков1 они не обладают антипсихотической активностью.

СПРАВКАЗадолго до открытия группы транквилизаторов для устранения тревоги и страха использовались сначала бромиды, позже, в ХХ в. — барбитураты.Первый транквилизатор — мепробамат — был открыт и введен в клиническую практику в 50-х гг. ХХ в. В 50-60-е гг. XX в. было синтезировано множество транквилизаторов: элениум (либриум), валиум (бензодиазепиновые транквилизаторы), рогипнол. В 1988 г. был синтезирован один из новых транквилизаторов — ивадал (группа зопиклона).

Классификация

Клиническая фармакология анксиолитиков (транквилизаторов) и снотворных средств (гипнотиков)

Основные фармакодинамические эффекты

Действие транквилизаторов основано на их воздействии на медиаторы γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) головного мозга. ГАМК-медиация отвечает за замедление передачи нервного импульса.

Всем транквилизаторам в той или иной степени свойственны основные фармакодинамические эффекты:

транквилизирующий или анксиолитический (уменьшение тревоги, страха, эмоциональной напряженности);седативный (психомоторная заторможенность, дневная сонливость);миорелаксирующий;противосудорожный;снотворный (в зависимости от применяемой дозы характерен для всех бензодиазепинов, но особенно для препаратов с коротким Т1/2);вегетостабилизирующий.

В спектре действия некоторых транквилизаторов иногда выделяют дополнительные эффекты:

психостимулирующий (медазепам, клоразепат, оксазепам, тофизопам) и тимоаналептический (алпразолам);антифобический эффект (например, у алпразолама, клоназепама).

В зависимости от преобладания того или иного эффекта транквилизаторы можно условно разделить на несколько классов (таблица).

Основные классы транквилизаторов

Снотворные средства С выраженным седативным эффектом С легким активизирующим эффектом С противосудорожным действием
БЕНЗОДИАЗЕПИНОВЫЕ ПРОИЗВОДНЫЕ
Нитразепам; Флунитразепам; Триазолам; Норальпразолам; Мидазолам; Бротизолам; Флуразепам; Темазелам Хлордиазепоксид; Феназепам; Лоразепам; Оксазепам; Бромазепам Диазепам; Мезапам, Алпразолам Клоназепам; Клобазам; Клоразепат
НЕБЕНЗОДИАЗЕПИНОВЫЕ СРЕДСТВА
Зопиклон; Золпидем; Мепротан Мебикар Грандаксин; Триоксазин Барбитураты; Карбамазепин

Клиническая фармакокинетика

Бензодиазепины при пероральном приеме хорошо всасываются и быстро проникают в кровь. Эффект от большинства препаратов развивается быстро (при в/в введении немедленно, при пероральном приеме — через 30-40 мин). Ускорить действие препаратов можно, растворив их в теплой воде или приняв таблетку под язык. Диазепам и хлордиазепоксид значительно лучше всасываются и проникают в мозг при приеме внутрь, чем при в/м введении, что важно помнить при купировании острых тревожных состояний.

Среди других препаратов наиболее быстро всасывается из ЖКТ клоразепат, а наиболее медленно — оксазепам. При в/м введении наиболее быстро абсорбируется лоразепам.

Пик концентрации в крови при пероральном приеме варьирует у разных препаратов и достигается в среднем через 1-4 ч, что также имеет важное клиническое значение. Например, для быстрого достижения анксиолитического эффекта лучше применять диазепам или клоразепат, а не хлордиазепоксид или оксазепам.

Выводятся бензодиазепины в основном почками и кишечником (10%) в виде конъюгатов, 0, 5-2% дозы экскретируется в неизмененном виде.

Скорость элиминации бензодиазепинов зависит от их липофильности. Препараты, более растворимые в липидах, например диазепам, быстро проникают через ГЭБ, и, следовательно, их психотропное действие проявляется быстрее. Однако оно быстрее и заканчивается в связи с перераспределением препарата в периферические жировые ткани. Препараты менее растворимые в липидах, такие, как лоразепам и оксазепам, действуют медленнее, но более длительно. У пожилых пациентов, а также у пациентов с заболеваниями печени Т ½ бензодиазепинов может возрастать в 2 раза и более, что приводит к развитию кумуляции. В этих случаях более предпочтительно применение оксазепама и лоразепама, не подвергающихся деметилированию или гидроксилированию в печени.

Показания к применению

Препараты применяются при:

К СВЕДЕНИЮБензодиазепины в значительной степени (на 80-95%) связываются с альбуминами крови, например диазепам — на 95%, оксазепам — на 90%, алпразолам — примерно на 85%.различных тревожных синдромах (острых и хронических);нарушениях сна (предпочтительны быстродействующие, с коротким Т ½);купировании абстинентного синдрома и делирия, эпилепсии (как противосудорожные);неврологических расстройствах с повышением мышечного тонуса.

Препараты также применяют в качестве вегетостабилизаторов; в целях премедикации.

Транквилизаторы находят широкое применение в общемедицинской практике. Они показаны в первую очередь при:

соматоформных расстройствах в форме органных неврозов (кардио- и ангионеврозы, синдромы гипервентиляции, «раздраженного желудка» и др.);преобладании в клинической картине алгий, вегетативных проявлений.ВНИМАНИЕПротивопоказания к применению транквилизаторовИндивидуальная непереносимость, миастения, порфирия, злоупотребление алкоголем, тяжелые нарушения функции печени, почек, декомпенсированная легочная недостаточность, I триместр беременности.

В качестве дополнительного средства транквилизаторы используются при:

психосоматических заболеваниях (эмоциогенная стенокардия, психогенно провоцированные приступы бронхиальной астмы, обострения язвенной болезни желудка);неврологических заболеваниях, протекающих с подкорковыми синдромами и с преобладанием двигательных расстройств;соматической патологии (синусовая тахикардия при органических поражениях сердечно-сосудистой системы, в анестизиологии и реаниматологии).

В клинике аффективных расстройств транквилизаторы эффективны при неглубоких тревожных, истерических, соматизированных, ипохондрических депрессиях, а также при смешанных состояниях.

Побочные эффекты

К побочным эффектам транквилизаторов относятся: мышечная слабость, снижение работоспособности, сонливость, ухудшение кратковременной памяти, головокружение, тремор, атаксия, снижение либидо и потенции, синдром «отмены». При длительном (более 2 мес.) употреблении данных препаратов возможно формирование зависимости (особенно при употреблении диазепама, феназепама, нитразепама, чаще у пациентов с алкоголизмом, расстройствами поведения).

Миорелаксирующий эффект и явления гиперседации при применении транквилизаторов особенно выражены у лиц пожилого возраста, в связи с чем дозировки должны быть тем ниже, чем старше больной. Употребление любого транквилизатора ухудшает остроту реакции и недопустимо при вождении транспорта.

Редко наблюдаются парадоксальные реакции: усиление тревоги, нарушение восприятия, двигательное возбуждение, раздражительность, агрессивность.

Возможны расстройства пищеварения, нарушение функции печени, изменение массы тела, недержание или задержка мочи, кожные высыпания.

Лекарственное взаимодействие

При сочетании бензодиазепинов с алкоголем и другими веществами, угнетающими ЦНС (например, нейролептиками, наркотическими анальгетиками, барбитуратами, антигистаминными препаратами), действие может резко усиливаться вплоть до угнетения дыхания. При сочетании транквилизаторов с наркотическими аналгетиками, средствами для наркоза, местными анестетиками отмечается потенцирование аналгетического эффекта. Теофиллин, кофеин уменьшают эффективность бензодиазепинов. Циметидин и омепразол вследствие конкурентной блокады ферментов печени могут повышать содержание в плазме крови диазепама и хлордиазепоксида (на 50%), а также нитразепама, алпразолама и триазолама, но они не влияют на метаболизм оксазепама, лоразепама и темазепама. Соли вальпроевой кислоты примерно в 2 раза увеличивают содержание свободной фракции диазепама в крови, усиливая его клинические эффекты. Рифампицин увеличивает, а изониазид снижает общий клиренс диазепама и других бензодиазепинов. Глюкагон и другие гипергликемические средства уменьшают содержание в плазме крови всех бензодиазепинов, за исключением хлордиазепоксида. Пероральные контрацептивы, ß-блокаторы способны снижать общий клиренс диазепама.

Важные мероприятия:

1 марта,
Семинар для главных врачей и специалистов по качеству медпомощи
«Проверки Росздравнадзора и внутренний контроль качества в медорганизации: как избежать ошибок»

30-31 марта,
Семинар для главных врачей и экономистов
«Оплата труда в медицинской организации»

Все мероприятия на сайте seminar.zdrav.ru

Снотворные средства (гипнотики)

Снотворные средства вызывают сон или облегчают его наступление. Эти препараты выделены в отдельную группу, однако снотворный эффект дают лекарственные средства многих классов (например, нейролептики, транквилизаторы, антигистаминные, противосудорожные препараты). Все снотворные средства укорачивают длительность периода засыпания и/или удлиняют продолжительность сна, но по-разному влияют на соотношение фаз парадоксального и медленноволнового сна. При лечении бессонницы наиболее предпочтительны препараты, минимально изменяющие физиологическую структуру сна.

ВНИМАНИЕПри назначении снотворных препаратов следует учитывать род профессиональной деятельности больного. Длительность приема должна составлять не более 4 нед. из-за опасности развития лекарственной зависимости. При использовании снотворных более 4 нед. необходим интервал между приемами в 2-3 дня.

Перед тем, как назначить гипнотики, следует установить и, по возможности, устранить причины бессонницы. Ими могут являться злоупотребление алкоголем, привычка спать днем, физические неудобства — боль, зуд, затруднения дыхания, смена часового пояса и т. д. Гипнотики следует назначать только в случаях, когда бессонница приводит к значительному дистрессу.

Классификация

По силе гипногенного эффекта:

сильные снотворные: мидазолам, триозолам, лоразепам, флунитрозепам, метаквалон, хлоралгидрат, барбитураты;снотворные умеренной силы: флуразепам, нитрозепам, глутетимид, мелатонин;слабые снотворные: бромизовал.

По скорости наступления сна:

быстрый эффект (до 30 мин): мидазолам, триазолам, флуразепам, золпидем, зопиклон, хлоралгидрат, метаквалон, барбамил, глутетимид;средний эффект (30-45 мин): флунетрозепам, эстазолам, бротизолам, нитрозепам, барбитал, этаминал-натрия, циклобарбитал, мелатонин, винилбитал;медленный эффект (более 45 мин): фенобарбитал.

По продолжительности сна:

ВНИМАНИЕПротивопоказания к применению гипнотиков: хроническая бессонница вследствие органических и психических заболеваний ЦНС, интенсивный храп.С осторожностью следует применять препараты при депрессиях, алкогольной и лекарственной зависимости в анамнезе, дыхательной недостаточности, тяжелых нарушениях функции печени и/или почек, у пожилых.короткой длительности (4 ч): триазолам, мидазолам, золпидем;средней длительности (4-6 ч): лоразепам, темазепам, бротизолам, нитрозепам, зопиклон, хлоралгидрат, глутетимид, мелатонин;длительного действия (8 ч и более): флуразепам, флунетрозепам, фенобарбитал.

Побочные эффекты

Нарушение структуры сна (происходит увеличение доли медленного сна в ущерб быстрому, что способствует развитию эффекта последствия).Эффект последствия (вялость, слабость, заторможенность наблюдаемые некоторое время после просыпания).Синдром «отдачи» (возникает после отмены снотворного и связан с увеличением доли быстрого сна в ущербмедленного, что сопровождается яркими снами, кошмарами, частым просыпанием).Толерантность, лекарственная зависимость.Синдром «сонного ребенка» и нарушение психического развития детей при приеме препаратов беременными и кормящими.Кумуляция и возможность передозировки (угнетение дыхательного центра).ВНИМАНИЕВ полном объеме побочные эффекты выражены у барбитуратов, хотя в той или иной степени проявляются у всех снотворных.

Кроме того могут отмечаться спутанность сознания (чаще у пожилых), тахикардия, нарушение координации движений, головная боль, нарушения памяти.

Основные препараты и показания к применению

Барбитураты. Оказывают быстрое снотворное действие даже в тяжелых случаях бессонницы, но существенно нарушают физиологическую структуру сна, укорачивая парадоксальную фазу. Основной механизм снотворного, противосудорожного и седативного влияния барбитуратов — взаимодействие с аллостерическим участком ГАМК-рецепторного комплекса, что приводит к повышению чувствительности ГАМК-рецептора к медиатору и увеличению продолжительности активированного состояния хлорных каналов, связанных с этим рецепторным комплексом. В результате возникает, например, угнетение стимулирующего влияния ретикулярной формации стволовой части головного мозга на его кору.

Используются для лечения бессонницы, связанной со снижением продолжительности сна. В настоящее время их использование ограниченно из-за выраженных побочных эффектов (нарушение структуры сна и последействие, толерантность, психическая и физическая зависимость, снижение интеллекта, индукция микросомальных ферментов) и малой терапевтической широты.

Фенобарбитал. Входит в утвержденный Минздравом перечень основных, жизненно важных препаратов. Препарат малотоксичен в дозе, применяемой в качестве снотворного (чаще 100 мг на ночь), хорошо переносится. Сон наступает через 30-60 мин, продолжительность — до 8 ч. В настоящее время препарат используют главным образом как противосудорожное средство в дозе 100-300 мг/сут.

Этаминал-натрий (нембутал): сильное снотворное средство, которое начинает действовать через 20-40 мин после применения. Длительность действия — 4-6 ч. Препарат редко вызывает постсомнические нарушения.

Барбитал-натрий (мединал): сильное снотворное средство, начинает действовать через 30-60 мин после применения. Длительность действия — 6-8 ч. Препарат обладает умеренным противосудорожным, противорвотным эффектом, способен к кумуляции, вызывает постсомнические нарушения. Применяется редко.

Циклобарбитал (фанодором): обладает быстрым, но коротким действием. (5-6 ч). Препарат редко применяется самостоятельно, но входит в состав многих комбинированных снотворных средств, в частности, реладорма.

Агонисты бензодиазепиновых рецепторов (производные бензодиазепина и небензодиазепины). Механизм снотворного действия указанных препаратов связан с преимущественным возбуждением бензодиазепиновых рецепторов ЦНС. Препараты небензодиазепиновой структуры (золпидем, зопиклон) меньше других снотворных влияют на структуру сна. Проявление синдрома последействия и кумуляции у них минимальны. Золпидем относят к группе имидазопиридиновых снотворных средств, а зопиклон является производным циклопирролона. Отсутствует клинический опыт длительного приема препаратов, но зафиксированы редкие случаи развития лекарственной зависимости.

(Продолжение читайте в следующем номере)

1 См.: Справочник фельдшера и акушерки. 2015. № 3. С. 67-73. >> вернуться в статью



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль